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1、压疮的分期与的分期与护理理压疮的分期护理压疮压疮护理人员心中的痛护理人员心中的痛压疮的分期护理压疮压疮- -定义（定义（2009)2009)q2009年，年，NPUAP和和EPUAP联合定合定义压疮：皮肤和皮下皮肤和皮下组织的局限性的局限性损伤，通常，通常发生在骨生在骨隆突隆突处，一般由，一般由压力和力和压力剪切力引起，有一力剪切力引起，有一些相关的和不易区分的因素与些相关的和不易区分的因素与压疮发生有关，生有关，但但这些因素些因素对压疮发生的重要性仍有待于生的重要性仍有待于进一一步研究步研究阐明。明。压疮的分期护理压疮照片压疮的分期护理压疮照片压疮的分期护理现状状压力不可避免力不可避免总在在
2、发生生花花费时间、人力、物力、人力、物力、财力力尝试了很多了很多产品但效果不尽人意品但效果不尽人意盲目跟从，盲目跟从，实践践环节障碍重重障碍重重缺乏学缺乏学习途径、知途径、知识陈旧旧自己摸索着去自己摸索着去应对护理理单元个体行元个体行为无宏无宏观管理管理压疮的分期护理期望期望没有没有压疮发生的困生的困扰发生生压疮能尽快治愈能尽快治愈相关相关产品具有高品品具有高品质效果保效果保证合理合理选择护理理产品，操作品，操作简单不断更新信息、不断更新信息、获取重要知取重要知识压疮的的护理可以得到理可以得到专人指人指导建立建立长效管理模式效管理模式压疮的分期护理压疮的影响压疮的影响对医院医院1.产生医疗纠纷
3、2,医疗质量受到质疑，名誉受损对护士士1.工作量增加2.心理负担加重对患者患者1.加重病情，延长康复时间，增加治疗费用2，严重时还可能由于感染而引起败血症，危及患者生命压疮的分期护理无无压疮压疮发生生压疮未愈合未愈合死死亡亡率率增增加加死死亡亡率率增增加加4 4倍倍6 6倍倍压疮的分期护理国际压疮分期的发展国际压疮分期的发展传统分期分期NPUAPNPUAP1981989 9分期分期NPUAPNPUAP20092009分期分期 淤血淤血红润期期 炎性浸炎性浸润期期 溃疡期期I I期期IIII期期IIIIII期期IVIV期期可疑深部可疑深部组织损伤期期I I期期IIII期期IIIIII期期IVIV
4、期期不可分期不可分期压疮的分期护理 局部皮肤完整局部皮肤完整 可出可出现颜色改色改变（紫色或褐紫色）（紫色或褐紫色） 可有充血的水泡可有充血的水泡 组织损伤可能可能难以以检测出出（在肤色（在肤色较深部位）深部位） 清清创后才能准确分后才能准确分期期可疑深部可疑深部组织损伤期期压疮的分期护理可疑深部可疑深部组织损伤期期压疮的分期护理压疮的分期护理 在骨窿突在骨窿突处皮肤出皮肤出现 局限局限红斑斑（压之不褪色皮肤完整皮肤完整 疼痛、疼痛、变硬硬（表面较软，较之周围组织，皮肤发热或冰凉）I I期期压疮压疮的分期护理IIII期压疮期压疮表皮真皮表皮真皮损伤为粉粉红色的擦色的擦伤或或为充血性水疱充血性水
5、疱或或为表浅的表浅的溃疡压疮的分期护理期压疮期压疮表皮真皮表皮真皮损伤为粉粉红色的擦色的擦伤或或为充血性水疱充血性水疱或或为表浅的表浅的溃疡压疮的分期护理 全全层伤口（失去全口（失去全层皮肤皮肤组织） 可可见皮下皮下组织（骨、肌腱或肌肉尚未暴露）（骨、肌腱或肌肉尚未暴露） 可有潜行或可有潜行或窦道道 无皮下无皮下组织处压疮较表浅表浅 （耳、枕、踝部和鼻梁耳、枕、踝部和鼻梁处） 脂肪丰富部位脂肪丰富部位较深深IIIIII期期压疮压疮的分期护理不可分期 全全层伤口口 失去全层皮肤组伴骨、肌腱或肌肉外露） 局部可局部可见坏死坏死组织脱落或焦痂脱落或焦痂 通常有潜行和通常有潜行和窦道道 IVIV期期压
6、疮可延伸至肌肉和支撑可延伸至肌肉和支撑结构构 可可导致骨髓炎致骨髓炎压疮的分期护理IVIV期压疮期压疮压疮的分期护理 腐痂和痂皮覆盖腐痂和痂皮覆盖（溃疡底部底部） 腐痂和痂皮去除之后才能确定分期腐痂和痂皮去除之后才能确定分期注意注意：如踝部或足跟的焦痂有如下特征时不应去除 1 1）稳定定 2 2）且干燥、黏附牢固）且干燥、黏附牢固 3 3）完整、无）完整、无发红和波和波动不可分期的压疮压疮的分期护理压疮发生的病原学生的病原学压力分布力分布 卧位不同受压部位不同 压力力时间关系关系长期维持低压力 短期内高压力损伤皮肤组织压疮的分期护理皮肤风险来源（病人）营养不良病情危重抵抗力差脏器衰竭低蛋白水肿
