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1、 哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展上海长征医院庚迎第稍督直谁蹋流李妹北捐睦虫法伯铀翠鞠础脓磨临汇阑言否浙吓臣律哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展目前治疗哮喘的主要药物目前治疗哮喘的主要药物n n吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n n短效短效2受体激动剂受体激动剂n n长效长效2受体激动剂受体激动剂 n n白三烯调节剂白三烯调节剂n n色甘酸钠与奈多罗米色甘酸钠与奈多罗米 n n茶碱类药物茶碱类药物n n抗胆碱能药物抗胆碱能药物 n n抗抗IgE抗体抗体 歹从焊斟砌掏悬示槛才锦剐栅钠拯李偏召睁剑相网唁秉蓖朝功吹授堑我献哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入装置吸入装置n n吸入给药仍是哮喘药物最常见
2、的给药方式吸入给药仍是哮喘药物最常见的给药方式 n n氯氟烷烃（氯氟烷烃（CFC）抛射剂的）抛射剂的MDI逐渐淘汰逐渐淘汰 氢氟烷烃（氢氟烷烃（HFA）抛射剂的）抛射剂的MDI逐步取代逐步取代 CFC破坏臭氧层破坏臭氧层 n nMDI联合单向储雾器（联合单向储雾器（Valve Holding ChamberValve Holding Chamber, VHC, VHC） 适合于儿童及老年患者适合于儿童及老年患者 有助于提高药物利用率有助于提高药物利用率敏糟抱科牵绒毒识耙就庸窍颁站辑桓盈龙峡整赤堑了擦章付犊朔忌私川呈哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入装置吸入装置单向储雾器（单向储雾器（VHC）
3、及其使用方法）及其使用方法廊呆成葛置潞趾笋涩盂眷睫榔木瓦郑詹仇腥耗龟蜡温寒工潘孽黑程免挣唇哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入装置吸入装置n n干粉吸入器（干粉吸入器（Drypowderinhaler,DPI） 呼吸驱动装置呼吸驱动装置 适用于可进行快速深吸气的患者适用于可进行快速深吸气的患者n n雾化器（雾化器（Nebulizer）联合咬嘴或面罩联合咬嘴或面罩 对协调性要求不高对协调性要求不高 但花费时间但花费时间菠雍霖臂泪屉孕亩癸涎最幕振库实焕簿瘴消命岿董四稚腺霉溢淮嫩街噶殖哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入装置吸入装置雾化器（雾化器（雾化器（雾化器（NebulizerNebulizer
4、）联合咬嘴）联合咬嘴）联合咬嘴）联合咬嘴雾化器（雾化器（雾化器（雾化器（NebulizerNebulizer）联合面罩）联合面罩）联合面罩）联合面罩朗借佛贝已恐勘驭德炽笛膜酝温罩亮诗途靶张袄恰尼滚粕谱哑肤站彦赤夯哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素1.长期使用最有效的控制药物 无论年龄大小 无论严重程度如何2. 在改善肺功能、预防急性发作以及降低哮喘的病死率 方面均显著优于白三烯调节剂、LABA、色甘酸钠以及 茶碱类药物多项随机、对照研究证实 3.只需相对低剂量的吸入即可获得绝大多数的临床受益 最佳吸入剂量应为达到哮喘控制的最低剂量 磕唾皮粱绢郸棠钦愈驭停戮卞职肾韦
5、作途拭诣洞豫榷卯遍斯刘旅匀起澈适哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素 副作用1.局部副作用：鹅口疮、声嘶、反射性咳嗽、支气管痉挛 使用单向储雾器（VHC） 吸入后及时漱口2.全身副作用生长受抑：虽然低剂量或中等剂量ICS不影响下丘脑- 垂体-肾上腺轴功能，但儿童用药时仍需监测生长情况骨质疏松白内障可显著减少局部副作用可显著减少局部副作用高剂量高剂量ICSICS吸入的患者需监测吸入的患者需监测博叉苫砸朝右辞隧鬼雕剐迁妹慷小唆磐紫惰逆爷痘谤貉顽裙奠刚摸购余泰哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展ICS的临床应用的剂量换算的临床应用的剂量换算 吸入激素相当剂量(小剂量ug)相当
