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1、合理使用国家基本药物合理使用国家基本药物前前 言言v药品对人类而言是药品对人类而言是一把双刃剑，可以一把双刃剑，可以防治疾病，同时也防治疾病，同时也可因为不良反应危可因为不良反应危害人类。害人类。v各国住院病人药物各国住院病人药物各国住院病人药物各国住院病人药物不良反应不良反应不良反应不良反应发生率为发生率为发生率为发生率为10101010 20%20%20%20%，5%5%5%5%因用药不当死亡因用药不当死亡因用药不当死亡因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居。在美国，因用药不当死亡人数居。在美国，因用药不当死亡人数居。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，心脏病、癌症、
2、中风之后，心脏病、癌症、中风之后，心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！排名第四！排名第四！v在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的11111111 26%26%26%26%。我国每。我国每。我国每。我国每年有年有年有年有5000500050005000多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有的有的有的有250250250250多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近20202
3、020万！万！万！万！前前 言言前前 言言v近年来近年来, ,随着人们自我保健意识的增强和药随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加物品种的迅猛增加, ,滥用药物造成的严重损滥用药物造成的严重损害屡有报道。害屡有报道。合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理4合理用药基本概念合理用药基本概念v药物：是指用于药物：是指用于治疗、预防和诊断治疗、预防和诊断疾病的化学物质，疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。是人类与疾病作斗争的重要武器。v
4、合理用药：合理用药：WHOWHO定义为患者能得到适合于他们的定义为患者能得到适合于他们的临临床需要床需要和符合他们和符合他们个体需要个体需要的药品以及正确的的药品以及正确的用药用药方法方法；这些药品必须；这些药品必须质量可靠质量可靠、可获得，而且可、可获得，而且可负负担得起担得起。合理用药的基本概念合理用药的基本概念合理用药基本概念合理用药基本概念 安全安全 有效有效 经济经济 合理用药的基本要素合理用药的基本要素合理用药基本概念合理用药基本概念安全安全v指药物治疗的效果指药物治疗的效果- -风险比风险比v要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险
5、有效有效指药物产生预期的效果指药物产生预期的效果合理用药基本概念合理用药基本概念经济经济 指尽可能用低的医药费用支出，指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系治疗的疗效与费用的相对关系合理用药基本概念合理用药基本概念国家基本药物制度国家基本药物制度v为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益和人民群众的安全用药；和人民群众的安全用药；v维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务；务；v转变转变“以药补医以药补医”机制，推动卫生事业发展。机制
6、，推动卫生事业发展。 国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改革列近期五项重点工作之一革列近期五项重点工作之一国家基本药物国家基本药物 基本药物概念及其内涵是什么基本药物概念及其内涵是什么? ? v19751975年年 WHOWHO提出基本药物的概念提出基本药物的概念v19771977年年 定义为定义为公众医疗卫生公众医疗卫生需要的最重要的、基需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物本的和不可缺少的药物v20022002年年 WHOWHO修改后的基本药物概念包含定义修改后的基本药物概念包含定义, ,遴遴选标准及目的选标准及目的国家基本药物国家基本药物v的定
7、义：基本药物是指满足的定义：基本药物是指满足大部分大部分群众的群众的卫生保健需要，在卫生保健需要，在任何时候任何时候均有均有足够足够的的数量数量和和适适宜宜的的剂型剂型，其，其价格价格是个人和社区能够承受得起的是个人和社区能够承受得起的药品。药品。 v我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求, , 剂型适宜剂型适宜, ,价格合理价格合理, ,能够保障供应能够保障供应, , 公众可公平公众可公平获得的药品。获得的药品。国家基本药物制度国家基本药物制度v国家基本药物制度是对国家基本药物制度是对基本药物目录基本药物目录制定、生产制定、生产供应、采购配送、合理使
8、用、价格管理、支付报供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等销、质量监管、监测评价等多个环节多个环节实施有效管实施有效管理的制度。理的制度。v20092009年年8 8月月1818日发布了日发布了关于建立关于建立国家基本药物国家基本药物制制度的实施意见度的实施意见，标志着我国建立国家基本药物，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。制度工作正式实施。国家基本药物制度国家基本药物制度 内容内容（1 1）完善国家基本药物目录管理。）完善国家基本药物目录管理。（2 2）建立基本药物生产供应保障机制。）建立基本药物生产供应保障机制。（3 3）建立基本药物集中生产配送机制。
9、）建立基本药物集中生产配送机制。（4 4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。（5 5）强化基本药物质量保障体系。）强化基本药物质量保障体系。（6 6）完善基本药物支付报销机制。）完善基本药物支付报销机制。（7 7）完善基本药物的价格管理机制。）完善基本药物的价格管理机制。 国家基本药物制度国家基本药物制度 目标目标v20092009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本年基层医疗卫生机构全部配备使用基本 药物并实现零差率销售；药物并实现零差率销售；v20112011年初步建立国家基本药物制度；年初步建立国家基本药物制度；v20202020年全面实施规范的、覆
10、盖城乡的国家年全面实施规范的、覆盖城乡的国家 基本药物制度。基本药物制度。 相关文件和规定相关文件和规定v关于建立关于建立国家基本药物国家基本药物制度的实施意见制度的实施意见v国家基本药物目录管理办法国家基本药物目录管理办法（暂行）（暂行）v国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用 部分）部分）v国家基本药物临床应用指南（基层部分）国家基本药物临床应用指南（基层部分） v国家基本药物处方集（基层部分）国家基本药物处方集（基层部分）国家基本药物制度国家基本药物制度关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见v实行基本药物制度的基
11、层医疗卫生机构配备使用实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（第十二条）的基本药物实行零差率销售（第十二条）v政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例（第十三条）首选药物并达到一定使用比例（第十三条）v无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方（适宜处方（医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范第第1818条）条）v医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和医疗机构要
12、按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。使用基本药物。 v基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）报销比例明显高于非基本药物（第十六条）关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录国家基本药物目录v国家基本药物目录包括两部分：国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构基层医疗机构配配备使用部分和备使用部分和其他医疗机构其他医疗机构配备使用部分。配备使用部分。v目录中的药品：适应基本医疗卫生
13、需求，剂型适目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。的药品。v基层部分基层部分自自20092009年年9 9月月2121日起施行日起施行国家基本药物目录国家基本药物目录遴选原则：遴选原则：1.1.防治必需、安全有效、防治必需、安全有效、2.2.价格合理、使用方便、价格合理、使用方便、3.3.中西药并重、基本保障、中西药并重、基本保障、4.4.临床首选和基层能够配备临床首选和基层能够配备国家基本药物目录国家基本药物目录 目录有多少种药物？目录有多少种药物？v目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、目录药
14、品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片中药饮片3 3部分。部分。v化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为2424类，共类，共205205个品种；中成药主要依据功能分为个品种；中成药主要依据功能分为4 4类，共类，共102102个品种；中药饮片不列具体品种，个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。用文字表述。国家基本药物目录国家基本药物目录化学药品和生物制品共化学药品和生物制品共2424类类1. 1. 抗微生物药抗微生物药; 2. ; 2. 抗寄生虫药抗寄生虫药; 3. ; 3. 麻醉药麻醉药; 4. ; 4. 镇痛、解镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗
