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1、艾滋病检测实验室资质认定自查表 1 / 7 艾滋病检测实验室资质认定自查表 评 审 内 容 评 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 1 组织和管理 1.1 实验室或其所在组织应有明确的法律地位，经省卫生厅批准设置，持有医疗机构执业许可证。 1.2 管理层应负责质量管理体系的设计、实施、维持及改进，包括： 1.2.1 为所有人员提供履行其职责所需的适当的权力和资源； 1.2.2 制定保护机密信息的政策和程序； 1.2.3 明确组织和管理机构以及实验室与其他相关机构的关系； 1.2.4 规定所有人员的职责、权力和
2、相互关系。 1.3 有与艾滋病检测相关的质量手册、程序文件，作业指导书或SOP。 1.4 定期组织对质量管理体系运行情况进行检查，及时更新体系文件。 2 人员条件 2.1 至少由 3 名医技人员组成，其中具有中级卫生技术职称人员至少一名。 2.2 负责筛查试验的技术人员需具有 2 年以上从事病毒性疾病血清学检测工作经验， 接受过上级艾滋病检测技术培训及生物安全培训，并获得培训证书，由单位核发上岗证。 2.3 已取得证书的人员至少每两年接受一次复训，非卫生专业技术人员不得从事艾滋病检测工作。 2.4 实验室人员分工及职责明确，样品采集与受理、检测、运送，仪器维护及生物安全质量管理均应分工及职责明
3、确。 2.5 实验室或所在组织应保存人员的资格、培训、技能和经历等技术档案及个人健康有关记录。 3 设施、环境条件 3.1 艾滋病实验室应为二级生物安全实验室； 艾滋病检测实验室资质认定自查表 2 / 7 评 审 内 容 评 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 3.1.1 实验室门口应有生物安全二级实验室标识，标识信息完整； 3.1.2 应有防止节肢动物和啮齿动物进入的设施； 3.1.3 每个实验室应有洗手池，洗手池宜设置在靠近出口处； 洗手龙头应为自动感应式、长手柄式或脚踏式，并配备消毒洗手皂液； 3.1.
4、4 实验室门口设存衣或挂衣装置，将个人便装与实验室工作服分开放置； 3.1.5 实验室的墙壁、天花板和地面易清洁、不渗水、耐化学品和消毒剂的腐蚀；地面平整、防滑，不铺设地毯； 3.1.6 实验台面应防水、耐腐蚀、耐热和坚固； 3.1.7 实验室如有可开启窗户，应安装可防蚊虫的纱窗； 3.1.8 实验室内应保证工作照明且避免不必要的反光和强光； 3.1.9 实验室工作区域外设有大量备用物品存放设施。 3.2 实验室三区划分合理规范，清洁区、半污染区、污染区明显分开；或实验室功能分区明显。 3.3 相邻实验室部门之间如有不相容的业务活动，有效分隔或采取措施防止交叉污染。 3.4 实验室整体布局应保
5、证办公区和实验区分离。 4 仪器设备（含标准物质、试剂、实验消耗品） 4.1 实验室应必备仪器设备如下： 4.1.1 酶标仪或化学发光仪； 4.1.2 洗板机； 4.1.3 加样器； 4.1.4 恒温培养箱（水浴箱） ； 4.1.5 普通冰箱； 4.1.6 离心机； 4.1.7 生物安全柜； 4.1.8 高压灭菌器； 艾滋病检测实验室资质认定自查表 3 / 7 评 审 内 容 评 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 4.1.9洗眼装置； 4.1.10 温、湿度计； 4.1.11 实验室恒温设备； 4.1.12
6、 安全防护用品； 4.1.13 计时器（时钟） 。 4.1.14流式细胞仪 （CD4+T淋巴细胞检测） 4.2 使用必须经国家法定部门定期（每年至少 1 次）校准的仪器（如:酶标仪/洗板机、加样器、温湿度计、高压灭菌器） ，须经法定部门校准； 其他精密仪器设备及出具实验结果的仪器（如：生物安全柜、离心机、CD4 细胞测定仪等） ，应建立自检/自校方法， 定期 （每年 1 次） 进行校准、维护、消毒，确保其功能状态符合要求，并有相应记录。 4.3 保持影响检验性能和安全防护的每件设施设备的记录档案，至少包括（不限于） ： 4.3.1 制造商名称、型号标识、序列号或其他唯一性能标识； 4.3.2接
7、收日期和启用日期； 4.3.3接收时的状态 （新品、使用过、修复过） ； 4.3.4当前位置； 4.3.5制造商的使用说明或其存放处； 4.3.6维护记录和年度维护计划； 4.3.7校准（验证）记录和校准（验证）计划； 4.3.8 任何损坏、故障、改装或修理记录。 4.4 仪器设备的标识管理：应在设施设备的显著部位标示出其唯一编号、 校准或验证日期、下次校准或验证日期、准用或停用状态。 4.5 选购的检测试剂须经 SFDA 注册，并收集保存供应商或制造商的资质和溯源性文件。 4.6质控品保存、分装、使用规范： 4.6.1按一周实验用量分装、分类、标记、封口、-20冻存于非自动除霜冰箱中； 艾滋