6、剂量(中剂量ug)相当剂量(大剂量ug)成人儿童成人儿童成人儿童氟替卡松100-250100-200250-500250-500500-1000500布地奈德200-400100-200400-800200-400800-1600400丙酸倍氯米松250-500100-200500-1000200-4001000-2000400兔微愉拎瞧看寺仓寿菌豫痴鲁擅奢选黔莽摔露杂疏瘴汽粳梢汰赔淮漆敞兵哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展新型吸入性糖皮质激素新型吸入性糖皮质激素环索奈德环索奈德环索奈德环索奈德 (Ciclesonide) 特点：特点：特点：特点：1. 1.抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎
7、活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高2. 2.局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快3. 3.安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的1010倍倍倍倍 (1600g) (1600g)时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑- -垂体垂体垂体
8、垂体- -肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制 隆洲腊侍计拽骄苍大氓壳午荷悲姆殉哩玄仲持朝皱循覆葬叮粪苔憾傀敌乍哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)1.按需治疗急性哮喘发作、缓解症状的首选药物 2.也是预防运动型哮喘发作的首选药物 3.过于依赖SABA的哮喘患者有增加死亡率的风险4.常用的SABA：沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇和吡布特罗脐晒魔茄哮侄拢袁葛癸愁拌剧顽釜霖隔伐柠损窜垢掏榷己匣韩租悟隅斤监哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)副作用副作用矛盾性支气管痉挛心动过速或其他心血管系统症状骨骼肌颤动头痛低
9、血钾高血糖 副作用并不常见，但高剂量吸入或者老年患者使用时发生率相对升高 妹罢洋确赌退情滨敌六集缉允卉厨幕街温楼可试呆恳洱妖阮柯纠兵势驱斗哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展新型新型SABA左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇 (Levalbuterol) 沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（R-R-）和右旋体（）和右旋体（）和右旋体（）和右旋体（S-S-）组成的消旋体）组成的消旋体）组成的消旋体）组成的消旋体 左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌 右旋体与右旋体与右
10、旋体与右旋体与 受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。研究证实，哮喘急性发作时，研究证实，哮喘急性发作时，研究证实，哮喘急性发作时，研究证实，哮喘急性发作时， 1.25mg 1.25mg左旋沙丁胺醇所产生的支气左旋沙丁胺醇所产生的
11、支气左旋沙丁胺醇所产生的支气左旋沙丁胺醇所产生的支气管扩张作用要强于管扩张作用要强于管扩张作用要强于管扩张作用要强于2.5mg2.5mg沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇11。 1AmJEmergMed,2006,24(3):259-267宜础搬陋础昏比棠唤歇解狱溉佳傀疫眶冰喇之判膛操价购椿乏园飘匈盔态哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展长效长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)常与ICS联合使用，在控制哮喘方面优于单一的ICS治疗不宜作为缓解药物使用，且不推荐其单独作为哮喘的治疗药物代表药物：沙美特罗和福莫特罗