15、痛风药热、抗炎、抗风湿、抗痛风药; 5. ; 5. 神经系统用药神经系统用药; 6. ; 6. 治治疗精神障碍药疗精神障碍药; 7. ; 7. 心血管系统用药心血管系统用药; 8. ; 8. 呼吸系统用药呼吸系统用药; ; 9. 9. 消化系统用药消化系统用药; 10. ; 10. 泌尿系统用药泌尿系统用药; 11. ; 11. 血液系统用血液系统用药药;12. ;12. 激素及影响内分泌药激素及影响内分泌药; 13. ; 13. 抗变态反应药抗变态反应药; 14. ; 14. 免疫系统用药免疫系统用药; 15. ; 15. 维生素、矿物质类药维生素、矿物质类药; 16. ; 16. 调节水、
16、调节水、电解质及酸碱平衡药电解质及酸碱平衡药; 17.; 17.解毒药解毒药; 18. ; 18. 生物制品生物制品; 19. ; 19. 诊断用药诊断用药; 20. ; 20. 皮肤科用药皮肤科用药; 21. ; 21. 眼科用药眼科用药; 22. ; 22. 耳鼻喉耳鼻喉科用药科用药; 23. ; 23. 妇产科用药妇产科用药; 24. ; 24. 计划生育用药。计划生育用药。国家基本药物目录国家基本药物目录1.1.内科用药内科用药; ; 2. 2. 外科用药外科用药; ; 3. 3. 妇科用药妇科用药; ; 中成药中成药4. 4. 眼科用药眼科用药; ; 5. 5. 耳鼻喉科用药耳鼻喉科
17、用药; ; 6. 6. 骨伤科用药。骨伤科用药。 不纳入目录遴选范围不纳入目录遴选范围1. 1. 含有国家濒危野生动植物药材的；含有国家濒危野生动植物药材的；2. 2. 主要用于滋补保健作用、易滥用的；主要用于滋补保健作用、易滥用的；3. 3. 非临床治疗首选的；非临床治疗首选的；4. 4. 因严重不良反应因严重不良反应, ,国家食品药品监督管理部门明确国家食品药品监督管理部门明确 规定暂停生产、销售或使用的；规定暂停生产、销售或使用的；5. 5. 违背国家法律法规违背国家法律法规, ,或不符合伦理要求的；或不符合伦理要求的；6. 6. 国家基本药物工作委员会规定的其他药。国家基本药物工作委员
18、会规定的其他药。国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录调整的品种和数量应当根据以下因素确定调整的品种和数量应当根据以下因素确定: :v我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化; ;v我国疾病谱变化我国疾病谱变化; ;v药品不良反应监测评价药品不良反应监测评价; ;v国家基本药物应用情况监测和评估国家基本药物应用情况监测和评估; ;v已上市药品循证医学、药物经济学评价已上市药品循证医学、药物经济学评价; ;v国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物目录国家基本药物目录从国家基本药
19、物目录中调出：从国家基本药物目录中调出：1.1.药品标准被取消的药品标准被取消的; ;2.2.国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的证明文件的; ;3.3.发生严重不良反应的。发生严重不良反应的。国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南v根据根据国家基本药物目录国家基本药物目录编写编写v合理用药的指导性文件合理用药的指导性文件v建立实施国家基本药物制度的重要技术指南建立实施国家基本药物制度的重要技术指南v介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规范医生的用药行为。规范医生的用药行为。v列举目前基
20、层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病和多发病。见病和多发病。v医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案订个体化药物治疗方案国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南 内容内容v概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。v诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。v药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、 疗程作了详细介绍。
21、疗程作了详细介绍。v注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、 非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南急诊及危重症急诊及危重症感染性疾病感染性疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病神经系统疾病神经系统疾病精神障碍精神障碍风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病急性中毒急性中毒皮肤科疾病皮肤科疾病泌尿系统和肾脏疾病泌尿系统和肾脏疾病骨科疾病骨科疾病妇产科
22、疾病与计划生育妇产科疾病与计划生育耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病眼科疾病眼科疾病口腔疾病口腔疾病国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集国家基本药物处方集v根据根据国家基本药物目录国家基本药物目录收载的药物排列顺序收载的药物排列顺序编写。编写。v内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录和索引。和索引。 各论各论1.1.各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题；等问题；2.2.
23、对该类药物品种分项进行系统论述。对该类药物品种分项进行系统论述。通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。国家基本药物处方集国家基本药物处方集 总论总论v合理使用药物的概述合理使用药物的概述v开具处方的一些管理规定开具处方的一些管理规定国家基本药物处方集国家基本药物处方集合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2.2.根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3.3.药物治疗的依从性药物治疗的依从性4.4.特殊人群的用药
24、特殊人群的用药u药效学药效学药效学药效学u药动学药动学药动学药动学u影响药效的因素影响药效的因素影响药效的因素影响药效的因素合理用药的主要内容合理用药的主要内容 根据药理学知识选药根据药理学知识选药药效学药效学v药效学（药效学（pharmacodynamics）主要研究药物）主要研究药物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病的规律。的规律。v药物作用的方式：局部作用、全身作用药物作用的方式：局部作用、全身作用v药物作用的性质：兴奋、抑制。药物作用的性质：兴奋、抑制。合理用药基本理论合理用药基本理论药物作用的选择性药物作用的选择性v选择性是药物与
25、组织的选择性是药物与组织的亲和力亲和力大小和组织细胞对大小和组织细胞对药物的药物的反应性反应性高低。高低。v选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时针对性较强，不良作用较小。针对性较强，不良作用较小。v选择性是相对选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏的，例如：治疗量的洋地黄对心脏有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。合理用药基本理论合理用药基本理论治疗作用治疗作用uu对因治疗对因治疗uu对症治疗对症治疗两重性两重性不良反应不良反应uu定义定义uu类型类型药物作用的两重性药物作用的两重性药物作用的两重
26、性药物作用的两重性合理用药基本理论合理用药基本理论vWHOWHO对对不良反应的定义不良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾：药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。起的反应和用药不当引起的反应）。v主要不良反应类型主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸作继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸作用等。用等。合理用
27、药基本理论合理用药基本理论药品不良反应发生的频率分类药品不良反应发生的频率分类v目前医学科学组织委员会推荐的标准。目前医学科学组织委员会推荐的标准。合理用药基本理论合理用药基本理论分类分类频率频率十分常见十分常见10% 常见常见1%10%偶见偶见0.1%1%罕见罕见0.01%0.1%十分罕见十分罕见0.01%合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2.2.根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3.3.药物治疗的依从性药物治疗的依从性4.4.特殊人群的用药特殊人群的用药 合理用药的主要内容合理用药的主要内容根据药理学知识选药根据药理学知识选药药动学药动学v药
28、动学（药动学（ pharmacokineticspharmacokinetics）是应用动力学原理）是应用动力学原理和数学模型，定量、动态地描述药物的和数学模型，定量、动态地描述药物的吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体内过过程随时间变化规律，即药物的体内过程。程。合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论药物体内过程及其影响因素药物体内过程及其影响因素一、吸一、吸 收（收（Absorption）二、分二、分 布（布（Distribution）三、代三、代 谢（谢（Metabolism）四、排四、排 泄（泄（Excretion）合理用
