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1、1 / 8 护理查房 中风的护理 一、时间:2013 年 6 月 21 日 16 时 二、地点:六楼会议室 三、主持人:李萨科护士长 四、参加人员:李萨(护理部科护士长)张季(护理部干事)各科护士长及 1-2名护理骨干 五、查房内容:中风的护理 主讲人:内二科主管护师余微 李萨科护士长:今天是护理部组织护理查房,查房内容为:中风的护理,通过查房提高大家对中风认识的同时,对本病的护理有一个整体的了解,现在请内二科主管护师余微介绍病人病情,护理诊断,护理措施等。 (一)概述 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织
2、缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑血管疾病是目前人类三大死因之一,全球每年有 460 万人死于脑中风(又称脑卒中),中国每年死于脑中风者有 160 万之众,脑中风包括缺血性中风和出血性中风,二者的比例为 6:1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分,故统称为脑梗塞。 脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于 4570 岁中老年人。 1、非栓塞性脑梗塞的病因有: (1)动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 (2)动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管
3、壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。 (3)高血压可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 2 / 8 (4)血液病红细胞增多症等易发生血栓。 (5)机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,可以出现血管闭塞的改变。 2、栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类: (1)心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。 (2)
4、非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。 3、先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视 。 4、中医的认识及治疗 本病中医称中风,由于发病后一般意识清楚,因此多属中风中经络。关于中风的病因学说,唐宋以前多以“外风”学说为主,以
5、“内虚邪中”立论,如金匮要略认为:络脉空虚,风邪乘虚入中。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛” ;李东垣认为“正气自虚” ,朱丹溪主张“湿痰生热” ;王履从病因学角度归类提出“真中” 、 “类中” ,其中有外邪侵袭而引发者称为真中,无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点 。 中医辨证及证属 患者老年女性,年老体虚,脉络易侵,口齿不清,肢体不灵,舌质暗淡,舌苔薄,脉弦滑。属中风范畴,四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。病位在左脑,病性属本虚标实。 证属:肝阳上亢 3 / 8 (二)简要病史: 患者李莉,
6、5 床,女,71 岁,因“右侧肢体乏力,颤抖伴小便失禁 1+天”入院于 2012 年 8 月 14 日,1+天前无明显诱因出现右侧肢体乏力,颤抖伴小便失禁。主要表现为右侧上下肢乏力,右上肢不自主颤抖,吞咽困难,小便失禁,头昏不适,无神志不清,无头痛呕吐,偶有咯痰流涕,遂来我院诊治。头颅 CT示:双侧基底节区多发性脑梗塞改变。胸部 CT 示:肺气肿伴双肺感染征象 ,右肺中叶不张。 查体:患者神清神萎,面色少华,步态不稳,扶入病房,舌质暗淡,舌苔薄白,脉弦滑;颈软,颈阻(一) ,口角左歪,伸舌右偏,咽部略充血,桶状胸,双肺呼吸音稍粗,可闻及散在少许湿罗音。测 T36.3C,P62 次/分,R18
7、次/分,BP144/64mmHg;神经系统检查:右侧上肢肌力级,右下肢肌力级,肌张力不高,病理征(-) ,既往糖尿病史 10+年。 (三)入院诊断: 中医诊断:中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络 西医诊断:1、双侧基底节区脑梗死、2 型糖尿病、3、肺气肿伴双肺感染 4、继发性癫痫 (四)治疗方案: 1、西医治疗:A 扩血管、营养脑细胞、B 降糖 优泌林、C 抗感染 头孢替唑 2、中医治疗:活血化瘀,化痰通络 (五)护理评估: 患者属城镇居民,家中经济条件较好,子女孝顺,家属渴望治愈患者的愿望非常强烈,患者对所患疾病的预后担忧,对护理工作要求高。但患者年龄大,病情重。 (六)主要护理诊断: 1、
