《《机械通气应用》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《机械通气应用》PPT课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气临床应用机械通气临床应用重症医学科重症医学科 第一部分第一部分第一部分第一部分 人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第三部分第三部分第三部分第三部分 机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征第四部分第四部分第四部分第四部分 无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第六部分结合临床监测调整机械通气参数第六部
2、分结合临床监测调整机械通气参数第六部分结合临床监测调整机械通气参数第六部分结合临床监测调整机械通气参数第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第九部分第九部分第九部分第九部分 报警报警报警报警3 3机械通气的分类机械通气的分类n有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开n无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 4 45 5第一部分第一部分 人工气道的选择人工气道的选择建立人工气道建立人
3、工气道推荐意见推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级级） 气管切开的选择气管切开的选择推荐意见推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开开（推荐级别：推荐级别：C级级）经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管 逆行气管插管术逆行气管插管术 经口气管插管适应征经口气管插管适应征：严严严严重重重重低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症或或或或高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症，或或或或其其其其他他他他原原原原因因因因需需需需较较较较长长长长时时时时
4、间间间间机机机机械械械械通通通通气，又不考虑气管切开；气，又不考虑气管切开；气，又不考虑气管切开；气，又不考虑气管切开；不不不不能能能能自自自自主主主主清清清清除除除除上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物、胃胃胃胃内内内内返返返返流流流流物物物物或或或或出出出出血血血血，有有有有误误误误吸吸吸吸危险；危险；危险；危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存存存存在在在在上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道损损损损伤伤伤伤、狭狭狭狭窄
5、窄窄窄、阻阻阻阻塞塞塞塞、气气气气管管管管食食食食道道道道瘘瘘瘘瘘等等等等严严严严重重重重影影影影响响响响正正正正常呼吸；常呼吸；常呼吸；常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。气管切开术适应征气管切开术适应征：aa预期或需要较长时间机械通气治疗；预期或需要较长时间机械通气治疗；预期或需要较长时间机械通气治疗；预期或需要较长时间机械通气治疗；aa上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻所所所所致致致致呼呼
6、呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，如如如如双双双双侧侧侧侧声声声声带带带带麻麻麻麻痹痹痹痹、有有有有颈颈颈颈部部部部手手手手术术术术史、颈部放疗史；史、颈部放疗史；史、颈部放疗史；史、颈部放疗史；aa反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；aa减少通气死腔，利于机械通气支持；减少通气死腔，利于机械通气支持；减少通气死腔，利于机械通气支持；减少通气死腔，利于机械通气支持；aa 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法
7、气管插管；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；aa头头头头颈颈颈颈部部部部大大大大手手手手术术术术或或或或严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤需需需需行行行行预预预预防防防防性性性性气气气气管管管管切切切切开开开开，以以以以保保保保证证证证呼呼呼呼吸吸吸吸道通畅。道通畅。道通畅。道通畅。aa高位高位高位高位颈颈椎椎椎椎损伤损伤.经经皮皮气气管管造造口口术术（PCT）具具有有操操作作方方法法简简单单、快快捷捷，手手术术创创伤伤小小等等特特点点，临临床床研研究究表表明明，与与气气管管切切开开术术比比较较，有有助助于于患患者者较较早早脱脱离离呼呼吸吸机机和和减减少
