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1、医学医学-早亢危象的诊治和早亢危象的诊治和甲状腺功能亢进症慨念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidisn简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体疾病。甲亢病因较为复杂，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病（简称GD）多见，约占85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。 甲亢危象诊断标准（续）中枢神经系统分数充血性心衰分数轻（焦虑）10轻度（脚肿）5中度（谵望、精神病、昏睡）20中度（双侧肺底湿润）10重度（癫痫、昏迷）30重度（肺水肿） 1
2、5消化系统心房纤颤无0无0中度（腹泻、恶心/呕吐、腹痛）10有10重度（不能解释的黄疸）20诱因无0有10注：分数45甲亢危象 分数25-24危象前期 分数25无危象甲状腺激素的合成与代谢合成：甲状腺腺泡聚典I-的活化，摄入腺泡上皮的I-在过氧化物酶的催化下活化。I-活化后才能取代酪氨酸残基上的氢原子。酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。甲状腺球蛋白（TG）酪氨酸残基上的氢原子被碘原子取代或碘化，首先合成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT），然后2分子DIT耦联生成T4或一个分子MIT与一个分子DIT发生耦联形成T3，此外还能形成Rt3甲状腺过氧化物酶（TPO）作用是促进碘的活化，酪氨
3、酸碘化，以及酪氨酸的耦联，硫氧咪啶与硫脲类药物可抑制TPO的活性，从而抑制甲状腺素的合成。代谢：在一个TG上，T4与T3之比为20：1，甲状腺分泌的激素主要是T4约占总量90%以上，T3分泌量少，但T3的生物活性比T4大5倍，约80%的T4在外周组织脱碘酶（51-脱碘酶或5-脱碘酶）的作用下变为T3与rT3，T4脱碘变成T3是T3的主要来源，血源中T3有75%来扑自T4，其余来自甲状腺。PTU能在外周组织中抑制51脱碘酶而阻抑T4转为T3，故首选用于严重甲亢或甲亢危象。甲亢危象的治疗主要抢救措施主要抢救措施 去除诱因，防治基础疾病是预防危象发生的关健，优其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备
4、，一旦发生危象则需积极抢救：甲亢危象治疗（一）抑制TH的合成 此措施应在确诊后立 即并最先进行，首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM（或CMZ）60mg，继用PTU200mg或CMZ20mg，每日三次口 服，待症状减轻后改为一般治疗剂量。甲亢危象治疗（二）抑制TH释放 口服PTU后1-2小时再加 用复方典溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0克加入5%糖盐水中静滴12-24小时,以后视病情逐渐减量,一般用3-7天停药,如果患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5-1.5每天,分3次口服,连服数日.甲亢危象治疗(三)抑制
5、组织中T4转换为T3 和(或)抑制T3与细胞受体结合 PTU、碘剂、 受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或过量应用TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要，而且大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体相结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30-50mg每6-8小时口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间隙给3-5次。氢化可的松100mg加入5%-10%糖水中静滴，每6-8小时一次，氢化可的松可抑制T4转化为T3，阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应急能力。甲亢危象治疗（四）降低血TH浓度 在上述常规治
6、疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度支持治疗 应监护心脑肾功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。对症治疗 包括供氧，防治感染，高热者给予物理降温，必要时可用中枢解热镇痛药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高），利血平1mg 每6-8小时肌注一次，必要时可试用异丙嗪、度冷丁滴注，积极治疗各种合并症和并发症。甲亢危象治疗（五）待病情控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生可能。甲亢危象的护理（护理评估）病史、身体评估：有甲亢病史，病史询问中有感
7、染或其它诱因病史，在危象前，临床下列征兆：A、出现精神意识的异常，突然表现为烦燥或嗜睡，体温增高超过390C，C、出恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状；D、心率增快大于120次/分。心理社会资料 甲亢危重病人情绪改变几乎见于所有病人，表现为烦躁易怒、焦虑、神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷，而病人家属往往因病人病情加重而变得紧张、恐惧。实验室资料 甲状腺功能异常及电解质异常。甲亢危象的护理（护理诊断）体温过高，与身体新陈代谢有关。营养改变低于机体需要量，与蛋白质过度分解有关。腹泻、大便的量和性状。潜在意外与高血压、心律不齐、心力衰竭或水电质紊乱有关。控制每24小时出入量。甲亢危象的护理（护理措施）原则上应进
8、入内分泌监护病房进行抢救备好各种药品及器材。严密观察病情变化，注意血压、脉搏、呼吸、心率的改变，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改善情况。保持环境的安静、安全，嘱病人绝对卧床休息，室内光线不宜太强，以免影响病人休息。加强精神心理护理，解除病人精神紧张，因任何不良刺激均可使病人病情加重，故护理人员应耐心、温和、体贴病人，建立良好医患关系；另外应指导病人家属避免紧张情况，多给予患者情绪上的支持，若病人处于兴奋状态、烦躁不安时，可遵医嘱给予镇静剂。甲亢危象的护理（护理措施续）高热病人应迅速降温：A、降低室内温度，B、头敷冰帽；C、大血管处放置冰袋；D、遵医嘱采用人工冬眠。迅速建立静脉输液途径并
9、按医嘱完成治疗任务（详见上述）；给予高热量饮食，鼓励病人多饮水，饮水量每日不少于2000-3000ml，昏迷病人给予鼻饲饮食，注意水电解质平衡。有感染者应用有效抗生素。呼吸困难、紫绀者给予半卧位，吸氧（2-4L/min）。对谵望、噪动者，注意安全护理、使用床档，防止坠床。昏迷病人防止吸入性肺炎，防止各种并发症的发生。甲亢危象的预防指导病人了解加重甲亢的有关因素，尤其是精神愉快与身心疾病的关系，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤、以未经手术准备或准备不充分而手术等。指导病人学会自我心理调节，增强应对能力，并注意合理休息，劳逸结合；同时时 也向病人家属提供有关甲亢知识，让家属理解病
10、人的现象，多关心、爱护和支持病人。向病人说明药物治疗的主必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生以为症状缓解而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。甲亢危象预防（续1）在高代谢状态未能改善以前，病人可采用高蛋白、高热量饮食，除糖类外，可使用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品，禁食含碘食物，如海带。病人出汗多、丢失水份多，应保证足够的饮料，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。指导病人了解有关药物治疗常见的副作用及药物性甲减，以便及时发现及时得到处理，并嘱病人定期门诊复查血象，肝功能，甲状腺激素水平，在医生指导下调整服药剂量，避免并发症发生，促进早日康复。甲亢危象预防（续2）对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，应先应用抗甲状腺药物，待病情平稳后再给予同位素治疗，防止大量甲状腺激素突然释放入血，从而引起甲亢危象。行甲状腺次全切除手术治疗者术前准备充分，严格掌握手术时机。术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量糖皮质激素，并做好甲亢做出象的急救准备。预防并积极治疗感染。