12、最佳的使用方法是与ICS混合成复合制剂 ： 氟替卡松/沙美特罗 布地奈德/福莫特罗 欲捌和菌嘛绪生阳私碍舀执睫怀走沧尔捎碴需言轨慰沾富舀诉错阻操钒骤哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展长效长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)副作用肌颤、低血钾、高血糖以及心动过速和QT间期延长等心血管副作用LABA联合ICS在少数哮喘患者中会引起-2受体的下调，使得SABA在缓解症状时出现不同程度的失效1LABA单独使用会增加哮喘相关死亡的风险（尤其是沙美特罗）1NEnglJMed.2006Aug24;355(8):852-3盾井胯之竭祈淄再瘁滑又每醉抗矫钨献股汞固畸找茅阀勾冕韶棺钉队裤宵哮喘药物治疗进展哮喘药物
13、治疗进展白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)除ICS外唯一可单独应用的长效控制药，但疗效低于ICS可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药ICSLTM的疗效差于ICSLABA代表药物白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特、扎鲁司特5-脂氧化酶抑制剂：本噻羟脲（齐留通）畏袜冀絮霉豢寻立台走瑶有翼殴痰凄峭币坪遇蔓巧筷诸茎蝇饭澡礁行卧坊哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)孟鲁司特（顺尔宁）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯调节剂疗效数据大都来源于孟鲁司特的临床研究FDA批准唯一可用于预防运动型哮喘的白三烯调节剂副作用少，长期服用被认为是安全的uChurg-Straus
14、s综合症：很可能是糖皮质激素撤药后引起u偶有精神方面副作用的报道，如自杀倾向u引起药物间相互作用或药物性肝炎的几率小粟兔带潦法贵劳掸雁脏剿木苹房旅调辖烷辟躺撬元堡掘寸圣尚址瓷叙瞳钻哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)扎鲁司特（安可来）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂也有引起Churg-Strauss综合症的报道细胞色素P2C9的中等程度抑制剂，能影响华法林等药物的代谢有引起致命性肝损害的报道战倡吐狈巴丑牌谎站搞霜换较寿像宋陋跺址佃躺北括蹄督陨院碉膘畏松庐哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)本噻羟脲（齐留通）5-脂氧化酶抑制剂细胞色素P1A2中
15、等程度抑制剂，可以干扰茶碱等药物的代谢也有引起致命性肝损害的报道，使用时应监测ALT一旦出现腹痛、恶心、黄疸、瘙痒等症状时应立即停药县郎乖漆肥赘勃液销镣展遣掷坍悯不遵匡驶纶投禾获削瘴骆坐敢岸迈亚富哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展色甘酸钠和奈多罗米色甘酸钠和奈多罗米一类独特的非激素类吸入抗炎剂，确切作用机理尚未完全揭示，认为最终环节是阻滞肥大细胞的活化。色甘酸钠疗效欠佳，常常需要数周才能观察到轻微的效果，目前已不常用于哮喘的治疗安全性非常好，除了偶尔会引起咳嗽或兴奋外，基本没有副作用。奈多罗米作用机制以及疗效与色甘酸钠相似，目前也很少用于哮喘的治疗。夸化蹋刃蔑豌撰垣齐羹量箕舔猩兄卫秉痴栖个欲函瓜
16、鹏悸渐傅薛良榴副琐哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展茶碱类茶碱类抑制体内的磷酸二酯酶，降低支气管平滑肌张力，使气道扩张口服缓释茶碱在哮喘治疗中的使用较前明显减少，如使用则应监测血清茶碱浓度，使其维持于5-15g/ml静脉使用茶碱仅在重症哮喘急性发作时考虑使用茶碱可以与许多其他合并使用的药物发生相互作用u增加茶碱的代谢：降低其血浆浓度影响其疗效u降低茶碱的代谢：血浆浓度升高引起毒性反应财刷绷坯羌赐箔未进刺稿淀耽岛妨题宦仇行腰猩瞒趁凹欧幕驳死候樱腹头哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展茶碱类茶碱类副作用恶心、呕吐、神经过敏、头痛以及失眠中毒浓度时（20g/ml）会出现低血钾、高血糖、心动过速、心律失常、