8、躯体移动障碍,自理缺陷与脑血栓损伤神经引起偏瘫,肢体无力,颤抖有关 2、排尿异常与小便失禁有关。 3、营养失调与摄入困难有关。 4、皮肤受损的危险与长期卧床有关。 4 / 8 5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。 6、坠床受伤的危险与肢体乏力颤抖有关。 7、窒息的危险与继发性癫痫和吞咽困难有关。 8、知识缺乏与对疾病不了解有关。 9、潜在并发症脑疝、压疮、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、消化道出血等。 (七)护理目标: 1、病人躯体活动能力增强 2、排尿得到改善 3、病人保持良好的营养状态 4、无皮肤受损、褥疮、坠床及窒息的出现 5、恢复正常的呼吸形态 6、无相关并发症发生 7、对疾病有
9、一定了解 (八)护理措施: 1、一般护理措施 (1)病室要清洁,安静,光线柔和,空气新鲜。良好的休养环境,病人精神愉快可促进新陈代谢,增强食欲及各器官的功能。 (2)供给足够的水分,宜食清淡易消化,低脂,高蛋白高维生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐,提高每餐质量。必要时鼻饲饮食,做好口腔清洁的护理。 (3)定时加服饮料,热开水,少饮茶及咖啡,戒烟酒。 (4)该病人尿失禁,但病人及家属都不愿行导尿,故应注意会阴部的清洁卫生,协助勤换尿布,每次便后应用温水清洗干净,擦干并扑上爽身粉。 (5)病人运动,感觉障碍,局部血液循环差,注意皮肤护理。减少和避免压迫,保持床铺平整干燥,每 1-2 小时翻身
10、,排背,按摩受压部位,可用红花酒按摩,改善循环,防止压创发生。 (6)注意保暖,防止受凉。注意防止烫伤发生。 (7)保持呼吸道通畅。该病人意识清楚,翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入,预防肺炎发生。 5 / 8 (8)注意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动,精神状态如何,如发现病人嗜睡、精神萎靡,要立即通知医生。 2、饮食护理 (1)患者的饮食要减少脂肪量和热量。多增加一些不饱和脂肪酸,但是在烹饪的时候可以适量的放点豆油、花生油以及玉米油等; (2)还应该限制糖类和含糖量较高的一席食物,如:奶油蛋糕、糖果以及含糖饮料等,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,仍然会增加体重、血糖、血
11、脂及血液粘滞度,对脑血栓的恢复极为不利; (3)还应该减少食用盐的食用,患者的饮食应以低盐为主,最好不要吃一些咸菜等食物; (4)但是患者可以多吃西黑木耳、豆腐豆干。西红柿、大蒜、洋葱、芹菜等食物,这些食物都非常有利于患者的治疗; (5)吞咽困难是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起。病人在吃饭,尤其是喝水时出现呛咳,甚至食物从口鼻处喷出。此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。对轻型 病人可让其进食粘稠食物,如稠粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里,避免过稀过干的食物,这样容易被吞下。口服药物如无禁忌,可研碎后拌在食 物里。 3、用药护理: (1)优泌林 IH 时注意患者血糖的监测,观察患者有
12、无低血糖出现,严格胰岛素注射要求。 (2)服药后观察患者病情的逆顺变化。 (3)耳穴压豆 肝 脾 肾 内分泌 (4)穴位注射 足三里 曲池 4、情志护理 患者语言不利,手足拘挛行动不方便,生活不能自理,情绪可能有悲观,担心不能恢复正常的功能,所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理,态度和蔼,做好开导思想工作,使病人树立战胜疾病的信心。多与病人进行有效的沟通,使其了解该病的发生,发展和预后的客观规律,保持平静的心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力,主动配合治疗,树立战胜疾病6 / 8 的信心。 5、健康指导:从以下三方面做健康指导: (1)情志护理:多与病人接触交流,了解其情志动态
13、情绪,鼓励家属多探视;向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。 (2)饮食指导:指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。 (3)休息活动指导:急性期卧床休息,应取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后,应尽早进行床上,床边及下床活动,主动运动患肢。 (九)效果评价 1、 该患者及家属对疾病有一定认识, 能讲述该疾病的预后及康复锻炼知识, 2、患者饮食能基本掌握。 3、患者情志平和,乐观,积极配合治疗。 4、住院期间,患者皮肤完好无损,无压疮坠床发生。 5
