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1、 临床常床常见感染性感染性结角膜疾病的角膜疾病的 诊断与治断与治疗北京市眼科研北京市眼科研讨所所 张文文华课件整理：件整理：hufuhua .ruixue.结膜疾病临床特点床特点衣原体性衣原体性结膜炎膜炎急性期：急性急性期：急性滤泡性泡性结膜炎，双眼膜炎，双眼发病病上下上下睑结膜充血、浸膜充血、浸润、滤泡增生、粘泡增生、粘脓性分性分泌物泌物结膜膜组织浸浸润加重，加重，组织肥厚构造不清，上肥厚构造不清，上睑乳乳头增生，上下穹隆和泪阜部可增生，上下穹隆和泪阜部可见大量大量滤泡泡重者病情迁延数月不愈，重者病情迁延数月不愈，见浆细胞瘤，角膜血胞瘤，角膜血管翳，一管翳，一过性角膜上皮糜性角膜上皮糜烂点或
2、散在上皮下淡点或散在上皮下淡灰色片状浸灰色片状浸润，耳前腺，耳前腺肿大大实验室室检查有助有助诊断断沙眼急性期结膜疾病膜疾病流行性流行性结角膜炎角膜炎腺病毒引致急性腺病毒引致急性滤泡泡结膜炎膜炎特点：双眼先后特点：双眼先后发病，病情病，病情轻重各异，重各异，绪膜下出膜下出血血 或有或有伪膜，水膜，水样或血性，粘性分泌物，耳或血性，粘性分泌物，耳前腺前腺肿人，人，10天后角膜出天后角膜出现上皮局灶性病上皮局灶性病变，l014天后表天后表现为 上皮下斑片状浸上皮下斑片状浸润，数目，数目不等，不等，视力遭到不同程度力遭到不同程度 影响；此影响；此时结膜炎膜炎症逐症逐渐减减轻，角膜病，角膜病变可可继续数
3、月甚至数年，数月甚至数年，个个别患者恢复期患者恢复期结膜膜见簿簿纱样瘢痕构成，可出瘢痕构成，可出现干眼病症干眼病症结膜病变春季卡他性结角膜炎鉴别诊断春季卡他性结角膜炎鉴别诊断变态反响性疾病，非感染性变态反响性疾病，非感染性特点：病变仅限于上睑结膜，不涉及下特点：病变仅限于上睑结膜，不涉及下睑，从病症、病变部位和特点不难与沙睑，从病症、病变部位和特点不难与沙眼相鉴别，如发生并发症，角膜中央偏眼相鉴别，如发生并发症，角膜中央偏上方出现盾状溃疡，普通溃疡面干净，上方出现盾状溃疡，普通溃疡面干净，界限清，炎症不重，角膜知觉正常，与界限清，炎症不重，角膜知觉正常，与病毒性角膜炎表现也绝然不同病毒性角膜炎
4、表现也绝然不同春季卡他性结角膜炎春卡春卡春卡结膜疾病膜疾病治治疗衣原体性衣原体性结膜炎膜炎部分用部分用药0.1%利福平眼利福平眼药水水1%四四环素眼膏，素眼膏，Bid*5天天/月月*6个月个月WHO0.3%氧氟沙星眼氧氟沙星眼药水水全身用全身用药阿奇霉素快速，阿奇霉素快速，1g单一一剂量，或量，或1g/周周*3周周儿童，儿童，20mg/kg成人，成人，强力霉素或米力霉素或米诺四四环素，素，100mg，Bid*3周周孕孕妇，红霉素霉素500mg，tid，2-4周；周；8岁以下儿童，以下儿童，红霉素霉素40mg/kg/天，分四次天，分四次口服口服*14天天流行性流行性结角膜炎角膜炎本病本病为自限性
5、疾病，而且目前尚无特效抗病毒自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒药物治物治疗无无环鸟苷无效苷无效冷敷可减冷敷可减轻病症病症点用抗菌点用抗菌药预防防细菌感染菌感染早期可点用干早期可点用干扰素，皮素，皮质激素可减激素可减轻角膜炎症，角膜炎症，但但须慎用以免复慎用以免复发恢复其可点用双恢复其可点用双氯酚酸酚酸钠眼水和人工泪液等角膜眼水和人工泪液等角膜维护剂和和营养养剂细菌性角膜炎治治疗目的：消目的：消灭病原菌、抑制炎症反响病原菌、抑制炎症反响抗菌抗菌药物的物的选择起始起始阶段或病原未确定：段或病原未确定：应选用用对革革兰氏阳性氏阳性和和隐性菌均有效的光性菌均有效的光谱药物物轻者：者：单一用一用药：氟：