29、药基本理论合理用药基本理论一、吸一、吸 收（收（AbsorptionAbsorption） 吸收吸收是指药物从给药部位进入血液循是指药物从给药部位进入血液循环的过程。环的过程。 影响因素：影响因素：药物的理化性质、剂型、药物的理化性质、剂型、吸收部位的血流量、给药途径、首关效吸收部位的血流量、给药途径、首关效应等。应等。合理用药基本理论合理用药基本理论影响口服给药吸收的因素：影响口服给药吸收的因素：（一）（一）药物药物方面因素方面因素（二）（二）机体机体方面因素方面因素 合理用药基本理论合理用药基本理论uu理化性质理化性质理化性质理化性质uu给药途径给药途径给药途径给药途径uu制剂因素制剂因素
30、制剂因素制剂因素(1) (1) 药物的理化性质药物的理化性质1、脂溶性、脂溶性2、解离度、解离度3、相对分子量、相对分子量脂质双分子层脂质双分子层脂质双分子层脂质双分子层合理用药基本理论合理用药基本理论（二）给药途径（二）给药途径不同给药途径吸收速度依次为：不同给药途径吸收速度依次为： 气雾吸入气雾吸入 腹腔注射腹腔注射 吸入给药吸入给药 舌下给舌下给药药 肌内注射肌内注射 皮下注射皮下注射 口服口服 直肠给直肠给药药 皮肤给药皮肤给药合理用药基本理论合理用药基本理论消化道吸收部位：消化道吸收部位：（1）口）口 服给药服给药（2）舌下给药）舌下给药（3）直）直 肠肠胃胃小小 肠肠大大 肠肠合理
31、用药基本理论合理用药基本理论消化道外吸收消化道外吸收（1）皮肤、粘膜吸收）皮肤、粘膜吸收（2）注射部位吸收）注射部位吸收（3）呼吸道吸收）呼吸道吸收合理用药基本理论合理用药基本理论（三）制剂因素（三）制剂因素口服剂型生物利用度高低顺序依次为：口服剂型生物利用度高低顺序依次为： 溶液剂溶液剂 混悬剂混悬剂 颗粒剂颗粒剂 胶囊剂胶囊剂 片剂片剂 包衣片包衣片合理用药基本概念理论合理用药基本概念理论（二）机体方面因素（二）机体方面因素I. I.胃肠内胃肠内pHII.II.胃排空速度及肠蠕动胃排空速度及肠蠕动III.III.肠内容物肠内容物IV.IV.首关效应首关效应V.V.药物的转运体药物的转运体合
32、理用药基本理论合理用药基本理论首关效应（首关效应（First pass eliminaiton）口服药物在胃肠道吸收口服药物在胃肠道吸收后，首先进入后，首先进入肝门静脉肝门静脉系统系统，某些药物在通过，某些药物在通过肠黏膜及肝脏时，部分肠黏膜及肝脏时，部分可被代谢灭活而使进入可被代谢灭活而使进入体循环的体循环的药量减少，药药量减少，药效降低。效降低。合理用药基本理论合理用药基本理论二、分二、分 布布 分布（分布（ Distribution ）是指吸收入血的是指吸收入血的药物随血流转运至各组织、器官的过程。药物随血流转运至各组织、器官的过程。 药物的分布速率主要取决于药物的理化药物的分布速率主要
33、取决于药物的理化性质、器官血流量及膜的通透性。性质、器官血流量及膜的通透性。合理用药基本理论合理用药基本理论影响药物分布的因素：影响药物分布的因素：（一）血浆蛋白结合率（一）血浆蛋白结合率（二）细胞膜屏障（二）细胞膜屏障 : BBB、胎盘屏障等、胎盘屏障等（三）器官血流量与膜的通透性（三）器官血流量与膜的通透性（四）体液（四）体液pH与药物的解离度与药物的解离度合理用药基本理论合理用药基本理论（一）血浆蛋白结合率（一）血浆蛋白结合率白蛋白白蛋白酸性糖蛋白酸性糖蛋白脂蛋白脂蛋白血血 浆浆:血细胞：如红细胞血细胞：如红细胞合理用药基本理论合理用药基本理论（二）细胞膜屏障（二）细胞膜屏障1. Blo
34、od Brain Barrier ,BBB2. 胎盘屏障胎盘屏障3. 血眼屏障血眼屏障4. 血关节囊屏障血关节囊屏障合理用药基本理论合理用药基本理论血脑屏障血脑屏障合理用药基本理论合理用药基本理论胎盘屏障（三）器官血流量与膜的通透性（三）器官血流量与膜的通透性合理用药基本理论合理用药基本理论（四）体液（四）体液pHpH与药物的解离度与药物的解离度7.07.4合理用药基本理论合理用药基本理论三、代谢三、代谢代谢（代谢（biotransformationbiotransformation）又称生物转）又称生物转化化是指药物在体内发生的是指药物在体内发生的化学结构化学结构的改变。的改变。 肝脏肝脏是
35、药物代谢的主要部位，其它如胃肠是药物代谢的主要部位，其它如胃肠道、肺、肾、皮肤、脑、肾上腺、睾丸、卵道、肺、肾、皮肤、脑、肾上腺、睾丸、卵巢等也能不同程度的代谢某些药物。巢等也能不同程度的代谢某些药物。合理用药基本理论合理用药基本理论（一）代谢的类型及其催化酶（一）代谢的类型及其催化酶类类 型：型： I I 相反应：相反应：相反应：相反应：氧化、还原、水解氧化、还原、水解氧化、还原、水解氧化、还原、水解 II II 相反应：相反应：相反应：相反应：内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸等与药物或等与药物或等与药物或等与药
36、物或I I期反应的代谢物结合生成极性很期反应的代谢物结合生成极性很期反应的代谢物结合生成极性很期反应的代谢物结合生成极性很高的代谢产物高的代谢产物高的代谢产物高的代谢产物 合理用药基本理论合理用药基本理论药物氧化代谢 (Oxidation)催化酶：催化酶：催化酶：催化酶：uu微粒体酶系微粒体酶系微粒体酶系微粒体酶系uu 非微粒体酶系非微粒体酶系非微粒体酶系非微粒体酶系CYP1A1/2CYP1A1/2CYP1B1CYP1B1 CYP2A6CYP2A6 CYP2B6 CYP2B6 CYP2E1CYP2E1 CYP3A4/5/7CYP3A4/5/7 CYP2C19CYP2C19 CYP2C9CYP2
37、C9 CYP2C8CYP2C8 Non-CYP Non-CYP enzymesenzymes CYP 2D6CYP 2D6 细胞色素细胞色素P450P450单氧化酶系单氧化酶系合理用药基本理论合理用药基本理论v诱导作用诱导作用 一些外源性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际一些外源性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而使药物达不到临床疗效
38、。使药物达不到临床疗效。v抑制作用抑制作用 药物或外源性物质对药物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜药物或外源性物质对药物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。合理用药基本理论合理用药基本理论诱导药诱导药巴比妥类巴比妥类巴比妥类巴比妥类苯妥英苯
39、妥英苯妥英苯妥英酒精酒精酒精酒精利福平利福平利福平利福平合理用药基本理论合理用药基本理论抑制药抑制药氯霉素氯霉素异烟肼异烟肼别嘌呤醇别嘌呤醇奎尼丁奎尼丁合理用药基本理论合理用药基本理论（二）代谢的影响因素（二）代谢的影响因素1、遗、遗 传传2、环、环 境境3、生理因素与营养状态、生理因素与营养状态4、病理因素、病理因素合理用药基本理论合理用药基本理论1 1、遗、遗 传传遗传因素对代谢影响很大遗传因素对代谢影响很大 如：异烟肼如：异烟肼 异喹胍异喹胍 美芬妥英美芬妥英合理用药基本理论合理用药基本理论2 2、环、环 境境I 、 酶的诱导酶的诱导II、 酶的抑制酶的抑制合理用药基本理论合理用药基本理
40、论3 3、生理因素与营养状态、生理因素与营养状态如：年如：年 龄龄 食物及营养食物及营养合理用药基本理论合理用药基本理论4 4、病理因素、病理因素如：严重肝病如：严重肝病 心力衰竭心力衰竭合理用药基本理论合理用药基本理论四、排四、排 泄泄 排泄排泄（ExcretionExcretion）是指体内药物及其是指体内药物及其代谢产物排出体外的过程。代谢产物排出体外的过程。 肾脏肾脏是药物排泄的主要器官，其它排是药物排泄的主要器官，其它排泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。腺等。合理用药基本理论合理用药基本理论7373 某人过量服用苯巴比妥（酸性药）中毒，有何办法
41、加速脑内药物排至外周,并从尿内排出？ 问 题 合理用药基本理论合理用药基本理论肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管肾小管和集合管的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收肾小管和集合肾小管和集合肾小管和集合肾小管和集合管的分泌管的分泌管的分泌管的分泌肾排泄率滤过率肾排泄率滤过率肾排泄率滤过率肾排泄率滤过率+ + + +分泌率分泌率分泌率分泌率 重吸收率重吸收率重吸收率重吸收率合理用药基本理论合理用药基本理论（一）肾排泄药物的机制及其影响因素（一）肾排泄药物的机制及其影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素药物代谢药物代谢药物代谢药物代谢药物蛋白药物蛋白药物蛋
42、白药物蛋白结合率结合率结合率结合率尿量尿量尿量尿量尿尿尿尿pHpH合理用药基本理论合理用药基本理论v影响药物肾脏排泄的因素影响药物肾脏排泄的因素（二）胆汁排泄及其影响因素（二）胆汁排泄及其影响因素胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素A/D /E /BA/D /E /BA/D /E /BA/D /E /B12121212/ / / /性激素性激素性激素性激素/ / / /甲状腺素及其这些物质的代谢甲状腺素及其这些物质的代谢甲状腺素及其这些物质的代谢甲状腺素及其这些物
43、质的代谢物从胆汁排泄非常显著。物从胆汁排泄非常显著。物从胆汁排泄非常显著。物从胆汁排泄非常显著。肠肝循环肠肝循环肠肝循环肠肝循环药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。合理用药基本理论合理用药基本理论Liver GutFeces excretion Portal vein Bile duct胆汁排泄胆汁排泄 和和 肝肠循环肝肠循环合理用药基本理论合理用药基本理论（三）乳汁排泄及其他排泄途径
44、（三）乳汁排泄及其他排泄途径1. 乳乳 汁汁2. 唾唾 液液3. 肺肺4. 汗汗 腺腺合理用药基本理论合理用药基本理论根据药理学知识选药根据药理学知识选药影响药效的因素影响药效的因素v机体方面的因素机体方面的因素v药物方面的影响药物方面的影响合理用药基本理论合理用药基本理论年龄与性别年龄与性别年龄与性别年龄与性别 个体差异个体差异个体差异个体差异遗传异常遗传异常遗传异常遗传异常 病理情况病理情况病理情况病理情况种属差异种属差异种属差异种属差异 根据药理学知识选药根据药理学知识选药影响药效的因素影响药效的因素v机体方面的因素机体方面的因素v药物方面的影响药物方面的影响合理用药基本理论合理用药基本