7、被动或被迫体位意识障碍疼痛手术大小便失禁约束带的使用冷热疗法气管插管、气管切开固定压疮的分期护理皮肤风险来源（医院）责任心不强业务能力不足管理制度漏洞硬件环境不佳缺乏有效的沟通压疮的分期护理特别关注：医疗器械相关性压疮u电极片造成的皮肤破损u血压计袖带造成的皮肤破损u引流管、导联线造成的溃疡u约束装置造成的皮肤损伤u气管插管造成的压疮性口炎uBIPAP通气时面罩边缘u血氧监测指套u便盆使用u固定装置压疮的分期护理常见的皮肤问题压疮的分期护理压疮的产生压疮的产生表皮的压强达到表皮的压强达到6060毫米汞柱时，皮肤内血流降至毫米汞柱时，皮肤内血流降至正常正常33%33%，承受，承受69%69%毫米
8、汞柱的压力持续毫米汞柱的压力持续2 2小时就会小时就会发生压疮。发生压疮。-翻身时间不得大于翻身时间不得大于2 2小时小时-手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免的出现小时将不可避免的出现 压疮。压疮。 压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压迫，迫，2 2天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤的损害。的损害。压疮的分期护理压疮的产生压疮的产生健康完整的皮肤健康完整的皮肤持持续续的的较较低低压力压力短时的强压力短时的强压力反复短时低压力反复短时低压力摩擦摩擦/ /剪切力剪切力潮湿潮湿皮肤皱褶皮肤
9、皱褶骨骨骨骨隆隆突突部部骨骨骨骨病病位位骨骨隆骨隆隆骨隆压疮压疮! 骨突部位骨突部位压疮的分期护理压疮发生机理压疮发生机理剪切力剪切力剪切力：与剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以表面平行的外力，由于剪切力可以使血管使血管发生扭曲（角度的生扭曲（角度的变化）甚至完全关化）甚至完全关闭，从，从而影响局部而影响局部组织血供而引起血供而引起组织坏死坏死剪切力是骶骨剪切力是骶骨压疮的主要原因的主要原因剪切力剪切力导致筋膜下及肌肉致筋膜下及肌肉 内血管扭曲或断裂内血管扭曲或断裂压疮的分期护理压疮发生率压疮发生率不同疾病不同疾病 不同脊髓损伤患者不同脊髓损伤患者25.0%-85.5%25.0%-8
10、5.5%；住院老；住院老年人年人10%-25%10%-25%；昏迷、截瘫患者；昏迷、截瘫患者24%-48%24%-48%，骨科、内科、外科和骨科、内科、外科和PICUPICU和康复科患儿压和康复科患儿压疮发生率疮发生率5.6%5.6%，危重度的，危重度的NICUNICU和和PICUPICU中患中患儿可高达儿可高达19%19%、26%26%。压疮的分期护理外源性因素外源性因素医疗器械医疗器械压力力来来源源医医疗支具（支具（颈托、石膏等）托、石膏等）引流管（尿管、血引流管（尿管、血浆引流管等）引流管等）牵引（皮引（皮牵引骨引骨牵引造成的足跟引造成的足跟压疮）呼吸机（造成鼻翼呼吸机（造成鼻翼压疮或或
11、额部部压疮）氧氧饱和度指套和度指套压疮的分期护理内源性因素内源性因素内源性因素包括：内源性因素包括：神神经感感觉状状态、营养状况、养状况、组织灌注状灌注状态、躯体、躯体移移动能力、年能力、年龄、体重、体温、吸烟、精神心理、体重、体温、吸烟、精神心理因素、合并疾病（糖尿病等）因素、合并疾病（糖尿病等）压疮的分期护理 内源性因素内源性因素 感感觉感感觉缺失造成机体缺失造成机体对伤害性刺激无反害性刺激无反应肌肉血管失去神肌肉血管失去神经支配后舒支配后舒缩功能功能丧失失导致局部血循致局部血循环障碍障碍缺血可使缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死坏死 营养
12、养血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g增加增加3 3倍倍当白蛋白当白蛋白值低于低于35g/L35g/L发生率增加生率增加5 5倍倍当白蛋白当白蛋白值小于小于25g/L25g/L患者死亡率增加患者死亡率增加6 6倍倍 内源性因素内源性因素压疮的分期护理压疮压疮-发生机理发生机理目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿u手手术病人持病人持续压力超力超过4 4小小时将不可避免将不可避免压疮压疮的分期护理压疮发生机理压疮发生机理垂直压力垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肌体组织