8、少ICU住住院院天天数数，以以及及减减少少并并发发症症的的发发生生率率，但但临临床床效效果果尚尚需需进进一一步研究。步研究。9 9第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路更换一、一、气囊压的监测气囊压的监测维持高容低压套囊压力在维持高容低压套囊压力在维持高容低压套囊压力在维持高容低压套囊压力在25252525cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O-30cmHO-30cmHO-30cmHO-30cmH2 2 2 2O O O O之之之之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血间既可有效封闭气道，又不高于
9、气管粘膜毛细血间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。高容低压套囊不需要间断放气。高容低压套囊不需要间断放气。高容低压套囊不需要间断放气。高容低压套囊不需要间断放气。 推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见3 3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（：有人工气道的患者应
10、常规进行气囊压力监测（：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（ C C级）级）级）级）二、持续声门下吸引二、持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带在长期进行机械通气的患者中持续声门下又不损伤声带在长期进行机械
11、通气的患者中持续声门下又不损伤声带在长期进行机械通气的患者中持续声门下又不损伤声带在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。KollefKollefKollefKollef的一项以的一项以的一项以的一项以343343343343例心脏外科病人为对象的研究表明在例心脏外科病人为对象的研究表明在例心脏外科病人为对象的研究表明在例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相进行机械通气的患
12、者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见4 4：有条件的情况下，建立人工气道的患者有条件的情况下，建立人工气道的患者有条件的情况下，建立人工气道的患者有条件的情况下，建立人工气道的患者应进应进行持行持行持行持续续声声声声门门下吸引下吸引下吸引下吸引 ( (B B级级级级) )1212 可冲洗式气管插管可冲洗式气管插管三、气道湿化三、气道湿化机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时的的的的气气气气道道道道湿湿
13、湿湿化化化化包包包包括括括括主主主主动动动动湿湿湿湿化化化化和和和和被被被被动动动动湿湿湿湿化化化化。要要要要求求求求进进进进入入入入气气气气道道道道内内内内的的的的气气气气体体体体温温温温度度度度达达达达到到到到37373737摄摄摄摄氏氏氏氏度度度度，相相相相对对对对湿湿湿湿度度度度100%100%100%100%，以以以以更更更更好好好好的的的的维维维维持持持持粘粘粘粘膜膜膜膜细细细细胞胞胞胞完完完完整整整整，纤纤纤纤毛毛毛毛正正正正常常常常运运运运动动动动及及及及气气气气道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物的的的的排排排排出，降低呼吸道感染的发生。出，降低呼吸道感染的发生。出，降低呼吸道感
14、染的发生。出，降低呼吸道感染的发生。 近近近近年年年年来来来来多多多多个个个个随随随随机机机机对对对对照照照照临临临临床床床床试试试试验验验验得得得得出出出出结结结结论论论论人人人人工工工工鼻鼻鼻鼻（热热热热湿湿湿湿交交交交换换换换器器器器型型型型）与与与与加加加加热热热热型型型型湿湿湿湿化化化化器器器器比比比比较较较较在在在在呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机相相相相关关关关肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的发发发发生生生生率率率率上上上上无明显差异。无明显差异。无明显差异。无明显差异。 推荐意推荐意推荐意推荐意见见5 5：机械通气：机械通气：机械通气：机械通气时应实时应实施气道湿化施气道湿化施气道湿化施气道湿
15、化( (C C级级) )四、呼吸机管路更换四、呼吸机管路更换不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加示较长时间更换管路并不增加示较长时间更换管路并不增加示较长时间更换管路并不增加VAPVAPVAPVAP的发生率，但关于管路的发生率，但关于管路的发生率，但关于管路的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。使用的安全时间尚无定论。使用的安全时间尚无定论。使用的安全时间尚无定论。虽然目前虽然目前虽然目前虽然目前VA
16、PVAPVAPVAP与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。 推荐意推荐意推荐意推荐意见见6 6：呼吸机管路不必：呼吸机管路不必