45、理论剂量、剂型、制剂量、剂型、制剂量、剂型、制剂量、剂型、制剂与给药途径剂与给药途径剂与给药途径剂与给药途径给药时间与次数给药时间与次数给药时间与次数给药时间与次数联合用药及药物联合用药及药物联合用药及药物联合用药及药物的相互作用的相互作用的相互作用的相互作用合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3、药物治疗的依从性药物治疗的依从性4特殊人群的用药特殊人群的用药合理用药的主要内容合理用药的主要内容药物治疗的依从性药物治疗的依从性v药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用
46、的服从程度。用的服从程度。v药物发挥疗效的重要保证。药物发挥疗效的重要保证。v不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡；增加医疗监护费用。亡；增加医疗监护费用。依从性依从性影响药物依从性的因素影响药物依从性的因素v患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等v药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物的疗效和不良反应等的疗效和不良反应等v医护因素：对患者的用药教育、服务态度等医护因素：对患者的用药教育、服务态度等v改善方法改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改：加
47、强依从性教育；改进用药计划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性药物治疗的依从性药物治疗的依从性合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3、药物治疗的依从性、药物治疗的依从性4特殊人群的用药特殊人群的用药合理用药的主要内容合理用药的主要内容特殊人群的用药特殊人群的用药v儿童用药儿童用药v老年人用药老年人用药v妇女用药妇女用药v肝肾功能不全者用药肝肾功能不全者用药儿儿 童童 用用 药药儿童用药儿童用药v小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发小儿处于生长发育阶段，许多
48、脏器、神经系统发育不完全。育不完全。v阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期v不是成人剂量的简单缩减。不是成人剂量的简单缩减。儿儿 童童 用用 药药给药途径给药途径新生儿新生儿婴幼儿婴幼儿儿童儿童口服口服胃酸缺乏，酸不稳定胃酸缺乏，酸不稳定药物生物利用度增加药物生物利用度增加以糖浆剂为以糖浆剂为宜宜吸收接近成人，吸收接近成人，但首关效应强但首关效应强皮肤、黏皮肤、黏膜膜体表面积大、角化层体表面积大、角化层薄，局部用药易吸收薄，局部用药易吸收皮下注射皮下注射皮下脂肪少，注射容皮下脂肪少，注射容量有限，不适合量有限，不适合肌肉注射肌肉注射肌肉血流量不恒定，肌肉血流量不恒定
49、，影响吸收影响吸收肌肉血流量肌肉血流量不恒定，影不恒定，影响吸收响吸收静脉静脉速度快、药效可靠，速度快、药效可靠，注意输注速度注意输注速度常用常用儿儿 童童 用用 药药新生儿特点：新生儿特点：v体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用时间延长；时间延长；v脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完全，容易出现中枢神经系统反应。全，容易出现中枢神经系统反应。v血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸性药物的结合力更低，导
50、致不良反应。性药物的结合力更低，导致不良反应。儿儿 童童 用用 药药v新生儿酶系统发育不成熟，出生头新生儿酶系统发育不成熟，出生头4 4周应慎用或减少使用周应慎用或减少使用经肝代谢的药物。经肝代谢的药物。v新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-30%-40% 40% ，影响排泄，使血药浓度升高。，影响排泄，使血药浓度升高。 婴幼儿用药特点：婴幼儿用药特点：v神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大
51、。儿儿 童童 用用 药药v哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系统作用，慎用。统作用，慎用。儿童期用药特点：儿童期用药特点：v生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快v对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱v避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。老年人生理功能特点老年人生理功能特点神经系统神经系统v脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少v神经传导速度减慢、深
52、部腱反射减弱神经传导速度减慢、深部腱反射减弱v触觉、温觉和振动觉阈值升高触觉、温觉和振动觉阈值升高v脑血流量减少、脑能量储备降低脑血流量减少、脑能量储备降低老老 年年 人人 用用 药药心血管系统心血管系统v心输出量减少；心室收缩速度减慢心输出量减少；心室收缩速度减慢v室上性早搏增多；心脏顺应性减退室上性早搏增多；心脏顺应性减退v血管弹性减弱；外周阻力增大血管弹性减弱；外周阻力增大v血流速度减慢；脏器血流减少血流速度减慢；脏器血流减少v收缩压升高；反射性调解节能降低收缩压升高；反射性调解节能降低v压力感受器敏感性下降压力感受器敏感性下降老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用
53、药药消化系统消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少泌尿系统泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生膀胱容量减少；前列腺增生老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用 药药老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变1.1.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感：脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感： 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。巴比妥类、抗胆碱药、利血平
54、、氯丙嗪等易引起精神症状。2.2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感： 氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。3.3.对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。4.4.对糖皮质激素的反应性降低。对糖皮质激素的反应性降低。老老 年年 人人 用用 药药5.5.心心血血管管顺顺应应性性下下降降、 受受体体数数量量减减少少，对对缺缺氧氧、儿儿茶茶酚酚胺的刺激反应性下降：胺的刺激反应性下降：l血血管管扩扩张张药药、抗抗高高血血压压药药、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药、利利尿尿药药等等易引起体位性低血压；易引
55、起体位性低血压；l对对 受体激动药和受体激动药和 受体阻断药的反应性均降低。受体阻断药的反应性均降低。6.6.大脑对低血糖的耐受性降低。大脑对低血糖的耐受性降低。老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变老老 年年 人人 用用 药药老年状态下药效学的改变老年状态下药效学的改变v多种药物合并使用，不良反应发生率增多多种药物合并使用，不良反应发生率增多v合并用药的耐受性比单独用药时更低合并用药的耐受性比单独用药时更低v具镇静作用的药物可引起中枢抑制具镇静作用的药物可引起中枢抑制v抗胆碱药物可引起记忆力损害抗胆碱药物可引起记忆力损害v抗精神病药可引起精神失常抗精神病药可引起精神失常v对易引起缺
56、氧、肝、肾损害的药物应对易引起缺氧、肝、肾损害的药物应慎用慎用老老 年年 人人 用用 药药常见药物不良反应常见药物不良反应 耳毒性；直立性低血压；肾毒性耳毒性；直立性低血压；肾毒性 精神症状；尿潴留精神症状；尿潴留v胃酸分泌减少，胃胃酸分泌减少，胃pHpH值升高值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素青霉素G G的吸收增加，作用增强的吸收增加，作用增强v胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟( (扑热息痛扑热息痛) )药物在胃内分解加强，吸收减少药物在胃内分解
57、加强，吸收减少( (左旋多巴左旋多巴) )； 药物缓慢进入小肠，吸收增加药物缓慢进入小肠，吸收增加( (维生素维生素B B2 2) )老年人药动学的改变（吸收）老年人药动学的改变（吸收）老老 年年 人人 用用 药药Y体内水分减少，脂肪比例增加体内水分减少，脂肪比例增加 水水溶溶性性药药物物的的分分布布容容积积减减少少，血血药药浓浓度度增增加加。乙乙醇醇、吗吗啡啡、哌哌替替啶啶等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。Y血浆白蛋白含量降低血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。游离型
58、药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地华法林、地西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。应均增加。老年人药动学的改变（分布）老年人药动学的改变（分布）老老 年年 人人 用用 药药v肝肝细细胞胞数数减减少少、血血流流量量减减少少、微微粒粒体体酶酶活活性性降降低低导导致肝清除率降低。致肝清除率降低。 因因首首关关代代谢谢降降低低，血血药药浓浓度度增增高高, ,生生物物利利用用度度提提高高。普普萘萘洛洛尔尔、维维拉拉帕帕米米等等药药物物开开始始应应用用的的剂剂量量应应当当减减少少约约30%30