13、的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织肤大于肌肉组织外部压力作用于皮肤外部压力作用于皮肤2 2小时小时后，肌肉会产生缺血改变后，肌肉会产生缺血改变6 6小时后肌肉完全变性（文小时后肌肉完全变性（文献报道）献报道）压疮的分期护理压疮的分期护理压疮的预防压疮的预防压疮的分期护理气垫床在预防压疮中的作用气垫床在预防压疮中的作用气垫床应用过程中，是通过间隔气垫床应用过程中，是通过间隔2.5-2.5-3min3min交替充气放气的方式，不断改变病交替充气放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，从而达到减轻压力及病人痛苦的目间，从而达到减轻压力及病人痛苦的目的
14、。的。气垫床可以分散身体压力、增加与床垫气垫床可以分散身体压力、增加与床垫的接触面积，从而降低隆突部位皮肤所的接触面积，从而降低隆突部位皮肤所受的压力，加之垫面的波浪形设计，有受的压力，加之垫面的波浪形设计，有减轻垂直压力的作用。减轻垂直压力的作用。压疮的分期护理压疮的分期护理压疮的分期护理压疮可以预防吗压疮可以预防吗? ?国内国内护理的理的观点点是是评价价护理理质量的主要指量的主要指标之一之一压疮是完全可以是完全可以预防的防的压疮的的标准准为0 0除特殊患者不除特殊患者不许翻身外一律不得翻身外一律不得发生生压疮带入院患者不准入院患者不准扩大大压疮的分期护理压疮可以预防吗压疮可以预防吗? ?国
15、外国外护理的理的观点点部分部分压疮是可以是可以预防的，但并非全部防的，但并非全部若入院若入院时局部局部组织已有不可逆已有不可逆损伤，24-4824-48小小时就可就可发生生压疮护理不当确能理不当确能发生生压疮，但不能把所有，但不能把所有压疮都都归咎于咎于护理不当理不当压疮的分期护理预防压力的误区预防压力的误区气气垫圈使局部血液循圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血和受阻，造成静脉充血和水水肿同同时妨碍汗液蒸妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特而刺激皮肤，特别是水是水肿和肥胖者更不宜使用和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨突局部按摩使骨突处组织血流量下降，血流量下降，组织活活检显示示该处组织水水肿、变形、分离，而
16、未形、分离，而未经按摩按摩的无撕裂的无撕裂现象象v应避免以按摩作避免以按摩作为各各级压疮的的处理措施理措施压疮的分期护理压疮发生机理压疮发生机理剪切力剪切力剪切力：与剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以表面平行的外力，由于剪切力可以使血管使血管发生扭曲（角度的生扭曲（角度的变化）甚至完全关化）甚至完全关闭，从，从而影响局部而影响局部组织血供而引起血供而引起组织坏死坏死剪切力是骶骨剪切力是骶骨压疮的主要原因的主要原因剪切力剪切力导致筋膜下及肌肉致筋膜下及肌肉 内血管扭曲或断裂内血管扭曲或断裂压疮的分期护理预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑v应尽量使床头抬高的角度减小，并应尽量使床头抬高的角
17、度减小，并尽量缩短床头抬高时间？尽量缩短床头抬高时间？ 但危重患但危重患者是不可行的！者是不可行的！压疮的分期护理压疮发生机理压疮发生机理 摩擦力、潮湿摩擦力、潮湿摩擦力摩擦力皮肤的表皮皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵剥脱、降低皮肤的抵抗力抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可度潮湿可见于出汗、于出汗、伤口引流、大便及小便口引流、大便及小便失禁失禁摩擦力与剪切力摩擦力与剪切力结合合加速骶骨加速骶骨溃烂压疮的分期护理压疮的好发部位常见：坐骨（坐位时24%）骶尾骨（平卧23%）其次：足跟、外踝、髂前上棘等压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮v皮肤的皮肤的评估和清洗估和清