17、：呼吸机管路不必：呼吸机管路不必频频繁更繁更繁更繁更换换，一旦，一旦，一旦，一旦污污染染染染则应则应及及及及时时更更更更换换。（。（。（。（ B B级级）第三部分第三部分 机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征目的目的 机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的生生生生理理理理学学学学作作作作用用用用：提提提提供供供供一一一一定定定定水水水水平平平平的的的的分分分分钟钟钟钟通通通通气气气气量量量量以以以以改改改改善善善善肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气；改改改改善善善善氧氧氧氧合合合合；提提提提供供供供吸吸吸吸气气气气末末末末压压压压（平平平平台台台台压压压压）和和和和呼呼呼呼气气气气末末
18、末末正正正正压压压压（PEEPPEEP）以以以以增增增增加加加加吸吸吸吸气气气气末末末末肺肺肺肺容容容容积积积积（EILVEILV）和和和和呼呼呼呼气气气气末末末末肺肺肺肺容容容容积积积积（EELVEELV）；对对对对气气气气道道道道阻阻阻阻力力力力较较较较高高高高和和和和顺顺顺顺应应应应性性性性较较较较低低低低者者者者，机机机机械械械械通通通通气气气气可可可可降降降降低低低低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。应用机械通气可达到以下临床目的应用机械通气可达到以下临床目的应用机械通气可达到以下临床目的应用机械通气可达到以下临床
19、目的 纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒、 纠正低氧血症，纠正低氧血症， 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障 稳定胸壁稳定胸壁 应用指征应用指征 符合下述条件应实施机械通气：符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍； 呼吸形式呼吸形式严重异常，如呼吸频率严重异常，如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分，或呼吸分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通节律异常，或自主呼吸微弱或消失
20、；血气分析提示严重通气和氧合障碍：气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍0.5 ）和）和）和）和更高的流速需求。更高的流速需求。连接方式：连接方式：连接方式：连接方式：应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用同患者使用通气模式与参数调节：通气模式与参数调节：通气模式与参数调节：通气模式与参数调节：持续气道正压持续气道正压（CPAPCPAP）和）和）和）和 （BiPAPBiPAP） 是最为常用的两种通气模式，以后者是最为常用的两种通气模式，以后者 最为常用。最为常用。 2222BiPAP有有两种工作方式两种工作
21、方式自主呼吸通气模式（自主呼吸通气模式（S 模式）：相当于模式）：相当于PSV+PEEP 后备控制通气模式（后备控制通气模式（T模式）：相当于模式）：相当于PCV+PEEP2323BiPAP的参数设置IPAPEPAP后备控制通气频率后备控制通气频率 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，由定值时，由S模式转向模式转向T模式模式,即启动时间切换的背即启动时间切换的背景通气景通气PCV。ACPE患者应首选患者应首选CPAP，如果存在高碳酸血症或，如果存在高碳酸
22、血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用呼吸困难不缓解时可考虑换用BIPAP2424推荐意推荐意见9：应用用NPPV12h（短期）病情不能改善（短期）病情不能改善应转为有有创通气（通气（D级）2525成功应用成功应用NPPV患者的特征是：基础病情较轻，应用患者的特征是：基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降。后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因素为：较高的急性生理学与慢性可能失败的相关因素为：较高的急性生理学与慢性健康状况评分系统健康状况评分系统（APACHE ）评分，意识障评分，意识障碍或昏迷，对碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，的初始治疗反应不
23、明显，X线胸线胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。营养不良等。分类分类第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式定定容容型型通通气气 定定压压型型通通气气 控控制制通通气气 辅辅助助通通气气 常用模式CV-AV:A/C容量切换（容量切换（A/C-VC)：Trig、Vt、f、Flow/流速波形流速波形压力切换（压力切换（A/C-PC)：Trig、PC、Ti、fSIMVSIMVSIMV-VC： Vt、f、Flow/ TiSIMV-PC：Trig、PC、Ti、fPSVPSVPS、PEEP 、TrigCPAP CPAP 仅需设