59、%。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（代谢）老年人药动学的改变（代谢）肾肾小小球球数数量量减减少少，滤滤过过率率下下降降，肾肾小小管管分分泌泌功功能降低：能降低： 氨氨基基苷苷类类、地地高高辛辛、苯苯巴巴比比妥妥、磺磺酰酰脲脲类类、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、乙乙胺胺丁丁醇醇等等主主要要经经肾肾排排泄泄的的药药物物t t1/21/2延长，血药浓度增加，应减量给药。延长，血药浓度增加，应减量给药。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（排泄）老年人药动学的改变（排泄）老年人用药的一般原则老年人用药的一般原则1.1.用药种类不能过多，治疗方案尽量简化用药种类不能过多，治疗方案尽量简
60、化, ,个体化；个体化；2.2.由低剂量开始治疗，避免长期用药；由低剂量开始治疗，避免长期用药；3.3.不易服用缓释制剂；不易服用缓释制剂；4.4.定期检查肝肾功能。定期检查肝肾功能。 妊娠期原则上应避免使用药物妊娠期原则上应避免使用药物v 妊娠早期用药妊娠早期用药 v 中期和晚期妊娠用药问题中期和晚期妊娠用药问题v 妊娠期用药原则妊娠期用药原则 妇女用药妇女用药妊妊 娠娠 早早 期期 用用 药药 着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造成极早期的成极早期的流产流产。在受孕后的在受孕后的3 31212周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度周左
61、右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。官畸形。妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别别慎重慎重。妇女用药妇女用药药药物物对对胎胎儿儿危危害害的的分分类类标标准准 美国美国FDAFDA于于19791979年，根据动物实验和临年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为分为A A、B B、C C、D D、X X五类。五类。妇女用药妇女用药A A类类：动动物物实实验验和和临临床床观观察察未未
62、见见对对胎胎儿儿有有损损害害，是是最安全的一类，如青霉素钠。最安全的一类，如青霉素钠。B B类类：动动物物实实验验显显示示对对胎胎仔仔有有危危害害，但但临临床床研研究究未未能能证证实实或或无无临临床床验验证证资资料料。多多种种临临床床常常用用药药属属此此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。药药物物对对胎胎儿儿危危害害的的分分类类标标准准妇女用药妇女用药C C C C类类类类：仅仅仅仅在在在在动动动动物物物物实实实实验验验验证证证证实实实实对对对对胎胎胎胎仔仔仔仔有有有有致致致致畸畸畸畸或或或或杀杀杀杀胚胚胚胚胎胎胎胎的的的的作作作作用用用用，但但
63、但但在在在在人人人人类类类类缺缺缺缺乏乏乏乏研研研研究究究究资资资资料料料料证证证证实实实实。如如如如硫硫硫硫酸酸酸酸庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、盐盐盐盐酸酸酸酸异丙嗪等。异丙嗪等。异丙嗪等。异丙嗪等。 D D D D类类类类：临临临临床床床床有有有有资资资资料料料料表表表表明明明明对对对对胎胎胎胎儿儿儿儿有有有有危危危危害害害害，但但但但治治治治疗疗疗疗孕孕孕孕妇妇妇妇疾疾疾疾病病病病的的的的疗疗疗疗效效效效肯肯肯肯定定定定，又又又又无无无无代代代代替替替替药药药药物物物物，权权权权衡衡衡衡利利利利弊弊弊弊后后后后再再再再应应应应用用用用，如如如如抗抗抗抗惊惊
64、惊惊厥厥厥厥药药药药苯苯苯苯妥英钠，链霉素等。妥英钠，链霉素等。妥英钠，链霉素等。妥英钠，链霉素等。X X X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。药药物物对对胎胎儿儿危危害害的的分分类类标标准准妇女用药妇女用药抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根据美国FDAFDA分类分类) )药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类
65、四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C妊妊娠娠期期用用药药原原则则单药有效的避免联合用药。单药有效的避免联合用药。单药有效的避免联合用药。单药有效的避免联合用药。有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。无不良影响的新药。无不良影响的新药。无不良影响的新药。小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。小剂量
66、有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用早孕期间避免使用早孕期间避免使用早孕期间避免使用C C C C类、类、类、类、D D D D类药物。类药物。类药物。类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。物，则应终止妊娠。物，则应终止妊娠。物，则应终止妊娠。妇女用药妇女用药p药物分布到乳汁中的数量。药物分布到乳汁中的数量。p新生儿能从母乳中摄人药物的量新生儿能从母乳中摄人药物的量。药物从母乳进入新生儿体内的药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方
67、面因素有关数量，与两方面因素有关妇女用药妇女用药哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药v药物进入人体后，药物进入人体后，通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超过母亲摄入量的过母亲摄入量的1%-2%1%-2%，但也有不少药物能从乳汁中排出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的中的浓度就为血中浓度的4 45 5倍。倍。v有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑
68、制婴儿造血功能；四是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。v新新生生儿儿血血浆浆白白蛋蛋白白含含量量少少，与与药药物物结结合合的的能能力力差差，新新生生儿儿肝肝功功能能尚尚未未健健全全，葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶活活性性低低，使使新新生生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。v哺哺乳乳期期忌忌用用药药有有抗抗肿肿瘤瘤药药、锂锂制制剂剂、抗抗甲甲状状腺腺药
69、药及及喹喹诺诺酮类；酮类；v应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。v哺哺乳乳期期允允许许应应用用的的药药物物，也也应应掌掌握握适适应应证证，适适时时适适量量应应用。用。哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药肝功能不全者用药肝功能不全者用药v肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许许多药物多药物经由肝脏经由肝脏生物转化生物转化、解毒解毒和和清除清除。v肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度的影响。的影响。肝功能减退时药动学肝功能减退时药动学v肝脏具有肝脏具有相当大相当大的的代偿能力代偿能力
70、，因此只有肝功能，因此只有肝功能严重受损严重受损时才时才会会发生发生药动学药动学的的明显改变明显改变。v肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、并肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、并常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静脉常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静脉曲张、破裂等情况而曲张、破裂等情况而明显影响口服药物明显影响口服药物的的吸吸收收过程。过程。肝功能不全者用药肝功能不全者用药v肝脏自身代谢和清除能力的降低，常见于肝脏自身代谢和清除能力的降低，常见于严重严重的的急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎伴肝实质伴肝实质明显损害时。明显损害时。v肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压侧枝循环侧枝循环的的建立建立，减
71、少了药物经，减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用。肝脏的代谢和解毒作用。肝功能减退时药动学肝功能减退时药动学肝功能不全者用药肝功能不全者用药v药物主要由药物主要由肝脏清除肝脏清除，肝功能减退时，肝功能减退时清除清除明显明显减少减少，但，但无明显毒性无明显毒性反应，肝病患者仍反应，肝病患者仍可应用可应用，必要时，必要时减量减量并严并严密密监测肝功能监测肝功能。v避免使用或慎用肝毒性药物避免使用或慎用肝毒性药物v肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治疗方法和诱肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治疗方法和诱发肝昏迷的药物。发肝昏迷的药物。v肝硬化及肝昏迷患者谨慎使用皮质激素类药物肝硬化及肝昏迷患者谨慎
72、使用皮质激素类药物v肝硬化腹水应用利尿剂时，应根据腹水情况酌情使用。肝硬化腹水应用利尿剂时，应根据腹水情况酌情使用。肝功能不全者用药肝功能不全者用药药物易发生肾毒性的原因药物易发生肾毒性的原因v肾脏肾脏血供丰富血供丰富，肾组织中药物浓度高。，肾组织中药物浓度高。v药物由肾小管药物由肾小管分泌或再吸收分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官高。浓度远较其他组织、器官高。v肾脏肾脏内皮内皮细胞细胞表面积大表面积大，易于成为抗原抗体复合物的沉，易于成为抗原抗体复合物的沉积场所。积场所。v肾功能肾功能损害损害时主要经肾排泄药物或其代谢产物在时主要经肾排泄药物或