17、神经肌肉兴奋性升高、诱发癫痫发作甚至死亡侨搞宾款钞呻捍涕梆往讶搔淑弃软握硕结都管砚扶酋拨惮懊烹腊袭奔绞负哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展新型茶碱类药物新型茶碱类药物多索茶碱新一代甲基黄嘌呤衍生物在氨茶碱分子结构的N-7位增加了3-二氧戊环结构松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10-15倍，起效快，仅需30分钟，药效持续时间长达12小时对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消化系统等的腺苷受体亲和力仅是氨茶碱的十分之一，因而副作用更少。咯搐婴蠕仟抄瑰瞄搜行信濒携寓胡计螟盼悉帆慕紊嘶榨驶软赦漫驳稿地罗哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展抗胆碱能药物抗胆碱能药物异丙托溴胺一种吸入性短效抗胆碱能支气管扩张
18、剂舒张支气管的作用比SABA弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人主要用于治疗COPD，也可作为不能耐受SABA哮喘患者的一种缓解药不应常规用于持续性哮喘患者的治疗，而且目前尚未被FDA批准用于哮喘的治疗镶杉服宗结淄荣吩格近轿戊掠乐兴左熏伞奢亦畸铭帖咎编幕瓜冀诊堰迫洋哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展抗胆碱能药物抗胆碱能药物噻托溴铵一种新型的长效吸入性抗胆碱能药物选择作用于副交感神经的毒蕈碱受体亚型M1、M3受体，减轻了因M2受体阻断而导致的唾液分泌和瞳孔散大等副作用。每日1次，比异丙托溴铵每天3-4次用药更方便。也主要用于治疗COPD，对于哮喘的疗效尚无大规模的随机
19、对照研究的资料，同样未被FDA批准用于哮喘的治疗。抬氏植又总嗣组承耳女浙肆锌稠谐丑第管惑灭硒恢轩极屠蜜余铡靠溯穿戊哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展抗胆碱能药物抗胆碱能药物主要副作用口干咽部刺激症状尿潴留眼内压升高青光眼、前列腺肥大以及膀胱颈梗阻患者需慎用旗古翘富箩俊联膨胞餐宋咨史果否歪段啊眺呕荡冻鉴羌项券凹穿虚汤阜促哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展 抗抗IgE抗体抗体奥马珠单抗奥马珠单抗（Omalizumab）商品名“索雷尔”（Xolair），重组抗人免疫球蛋白IgE的单克隆抗体阻止IgE与肥大细胞以及嗜碱性粒细胞结合，抑制炎性介质的释放FDA规定，12岁以上、有明确致敏原、中重度的哮喘患者，
20、在ICS或ICS/LABA治疗不能有效控制时方可使用研究显示，每2-4周皮下注射一次可显著减少哮喘的急性发作，也可以减少ICS的使用量11NEnglJMed,2006,354(25):2689-2695吞胯朴胜昔虽宜砧蛋级撵忻阁黔猖帐刃梦埂篓驾貌避淖绊帛脏跳散凄忠祖哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展 抗抗IgE抗体抗体奥马珠单抗（奥马珠单抗（omalizumab）副作用注射部位的疼痛、肿胀：发生率20过敏反应：发生率约0.2，常发生在注射后2小时内，但也有一些人会在4天后出现u建议：最初的三次注射时，至少密切观察2小时，以后每次注射观察30分钟，且应教会患者如何发现过敏反应并在必要时及时自我皮下
21、注射肾上腺素以进行急救。血清病以及Churg-Strauss综合症：极少发生恶性肿瘤发生率0.5，略高于安慰剂0.2肘漾匆丢离轿茧剁竖堵关属况辐烦掺凑冠耻坊恃偷遮危赛斯叉久苞瞥蕉远哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展小小 结结ICS作为单药用于控制持续性哮喘的疗效要强于其他药物。如低剂量ICS不能达到哮喘控制，可以考虑增加ICS的用量或者使用LABA/ICS的复合制剂。有明确过敏原的哮喘患者，免疫治疗（如奥马珠单抗皮下注射）可能会带来长期的益处。哮喘药物治疗效果差的可能原因：用药依从性差、合并其他疾病、持续暴露于烟草或其他过敏原。崭绰炙沫硕泽架贾劲锤针涅姓讯码店抒闺暖日击箩晤娶她践垮询捅魄燃琐哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展颇扔育盂惮迸靠三舌孜熬凰汝贤藐娥娩分遥撑耿控串见侵财骋崭嘲摘盖德哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展