24、定仅需设定 CPAP水平水平BIPAPBIPAPPhigh、Plow即即PEEP、Tinsp、触发敏感度、触发敏感度其它模式 HFOV ASV Kg、PEEP、分钟通气量百分比、分钟通气量百分比、FiO2 FiO2 、P P 、f f、 I/E I/E 、偏向气流、偏向气流 、气囊漏气、气囊漏气 、RMRM 参数设置参数设置2828第六部分结合临床监测调整机械第六部分结合临床监测调整机械通气参数通气参数一、一、VT的设定的设定二、呼吸频率的设定二、呼吸频率的设定三、流速调节三、流速调节四、吸气时间与四、吸气时间与I：E设置设置五、触发灵敏度调节五、触发灵敏度调节六、吸入氧浓度六、吸入氧浓度七、
25、七、PEEP 的设定的设定2929 一、一、VT的设定：的设定： 在容量控制通气模式下，在容量控制通气模式下， VT的选择应保证足的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整；避免气道平台压力超过进行调整；避免气道平台压力超过3035cmH2O。在在PCV模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定的；最终应时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定的；最终应根据动脉血气分析进行调整。根据动脉血气分析
26、进行调整。3131二、二、呼吸频率的设定：呼吸频率的设定： 呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标动脉呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压水平，成人通常设定为氧分压水平，成人通常设定为12-20次次/分分，急，急/慢慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标P PO O2 2水平超过水平超过20次次/分，精确调整呼吸频率应主要依分，精确调整呼吸频率应主要依据动脉血气分析的变化，综合调整据动脉血气分析的变化，综合调整VT与与f。 3232三、流速调节：三、流速调节： 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的
27、流速可设置在的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间之间,根据分钟通气量和呼吸系统根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。床常用减速波或方波。PCV时流速由选择时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。力影响。四、四、吸气吸气时间与与I：E设置置7基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平7适当的设置能保持良好的人适当的设置能保持良好的人- -机同步性机同步性7机机械械通通气气患患者者通通常常设设置置吸吸气气时
28、时间间为为0.8-1.20.8-1.2秒秒或或吸吸呼比为呼比为1 1：1.51.52 2. .7控控制制通通气气患患者者，为为抬抬高高平平均均气气道道压压改改善善氧氧合合可可适适当当延长吸气时间及吸呼比延长吸气时间及吸呼比7应应注注意意患患者者的的舒舒适适度度、监监测测PEEPPEEPI I及及对对心心血血管管系系统统的的影响。影响。五、触五、触发灵敏度灵敏度调节$压压力力触触发发常常为为-0.5 -0.5 -1.5-1.5cmHcmH2 2O O, ,流流速速触触发发常常为为2-52-5L/minL/min$合合适适的的触触发发灵灵敏敏度度设设置置将将明明显显使使患患者者更更舒舒适适，促促进
29、人机协调进人机协调$流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功$若若触触发发敏敏感感度度过过高高，会会引引起起与与病病人人用用力力无无关关的的自自动动触触发发，若若设设置置触触发发敏敏感感度度过过低低，将将显显著著增增加加病病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功人的吸气负荷，消耗额外呼吸功六、吸入氧六、吸入氧浓度度I机机械械通通气气初初始始阶阶段段，可可给给高高FiOFiO2 2（100%100%）以以迅迅速速纠纠正正严严重重缺氧缺氧I后后依依据据目目标标PaOPaO2 2、PEEPPEEP水水平平、水水平平和和血血流流动动力力学学状态，酌情降低状态，酌情降低FiOF
30、iO2 2至至50%50%以下以下I设设法法维维持持SaOSaO2 290%90%，若若不不能能达达上上述述目目标标，即即可可加加用用PEEPPEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂I若若适适当当PEEP PEEP 和和可可以以使使SaOSaO2 290%90%，应应保保持持最最低低的的FiOFiO2 2。七、七、PEEP 的的设定定 设设置置PEEP的的作作用用是是使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡复复张张、增增加加平平均均气气道道压压、改改善善氧氧合合，同同时时影影响响回回心心血血量量，及及左左室室后后负负荷荷，克克服服PEEPI引起呼吸功的增加。引起呼吸功的增