73、其代谢产物在体内积体内积聚聚明显，成为加重肾毒性或其他系统毒性的重要原因。明显，成为加重肾毒性或其他系统毒性的重要原因。肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药v肾脏功能分为正常、轻度、中度、较重和严重损肾脏功能分为正常、轻度、中度、较重和严重损害五类。害五类。v不同程度肾脏损害引起药物排泄改变不同，应根不同程度肾脏损害引起药物排泄改变不同，应根据个体情况调整治疗方案。据个体情况调整治疗方案。肾功减退时药物选择和剂量调整肾功减退时药物选择和剂量调整v按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量。 肾排泄肾排泄15%15%无
74、害；无害；50%50%时，青霉素等无害，氨基糖时，青霉素等无害，氨基糖苷类和万古霉素等有害。苷类和万古霉素等有害。v按肾功能损害按肾功能损害程度调整剂量程度调整剂量v因因个体差异个体差异，肾功严重受损者最好进行血药浓度监测，肾功严重受损者最好进行血药浓度监测，设计设计个体化给药个体化给药方案。方案。肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整v根据肾功试验调整剂量根据肾功试验调整剂量v根据内生肌酐清除率调根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔整剂量和给药间隔 v根据血药浓度监测结果根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案制定个体化给药方案肾功能不全者的用
75、药肾功能不全者的用药根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔v肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时的疗效；肾损伤时减量更适宜减量更适宜，也可两种方法结合应，也可两种方法结合应用；用；首次剂量仍按正常剂量给予首次剂量仍按正常剂量给予。v除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素和乙胺嘧除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，啶剂量可维持原剂量外，大多数大多数抗菌药物均需抗菌药物均
76、需减少剂减少剂量量或或延长给药间隔延长给药间隔。肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案v对于毒性大的对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过和给药间隔最理想的方法就是通过测定血测定血药浓度药浓度设计设计个体化个体化的的给药方案给药方案。肾功能不全者的用药肾功能不全者的用药合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析不合理用药案
77、例及分析3社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理4关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定n处方管理法处方管理法n麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例n医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) ) 处方管理办法处方管理办法v20072007年年5 5月月1 1日起施行；日起施行； v目的：规范处方管理，提目的：规范处方管理，提高处方质量，促进合理用高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全药，保障医疗安全 。处方处方处方处方是指由注册的执业医是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由活动中为患者开具的、由取
78、得药学专业技术职务任取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。病区用药医嘱单。（2 2） 何为处方？何为处方？处方管理办法处方管理办法123处方管理办法处方管理办法（一）患者一般情况、临床诊断填写（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整清晰、完整，并与病历记，并与病历记载相一致。载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处（三）字迹清楚，不得
79、涂改；如需修改，应当在修改处签名并签名并注明修改日期注明修改日期。（四）（四）药品名称药品名称应当使用规范的应当使用规范的中文名称书写中文名称书写，没有中文名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；的可以使用规范的英文名称书写；药品用法药品用法可用规范的可用规范的中文、中文、英文、拉丁文或者缩写体书写英文、拉丁文或者缩写体书写，但，但不得使用不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自自用用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。处方管理办法处方管理办法处方书写规则：处方书写规则：（6 6）（五）患者年龄应当填写（五）患者年龄应当填写实足年龄实足年龄，新生儿、婴幼儿写日，新生儿、婴幼儿写日、月、月龄龄，必要
80、时要，必要时要注明体重注明体重。（六）西药和中成药可以开具一张处方，（六）西药和中成药可以开具一张处方，中药饮片中药饮片应当应当单独单独开开具处方。具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行另起一行，每，每张处方张处方不得超过不得超过5 5种药品种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列。的顺序排列。处方管理办法处方管理办法（九）药品用法用量应当（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用按照药品说明书规定的常规用法用量量使用，超剂量使用应当注明
81、原因并再次签名。使用，超剂量使用应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的（十一）开具处方后的空白处划一斜线空白处划一斜线以示处方完毕。以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新新登记留样备案登记留样备案。处方管理办法处方管理办法v药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂剂量应当使用法定剂量单位：重量以
82、克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升为单位；国际单位（毫升为单位；国际单位（IUIU）、单位）、单位(U)(U)；中药饮片以克；中药饮片以克为单位。为单位。v片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋片、丸、粒、袋为单为单位；溶液剂以位；溶液剂以支、瓶支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以为单位；软膏及乳膏剂以支、盒支、盒为单为单位；注射剂以位；注射剂以支、瓶支、瓶为单位，应当为单位，应当注明含量注明含量；中药饮片以；中药饮片以剂剂为单位。（为单位。（7 7） 处方管理办法处方管理办法v第八条经注册的执业医师在
83、执业地点取得相应第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。的处方权。 v第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。者专用签章备案后，方可开具处方。 处方开具处方开具处方管理办法处方管理办法v处方一般不得超过处方一般不得超过7 7日用量；急诊处方一般不得超日用量；急诊处方一般不得超过过3 3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。v麻醉药品和精神药品处方麻醉药品和精神药品处方 处方限量处方限量n
84、n处方管理法处方管理法n n麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例n n麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则n n精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药培训
85、、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，品处方，但不得为自己开具该种处方。但不得为自己开具该种处方。医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用临床应用指导原则指导原则，使用麻醉药品和精神药品。，使用麻醉药品和精神药品。麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品临床
86、应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 指导原则：指导原则：从适应症、应用原则、使用方法、慎从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉、精神、精神药品。药品。麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理v第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射