18、洗有有压疮风险的患者的患者应每天每天进行一次皮肤行一次皮肤评估估（骨性隆起（骨性隆起处应特特别注意）注意）清洗皮肤清洗皮肤时，用，用热水和温和的清洗水和温和的清洗剂，最低限，最低限度减少皮肤刺激和干燥度减少皮肤刺激和干燥压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮v应用局部制用局部制剂最低限度降低皮肤干燥的最低限度降低皮肤干燥的环境因素（如冷境因素（如冷环境境中的暴露）中的暴露）干燥皮肤干燥皮肤应用湿化用湿化剂压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮通通过评价价营养危养危险因素来决定患者的因素来决定患者的营养状况养状况给予予饮食支持和建食支持和建议减减压装置装置压疮风险患者卧床患者卧床
19、时使用减使用减压装置装置 泡沫泡沫 凝胶凝胶 空气空气垫u营养养压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮v按摩按摩有可能有可能发展展为压疮的区域不的区域不应按摩按摩对于正常健康的皮肤于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到予适度的按摩能起到预防防压疮的作用的作用对于骨隆突于骨隆突处已已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症，属于禁忌症局部按摩易局部按摩易产生深部生深部组织损伤，因此并不推荐，因此并不推荐压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮软组织受受压变红是正常的保是正常的保护性反性反应，解除，解除压力后力后30-
20、4030-40分分钟褪色，不会形成褪色，不会形成压疮，无需按摩，无需按摩，如持如持续发红，则表明表明软组织损伤，按摩必将加，按摩必将加重重损伤尸尸检证明：凡明：凡经按摩的按摩的组织示浸示浸渍和和变性，未性，未经按摩的无撕裂按摩的无撕裂现象象压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮v心理支持和健康教育心理支持和健康教育心理护理和支持系统，充分调动积极情绪讲解压疮高危因素，改变行为普及预防知识，做好随访，减少复发压疮的分期护理如何有效预防压疮如何有效预防压疮v局部保局部保护性敷料的性敷料的应用用水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受
21、以避免皮肤摩擦和受伤促促进上皮上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止生，防止细菌侵犯菌侵犯压疮的分期护理压疮的系统评估所有病例应采用同一评估模式进行评估所有病例应采用同一评估标准评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解压疮的分期护理压疮的治疗压疮的治疗v伤口口评估的意估的意义正确判断正确判断伤口的性口的性质选择合适的敷料合适的敷料节约资源（人力、源（人力、财力等）力等）压疮的分期护理压疮诊治的三个重要环节压疮诊治的三个重要环节v压疮的的预防最重要防最重要v一旦一旦发生生压疮，正确，正确评估很重要估很重要v一旦一旦发生生压疮，应采取及采取及时有效的治有效的治疗，以减，以减轻疼痛和病情疼痛和病情恶化，防止并化，防止并发症症压疮的分期护理激发思维的高潮点u翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键u根据病情定时翻身u平卧时抬高床头不应超过300压疮的分期护理现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合提高护理效率 、护理质量着重效果、着重效果、节省成本省成本预防胜于治疗压疮的分期护理谢谢压疮的分期护理