14、、患者无窒息无低血糖发生。 6、住院期间,血糖控制良好。 李萨科护士长:通过余微老师细致讲解,大家对中风的临床表现、护理诊断、护理措施、特别是中医护理有一定的了解,现请大家补充发言: 高莉(内二科护士长)正确拍背促进排痰:五指并拢,并形成一空心掌然后就从外向内,从下往上的拍。双手叩击法,效果不错,患者侧卧或者俯卧位,顺序与单手一样:由外向内,由下向上,双手交替叩背。如果患者痰液粘稠配合雾化吸入,效果更好。 张晓林 (针灸科护士长) 该病人使用了阿斯匹林, 在用药期间我们应观察 1、病人是否有胃肠道反应,如:恶心、呕吐,便血情况;2、注意观察是否有皮肤出血情况;3、注重观察是否有过敏反应,如荨麻
15、疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。4、长期服用定期查肾功能;5、年老体弱老年病,应尽量避免使用。 喻易(内二科主管护师)根据肌力的情况,一般均将肌力分为以下六级: 7 / 8 0 级:完全瘫痪,不能作任何自由运动。级:可见肌肉轻微收缩。级:肢体能在床上平行移动。级:肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面。级:肢体能做对抗外界阻力的运动。级:肌力正常,运动自如。 韩乐(儿科护士长)对该患者要特别注意翻身的正确良姿势,防止压疮,预防患肢痉挛水肿。体位护理的注意事项: 1、床应放平,床头不得抬高。避免半卧位,以防止增加躯干屈曲伴下肢伸直。 2、手中不应放置任何东西,使患者的手张开。患者休息时,不能让
16、手处于抗重力体位。 3、不要在足底放置任何坚硬的物体,以减不必要的伸肌模式的反射活动,避免肌张力高。 绪梅(内一科护士长)脑梗塞的家庭护理 1、当患者在急性发作时,可以让患者平卧,头高在 30 度左右,不管用什么方法要把患者及时的送往附近的医院,以免延误了患者的治疗时间,再上车后患者出现呕吐的现象,可以将头转向一边,以免呕吐的饿食物吸入肺部。 2、临床上脑梗塞患者都合并法有糖尿病或者是肥胖症,但是如果发生脑梗塞就会出现半身不遂的症状,因此,患者如果长时间卧床,就会出现褥疮或者是皮肤溃烂,因此,为了避免这种情况,患者要用温水定时的擦拭身体。患者如果出现大小便失禁的情况,还要及时的勤换尿布,然后再
17、用温水洗干净,并擦上爽身粉。 3、患者如果出现吞噬困难的症状,应在医生的配合下给脑梗塞患者吃些米汤、牛奶以及蔬菜汁等半流质的食物。 4、脑梗塞的护理之家庭护理还包括,脑梗塞患者如果出现了异常情况,应及时的报告医务人员,以免病情严重给患者带来更多的痛苦。 李理(内二科护师)脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象,那么我们应该做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼: (1)急性期:预防关节弯缩,变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如:肩关节,肘关节,手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动,不可用力过大,防止扭伤或骨折。经常翻身变动体位。指导病人每 2 小时翻身一次。床上被动运动。如:教8 /
18、 8 会病人以健手为着力点,健肢为支点在床上进行上下移行。 (2)恢复期:指导患者进行自我运动练习。如:捡豆子、拨算珠、书法等。指导患者站立练习:如教病人收腹,挺胸,抬头,放松肩,颈部肌肉。指导患者行走练习。如:伸髋曲膝,上下楼梯练习,重心转移练习等 孔丽琳(内二科护师)该患者神志清楚,中医属中经络;如有神志改变,中医则属中脏腑。 李华(内二科护师)家人和患者在康复锻炼时要注意以下几点: 1、康复治疗开始得越早越好。在住院期间就应该开始康复训练。病情刚一稳定,在康复医生的指导下,练习翻身、坐起、站立、走路,为以后的功能康复打下了很好的基础,避免了偏瘫病人肢体障碍的许多不良姿态。 2、帮助病人建
19、立信心,早日投入康复训练。脑梗塞病人有个共同的特点,就是感情脆弱。发病初期常常因自己由一个正常人突然变成了残疾人而悲观失望。 坚持锻炼,持之以恒是战胜疾病的关键。再好的医生,再好的条件都是战胜疾病的外部条件。要使疾病很快的康复还需要患者自己不懈努力。在医生指导下,抓住一切可以利用的机会锻炼会收到很好的效果。 3、避免在康复锻炼中偏重多练某些部位,而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能。 4、可做一些康复锻炼记录,并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差,哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法,以鼓舞自己坚持锻炼,不断进步。 李萨(护理部科护士长)总结:此次护理查房准备充分,全面并应用了许多中医知识。诊断明确,详细,护理措施到位,大家发言积极主动,通过查房,大家对中风的发病机理,临床表现,护理诊断及措施,预防并发症等有了全面的了解,促进了专科护理理论水平的提高。