6、氟喹诺酮类药物，物，诺氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星，丙沙星、洛美沙星，链球菌属球菌属对该类药不敏感不敏感重者：二种抗菌重者：二种抗菌药物物结合用合用药 氨基氨基甙类药物，物，庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐素等，用于耐药性金黄色葡萄球菌、性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌杆菌等敏感菌感染等敏感菌感染细菌性角膜炎头孢菌素菌素类结合用合用药第一代第一代头孢菌素：革菌素：革兰氏阳性菌氏阳性菌主要治主要治疗耐耐药金黄色葡萄球菌、溶血性金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、肺炎球菌球菌头孢氨氨苄先先锋、头孢拉定先拉定先锋、头孢
7、唑啉先啉先锋第三代第三代头孢菌素：广菌素：广谱抗菌抗菌主要主要对肠杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活大抗菌活性性头孢哌酮先先锋必、必、头孢拉定、拉定、头孢噻甲甲羧肟复复达欣等达欣等对绿脓杆菌、杆菌、厌氧菌有高度抗菌活性氧菌有高度抗菌活性病情好病情好转：继续原方案用原方案用药不好不好转甚至加重：改甚至加重：改动方案或根据方案或根据药敏用敏用药细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎用用药途径途径部分点眼：可直接到达冶部分点眼：可直接到达冶疗有效有效浓度度重者：在重者：在24h内内频繁点眼，繁点眼，1次次/h，24h后白后白天天1次次/h，
8、晚上眼膏。逐，晚上眼膏。逐渐以后减以后减药革革兰氏阴性菌所致感染延伸甩氏阴性菌所致感染延伸甩药时间开开场时1次次/min*5h，6-8h改改为1次次/h结膜下注射：少数膜下注射：少数严重感染者可重感染者可选用用全身用全身用药：口服或静脉点滴：口服或静脉点滴重度感染，有巩膜或眼内感染危重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用用细菌性角膜炎激素运用激素运用抗菌抗菌药物治物治疗24 - 48h，感染得到控制感染得到控制目的：减少部分炎症，减少目的：减少部分炎症，减少组织损伤其他治其他治疗散瞳：阿托品散瞳：阿托品治治疗其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、睑缘炎等炎等恢复期：角
9、膜上皮恢复期：角膜上皮营养养维护剂，如表皮生，如表皮生长因因子、人工泪液，以及非甾体子、人工泪液，以及非甾体类消炎消炎药细菌性角膜炎用药后细菌性角膜炎用药后真菌性角膜炎病原菌未确定或疑似真菌感染病灶取材，刮片检菌及细菌、真菌培育，药敏实验，必要时反复取材或活检无条件做实验室诊断时：病灶搔刮清创、碘酊烧灼，同时给予抗菌药物点眼，及非甾体类消炎药，并散曈忌用激素共焦显微镜检查助诊断真菌性角膜炎确确诊为真菌感染真菌感染抗真菌抗真菌药物：多物：多烯类、咪、咪唑类、丙、丙烯胺胺类，商，商品化的抗真菌滴眼液品化的抗真菌滴眼液0.5%氟康氟康唑滴眼液，静达、普芬滴眼液，静达、普芬5%纳他霉素混他霉素混悬液，