87、剂，每张处方每张处方不得超过不得超过3 3日常用量日常用量；控缓释制剂，每张处；控缓释制剂，每张处方不得超过方不得超过1515日常用量日常用量；其他剂型，每张处方不得超；其他剂型，每张处方不得超过过7 7日常用量日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当药品处方应当逐日开具逐日开具，每张处方为，每张处方为1 1日常用量日常用量。麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理处方管理法处方管理法药品品类型型门（急）（急）诊普通普通病人病人门（急）（急）诊癌症疼痛癌症疼痛和中，重度慢性疼痛和中，重度慢性疼痛病人病人麻，精一麻
88、，精一注射注射剂一次常量一次常量3日常量日常量麻，精一麻，精一缓、控、控释制制剂7日常量日常量15天量天量麻、精一麻、精一其他其他剂型型3日常量日常量7日日二二类精神精神药品品7天量天量普通制普通制剂原原则上上7（3）天用量）天用量麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理处方管理法处方管理法20102010年年2 2月印发通知月印发通知处方点评的处方点评的目的目的v发现存在或潜在的问题；发现存在或潜在的问题；v 制定并实施干预和改进措施；制定并实施干预和改进措施；v 促进临床药物合理应用。促进临床药物合理应用。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理
89、规范(试行试行) 处方点评的内容处方点评的内容v处方书写的规范性处方书写的规范性v药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）等）医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) v执行方法：医院药学部门应当会同医疗管理部门，执行方法：医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不
90、应少于总处方量的急诊处方的抽样率不应少于总处方量的11，且每，且每月点评处方绝对数不应少于月点评处方绝对数不应少于100100张；病房张；病房( (区区) )医嘱医嘱单的抽样率单的抽样率( (按出院病历数计按出院病历数计) )不应少于不应少于1%1%，且每月，且每月点评出院病历绝对数不应少于点评出院病历绝对数不应少于3030份。（份。（9 9）医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 处方点评的结果处方点评的结果合理处方合理处方不合理处方不合理处方医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 处方点评的类型处方点评的类型不规范处方不规范处方1515条条不适宜处方不适宜处方9
91、 9条条超常处方超常处方4 4条条医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 不规范处方（一）不规范处方（一）1.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。以辨认的。2.2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。3.3.药师未对处方进行适宜性审核。药师未对处方进行适宜性审核。4.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄。5. 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方。6.6.
92、未使用药品规范名称开具处方未使用药品规范名称开具处方7.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 不规范处方（二）不规范处方（二）8.8.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。9.9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。明原因和再次签名。10.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。11.11.单张门急诊处
93、方超过五种药品。单张门急诊处方超过五种药品。12.12.无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。用量未注明理由。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 13. 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。14. 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物
94、处医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。方。15.15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。 不规范处方（三）不规范处方（三）医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 用药不适宜处方（一）用药不适宜处方（一）1.1.适应证不适宜。适应证不适宜。2.2.遴选的药品不适宜。遴选的药品不适宜。3.3.药品剂型或给药途径不适宜。药品剂型或给药途径不适宜。4.4.无正当理由不首选国家基本药物。无正当理由不首选国家基本药物。医院处方点评管
95、理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 用药不适宜处方（二）用药不适宜处方（二）5.5.用法、用量不适宜。用法、用量不适宜。6.6.联合用药不适宜的。联合用药不适宜的。7.7.重复给药。重复给药。8.8.有配伍禁忌或者不良相互作用。有配伍禁忌或者不良相互作用。9.9.其它用药不适宜情况。其它用药不适宜情况。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 超常处方超常处方1.1.无适应证用药。无适应证用药。2.2.无正当理由开具高价药。无正当理由开具高价药。3.3.无正当理由超说明书用药。无正当理由超说明书用药。4.4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2 2种以上药
96、理作种以上药理作用相同药物。用相同药物。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 点评结果的应用与改进措施点评结果的应用与改进措施v第二十条药学部门和医疗管理部门对点评结果进行审核、第二十条药学部门和医疗管理部门对点评结果进行审核、通报不合理处方；向医院药物与治疗学委员会通报不合理处方；向医院药物与治疗学委员会( (组组) )提出质提出质量改进建议。量改进建议。v第二十二条第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。定期考
97、核指标体系。v第二十三条第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。制度。医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 超常处方的监督管理超常处方的监督管理v第二十五条第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方3 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；次以上且无正当理由的医师提出警告
98、，限制其处方权；限制处方权后，仍连续限制处方权后，仍连续2 2次以上出现超常处方且无正当理次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权；由的，取消其处方权；v一个考核周期内一个考核周期内5 5次以上开具不合理处方的医师，应当认次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。给予相应处罚。 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) 案例解析案例解析 案例案例1诊断：诊断：急性咽炎急性咽
99、炎 上呼吸道感染上呼吸道感染急性化脓性扁桃体急性化脓性扁桃体处方用药：氨曲南处方用药：氨曲南 解析解析 氨曲南对大多数需氧氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌兰氏阳性菌及厌氧菌无效无效适应症不适宜 案例案例2诊断诊断 左下肢静脉炎左下肢静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎处方用药处方用药 五水头孢唑啉五水头孢唑啉 头孢替安头孢替安解析解析血栓性静脉炎简称静血栓性静脉炎简称静脉炎，促发静脉血栓脉炎，促发静脉血栓形成的因素包括静脉形成的因素包括静脉血流瘀滞、血管损伤血流瘀滞、血管损伤及高凝状态。
100、及高凝状态。非感染性炎症，无抗非感染性炎症，无抗菌药物使用指征菌药物使用指征适应症不适宜 案例案例3诊断诊断 慢性支气管炎慢性支气管炎处方用药处方用药 头孢他啶头孢他啶+ +左氧氟沙左氧氟沙星星 解析解析 慢性支气管炎是支气慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物时方可使用抗菌药物适应症不适宜 案例案例4诊断：急性胃肠炎诊断：急性胃肠炎处方用药：青霉素处方用药：青霉素青霉素青霉素对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良
101、好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。遴选药品不适宜胃肠炎的药物治疗胃肠炎的药物治疗首选首选非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可。限性，单纯补液治疗即可。感染性腹泻：感染性腹泻： 氟喹诺酮类口服，严重者静滴氟喹诺酮类口服，严重者静滴次选。次选。 案例案例4 案例
102、案例5诊断诊断 内开放性颅脑损伤、颅骨骨折内开放性颅脑损伤、颅骨骨折头皮血肿、口唇挫裂伤头皮血肿、口唇挫裂伤处方用药处方用药 头孢他啶头孢他啶 预防使用预防使用颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A A组溶血组溶血性链球菌为主。性链球菌为主。头孢他啶对头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌肺炎链球菌、溶血性链球菌等等G G+ +球菌球菌耐药耐药，故不宜选用，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟宜选用头孢曲松或头孢噻肟 。 遴选药品不适宜 案例案例6诊断诊断 支气管肺炎、泌尿系结石支气管肺炎、泌尿系结石处方用药处方用药 脂溶性维生素