8、病检测实验室资质认定自查表 4 / 7 评 审 内 容 评 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 4.6.2外部对照血清不可反复冻融，一旦融化后应该存放 28 ，供一周内使用。 5 HIV抗体检测质量控制与管理 5.1 实验室应设计内部质量控制体系以监控检验结果达到预期的质量标准。 5.2 应特别注意消除在样品处理、申请、检验和报告过程中的错误、并有相关记录。 5.3 样品的采集、处理、接收、保存、运送规范： 5.3.1 样品采集和处理： 严格按照 全国艾滋病检测技术规范（2009 年修订版） 第一章要求执行；
9、 5.3.2 样品接收与登记： 收到样品后， 建立唯一编码，及时登记有关信息，包括受检者姓名或代号，试管编号、性别、年龄、职业、送检单位、人群类别、检验结果、送检日期、报告日期、备注（必要时记录通信地址）等； 5.3.3 样品保存：短期（1 周）内进行检测的可存放于 2-8，一周以上应存放于-20以下。阳性样品的保存记录应包括HIV 阳性样品的类型、 贮存量、 贮存温度、贮存起始时间以及样品保管人姓名； 5.3.4样品运送： 专人运送， 采用 WHO 提出的三级包装系统，运送感染性材料应有记录； 5.3.5 筛查阳性的样品，应填写 HIV 抗体复检化验单；送上级实验室进一步检测的，应有送检记录
10、及追踪结果记录。 5.4出具的检测报告、原始记录规范： 5.4.1原始记录： 应按照实验要求， 设计实验操作原始记录表，标明空白对照，阳性对照、阴性对照、外部对照以及待检样品的位置。注明试剂盒厂家、测定方法、批号、效期、操作人员和复核者姓名及检测日期； 艾滋病检测实验室资质认定自查表 5 / 7 评 审 内 容 评 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 5.4.2检测报告： 具有唯一性标识 （检验报告编号） ；以打印的书面方式报告检测结果，不允许任何方式的涂改；附有检测者和授权签字人签名；报告发放应该以保密的方
11、式发放，并有发放/领取记录；检测报告应按规定统一标号、登记和归档。 5.5 建立质控图 （L-J 质控图或者即刻法质控） ，正确记录，并应用于每批样品检测结果判断。 5.5.1 每一次实验必须使用外部对照质控血清，绘制质量控制图； 5.5.2 应建立质控图分析及失控情况处理程序。当出现失控时，必须找出问题发生的原因， 找出解除问题的方法， 消除原因，并有相关记录。 5.6 应参加省艾滋病确证中心实验室组织的能力验证。 5.7 文件存档：实验室资料有专人保管，检测资料存档、备份、安全和保密。实验原始记录表、打印数据、样品登记、样品保存记录以及仪器设备维修和校准记录、人员培训记录等都应该妥善存档保
12、存 10年以上。 最好同时使用计算机保存各种文件和记录。 5.8 废弃物处理 5.8.1实验室废弃物须进行分类处理； 从实验室出来的污染废物， 应高压消毒后再进行处理。并做好相应的记录，一般包括消毒日期、数量、 消毒方法、 消毒效果评价、操作者、证明人等； 5.8.2 消毒后的废弃物转运处置应有明确规定和转运交接记录。 6 实验室安全防护和职业暴露 6.1 建立实验室安全制度和个人防护、保健制度并执行。 6.2 建立应对突发事件的措施和实验意外事故处理措施并执行。 6.3 建立艾滋病的职业暴露后预防措施并执行。 7 SOP 的制定 艾滋病检测实验室资质认定自查表 6 / 7 评 审 内 容 评
13、 审 意 见 质量管理体系文件名 称 及 章 节 有效性实施的佐 证 材 料 符 合 基本 符合 不 符 合 整改项及说明 7.1 在建立质量管理体系时，除制定必要的管理体系文件外，还必须制定与艾滋病检测相关的 SOP,SOP 至少包括（但不限于）以下内容： 7.1.1 标题和编号； 7.1.2 编写和修订日期； 7.1.3 编写和修订人员姓名； 7.1.4 方法、目的和应用范围； 7.1.5 检测设备； 7.1.6 试剂及有效期； 7.1.7 安全防护相关步骤； 7.1.8 结果的解释和报告； 7.1.9 附录， 包括相关的附加文件如标准表格、设备和试剂盒说明书等。 7.2 SOP 编写及修
14、订：由各岗位工作人员起草，实验室主任审定，每年修订一次。修订应该在实验室主管人员（技术负责人）的领导下进行。所有工作人员要在所从事工作的 SOP 文件上签名表示已经阅读并掌握了有关内容（或学习记录） 。 7.3 艾滋病实验室要建立覆盖主要工作内容的 SOP。筛查实验室 SOP 文件至少应包括如下内容： 7.3.1 样本的接收、登记、处理、保存和运输； 7.3.2 检测方法和步骤； 7.3.3 试剂使用和保存； 7.3.4 仪器的使用维护和校准； 7.3.5 质量控制要求及程序； 7.3.6 结果的解释和报告； 7.3.7 保密程序； 7.3.8 实验室数据、相关文件记录与保存； 7.3.9 不确定样品追踪和处理； 7.3.10 实验室安全防护及实验室的清理和消毒。 注：在评审意见相应栏内划；并根据条款要求在对应的“质量控制体系文件名称及章节”栏内填写具体的文件名称及章节或设备名称，并提供对应的佐证材料； 体系文件中有描述但未实施的，为不符合；体系文件中有描述但实施不规范的，为基本符合； 不符合、基本符合为整改项，应在说明栏内作相应的说明。 艾滋病检测实验室资质认定自查表 7 / 7 筛查实验室自查参照此表，确证实验室、检测点自查表请参照现场评审报告。 检查人员： 单位负责人：