10、液，纳他真他真全身用全身用药氟康氟康唑：口服：口服200-400mg/d，静滴，静滴100-200mg/d伊曲康伊曲康唑：口服：口服200-400mg/d自行配置抗真菌滴眼液自行配置抗真菌滴眼液二性霉素二性霉素B0.10.3%，需，需闭光，冷藏，光，冷藏，新新颖配制配制特比奈芬特比奈芬0.10.25%真菌性角膜炎药物物选择丝状真菌：状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康他霉素、特比奈芬、氟康唑、伊曲康、伊曲康唑、二性霉素、二性霉素B酵母菌念球菌：二性霉素酵母菌念球菌：二性霉素B、纳他霉他霉素、氟康素、氟康唑、伊曲康睦、伊曲康睦、5-氟胞氟胞嘧啶点点药次数：次数：频繁点繁点药1次次0.51h，炎症控制
11、后再减量炎症控制后再减量其他治其他治疗：同：同细菌性角膜炎菌性角膜炎真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡单疱病毒性角膜炎临床床诊治中的治中的问题误诊滥用用药，或用，或用药剂量不当，量不当，疗程程过短短滥用激素，用激素，剂量量过大或忽然停大或忽然停药或减或减药过快引致复快引致复发单疱病毒性角膜炎，树枝状单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎治治疗用用药无无环鸟苷苷ACV：对HSV-、，HZV均均有效有效0.1%滴眼液，滴眼液，3%眼膏眼膏ACV复方滴眼液，含有微量地塞米松，如复方滴眼液，含有微量地塞米松，如ACF、ACF-T口服：口服：200-400mg，Tid 10-30天；天；
12、200mg，Bid，3-6个月个月环胞苷：胞苷：0.05%滴眼液滴眼液阿糖胞苷：阿糖胞苷：0.2%，仅为结膜下注射运用膜下注射运用氟苷氟苷F3T：1%滴眼液，国内无滴眼液，国内无货三氮三氮唑核苷病毒核苷病毒唑单疱病毒性角膜炎干干扰素滴宁滴眼液素滴宁滴眼液更昔洛更昔洛韦：0.1%滴眼液，滴眼液，1%眼膏，未商品化眼膏，未商品化免疫抑制免疫抑制剂、非甾体、非甾体类消炎消炎药、人工泪液、角、人工泪液、角膜膜营养液等养液等激素：角膜基激素：角膜基质炎性浸炎性浸润、坏死、坏死时可部分点眼，可部分点眼，需需亲密察看病情密察看病情变化，病情好化，病情好转后逐后逐渐减减药，继续3-6个月甚至更个月甚至更长时间
13、，防止全身用，防止全身用药棘阿米巴角膜炎问题；漏；漏诊、误诊，延，延误治治疗，缺乏有效，缺乏有效药物，物，手手术时机掌握机掌握治治疗方案方案早期早期诊断，治断，治疗胜利关利关键药物治物治疗；阳离子防腐阳离子防腐剂：0.02%洗必泰，洗必泰，0.02%聚六聚六甲撑双胍甲撑双胍PHMB芳香族双芳香族双脒：0.1%羟乙磺酸丙氧苯乙磺酸丙氧苯脒，0.15%羟乙磺酸双溴丙乙磺酸双溴丙脒氨基氨基甙类抗生素：巴抗生素：巴龙霉素、新霉素，霉素、新霉素，对包裹包裹无效无效棘阿米巴角膜炎咪咪唑类抗真菌抗真菌药：克霉：克霉唑、氟康、氟康唑、酮康康唑、伊、伊曲康曲康唑等，等，单独用独用药无效无效激素运用：能否运用尚有争激素运用：能否运用尚有争议病灶清病灶清创，碘灼，碘灼板板层或穿透性角膜移植或穿透性角膜移植用用药方法：多种方法：多种药物物结合运用，开合运用，开场频点，炎症点，炎症控制后逐控制后逐渐减量，减量，维持持36个月个月棘阿米巴角膜炎