103、脂溶性维生素脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素所需的脂溶性维生素患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用遴选药品不适宜 案例案例7处方处方利巴韦林利巴韦林0.4g+5%0.4g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250mlv说明书中明确说明书中明确“用用5%5%葡萄糖或葡萄糖或0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液稀释成每稀释成每1ml1ml含含1mg1mg的溶液的溶液v利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸
104、痛病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜 案例案例8处方处方5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+250ml+脂溶性维生素脂溶性维生素1 1支支脂溶性维生素使用注意事项脂溶性维生素使用注意事项1.1.溶媒：脂肪乳、溶媒：脂肪乳、0.9%0.9%氯化钠、葡萄糖注射液氯化钠、葡萄糖注射液500ml500ml2.2.时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过1ml1ml3.3.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用慎用4.4.不可添加其他药物，以免发生沉淀不可添加其他药物，以免发生沉淀用法用量不适
105、宜 案例案例9诊断诊断尿路感染尿路感染处方处方左氧氟沙星左氧氟沙星+ +头孢曲松头孢曲松v疾病本身无联合用药指征疾病本身无联合用药指征v且门急诊患者尿路感染多且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病为非复杂性尿路感染，病原菌原菌80%80%以上为大肠埃希菌，以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使好抗菌活性，亦无联合使用的必要用的必要联合用药不适宜 案例案例10诊断诊断急性乳腺炎急性乳腺炎处方处方氨曲南氨曲南+ +青霉素青霉素v急性乳腺炎的病原菌急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球主要是金黄色葡萄球菌菌联合用药不适宜 案例案例11诊断诊断 急性胆
106、囊炎急性胆囊炎处方处方头孢西丁头孢西丁+ +甲硝唑甲硝唑v头孢西丁对革兰氏阳性球头孢西丁对革兰氏阳性球菌和菌和阴性杆菌及厌氧菌均阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性有良好活性，完全可覆盖，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑要联合使用甲硝唑联合用药不适宜联合用药指征联合用药指征1. 1. 原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染重感染2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病
107、原菌感染3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染败血症等重症感染联合用药指征联合用药指征4. 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病药性的感染，如结核病、深部真菌病5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少的抗菌药物剂量减少 如：如：内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 两性霉素两性霉素B+B+氟胞嘧啶氟胞嘧啶 案例案例12诊断诊断 高脂血症高脂血症处方处方 辛伐他汀辛伐
108、他汀+ +血脂康（血脂康（0.6 tid0.6 tid）v血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，1 1日合日合计洛伐他汀约计洛伐他汀约24mg 24mg 。洛伐他汀单药成人常用量为。洛伐他汀单药成人常用量为1 1次次10-20mg10-20mg，1 1日日1 1次次v二者均为他汀类药物，二者均为他汀类药物，合用可能增加合用可能增加“横纹肌溶横纹肌溶解、肝炎解、肝炎”等严重不良反应发生风险等严重不良反应发生风险重复用药美国美国FDA发布关于限制使用辛伐他汀的发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息警示信息v20112011年年6 6月月8 8日，由于日，由于肌肉损
109、伤的风险增加肌肉损伤的风险增加，美国，美国食品药品监管局（食品药品监管局（FDAFDA）建议限制使用最高核准剂）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀量的降胆固醇药物辛伐他汀 (80 (80 毫克毫克) )。 v对对FDAFDA不良事件报告系统数据库的分析显示不良事件报告系统数据库的分析显示80 80 毫毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。告水平。 不良反应信息通报不良反应信息通报 （国家药品不良反应监测中心）（国家药品不良反应监测中心）头孢曲松
110、头孢曲松超适应症用药占严重病例报告总数的超适应症用药占严重病例报告总数的10%10%克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严重损害重损害 超说明书用药超说明书用药v要有权威的循证医学依据要有权威的循证医学依据v要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意v使用时要对患者实行告知使用时要对患者实行告知v要写入本院的要写入本院的“药品处方集药品处方集” 小结小结v规范书写处方规范书写处方v严格掌握药品的适应症严格掌握药品的适应症v注意药品的禁忌症注意药品的禁忌症v注意用法用量的规范、准确注意用法用量的规范、准确v注意婴
111、幼儿、老年人、肝肾功异常等特殊生理、注意婴幼儿、老年人、肝肾功异常等特殊生理、病理情况下用药病理情况下用药合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理4社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理v社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理现现 状状发发 展展未完全发挥其药学专业人才的作用未完全发挥其药学专业人才的作用v药械科的服务模式依旧以药械科的服务模式依旧以供应保障为主供应保障为主：计划、入：计划、入库、出库；库、出库；v药房调配药品依旧是药房调
112、配药品依旧是收方收方- -调剂调剂- -发药发药的传统模式；的传统模式；v药学人员资源相对匮乏。药学人员资源相对匮乏。社区药学服务的现状社区药学服务的现状社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理社区药事管理的现状社区药事管理的现状v广东省社区药事管理组织情况广东省社区药事管理组织情况255家社区卫生服务机构中，具有药事管理组织的130家（50.98%），一般设置的是药事管理委员会或药事管理小组。 调查对象包括广州150家其他周边城市105家，共255家社区卫生服务中心。社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理药学模式药学模式药学模式药学模式药
113、品药品药品药品患者患者患者患者 当今的医院药学模式正处在当今的医院药学模式正处在“以药品为以药品为中心中心”向向“以患者为中心以患者为中心”的转变过程中。的转变过程中。社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理发发展展发展发展一、建立以合理用药为核心的社区药学服务模式一、建立以合理用药为核心的社区药学服务模式国家基本药物目录国家基本药物目录( (基层医疗机构配备使基层医疗机构配备使用部分用部分(2009(2009版版) )的出台的出台医疗保险社区报销比例的增加医疗保险社区报销比例的增加社区就诊、取药的患者呈上升趋势社区就诊、取药的患者呈上升趋势社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理v为
114、患者提供常用药物指导，宣传安全用药、合理为患者提供常用药物指导，宣传安全用药、合理用药用药v参与患者健康教育，提高患者依从性参与患者健康教育，提高患者依从性v开展有针对性、个体化的药学服务开展有针对性、个体化的药学服务建立药物建立药物治疗档案、监测血药浓度等治疗档案、监测血药浓度等社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理发展发展一、建立以合理用药为核心的社区药学服务模式一、建立以合理用药为核心的社区药学服务模式发展发展二、加强社区药学人才队伍建设二、加强社区药学人才队伍建设 药学专业所设课程脱离临床，使医院药学专业无药学专业所设课程脱离临床，使医院药学专业无法为临床服务。法为临床服务。全科
115、医学全科医学 社区医学服务社区医学服务社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理专业专业知识知识法律法律法规法规操作操作技能技能沟通沟通技巧技巧服务服务理念理念社区药师社区药师社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理发展发展二、加强社区药学人才队伍建设二、加强社区药学人才队伍建设发展发展三、探索适合社区卫生发展的药事管理服务体系三、探索适合社区卫生发展的药事管理服务体系u建立适合社区药事发展的科学管理体系建立适合社区药事发展的科学管理体系 实践评价调整提高实践评价调整提高u合理建立与有关部门的沟通协调机制合理建立与有关部门的沟通协调机制u加快信息系统药学服务平台的开发和运用加快信息系统药学服务平台的开发和运用社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理