31、加。 PEEP常常应应用用于于以以ARDS为为代代表表的的I型型呼呼吸吸衰衰竭竭，PEEP的的设设置置在在参参照照目目标标PaO2和和氧氧输输送送的的基基础础上上，与与FiO2与与VT联联合合考考虑虑，虽虽然然PEEP设设置置的的上上限限没没有有共共识识，但但下下限限通通常常在在P-V曲曲线线的的低低拐拐点点（LIP）或或LIP之之上上2cmnH2O;还还可可根根据据PEEPi指指导导PEEP的的调调节节，外外源源性性PEEP水水平平大大约约为为PEEPi 的的80%，时以不增加总，时以不增加总PEEP为原则。为原则。第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症.导管易位导管易位.气道损伤
32、气道损伤 .人工气道梗阻人工气道梗阻 .气道出血气道出血 .气管切开的常见并气管切开的常见并发症发症 早期并发症：早期并发症：早期并发症：早期并发症： 出血出血出血出血 、气胸气胸气胸气胸 、空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 、皮下气肿和纵隔皮下气肿和纵隔皮下气肿和纵隔皮下气肿和纵隔气肿气肿气肿气肿 后期并发症后期并发症后期并发症后期并发症 ：切口感染切口感染切口感染切口感染 、气管气管气管气管切开后期出血切开后期出血切开后期出血切开后期出血 、气道梗阻、气道梗阻、气道梗阻、气道梗阻、吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 、气管食道瘘气管食道瘘气管食道瘘气管食道瘘 、气气气气管软化管软化管软化管软
33、化 1.1.1.1.人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症(呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤(呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(氧中毒氧中毒 (呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全 2. 正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症低血压与休克低血压与休克低血压与休克低血压与休克对心血管系统的影响对心血管系统的影响心律失常心律失常心律失常心律失常对其他脏器功能的影响对其他脏器功能的影响3. 机械通气对肺外器官功能的影响机械通气对肺外器官功能的影响肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全消化系统功能不全消化系统功能不全消化系统功能不全消化系统功能不全
34、精神障碍精神障碍精神障碍精神障碍 gg对于机械通气患者，使用镇静剂时，对于机械通气患者，使用镇静剂时，对于机械通气患者，使用镇静剂时，对于机械通气患者，使用镇静剂时，应对镇静效应对镇静效应对镇静效应对镇静效果进行评价。果进行评价。果进行评价。果进行评价。gg无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新
35、调整剂量。并重新调整剂量。并重新调整剂量。并重新调整剂量。gg机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。 4. 使用使用镇静剂与肌松剂相关的并发症镇静剂与肌松剂相关的并发症第八部分、呼吸机撤离第八部分、呼吸机撤离 推推推推荐荐荐荐意意意意见见1010：对对机机机机械械械械通通通通气气气气大大大大于于于于2424小小小小时时不不不不能能能能撤撤撤撤机机机机的的的的患患患患者者者者，应应尽尽尽尽快快快快寻寻找找找找原原原原因因因因。（B B级级）原 因 描 述 神经系统因素 中枢驱动；外周神经 呼
36、吸系统因素呼吸肌方面包括废用性肌萎缩等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变 代谢因素营养、电解质、激素心血管系统心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭 心理因素焦虑和恐惧.撤机失败的原因撤机失败的原因. .筛查试验包括下列四项筛查试验包括下列四项 、导致机械通气的病因好转或祛除；、导致机械通气的病因好转或祛除；、氧氧合合指指标标：PaO2 /FiO2150-300；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4； pH7.25； COPD患患 者者 ： pH 7.30， PaO250mmHg，FiO20.35、血血流流动动力力学学稳稳定定，没没有有活活动动的
37、的心心肌肌缺缺血血，临临床床上上没没有有显显著著的的低低血血压压（不不需需要要或或只只需需小小剂剂量量的的血血管管活活性性药药物物如如多多巴巴胺胺或或多多巴酚丁胺巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；）；、有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。推荐意推荐意推荐意推荐意见见1111：实实施机械通气的原因被袪除后施机械通气的原因被袪除后施机械通气的原因被袪除后施机械通气的原因被袪除后应应开始开始开始开始进进行撤机行撤机行撤机行撤机筛查试验筛查试验 （A A级级）.自主呼吸试验自主呼吸试验自主呼吸试验自主呼吸试验 目目前前较较准准确确的的预预测测脱脱机机的的方方法法是是三三分分钟钟SBTSBT，当当患
38、患者者情况超出下列指标时应中止情况超出下列指标时应中止SBTSBT，转为机械通气转为机械通气 z1 浅快呼吸指数应浅快呼吸指数应105z2 呼吸频率应呼吸频率应8或或35次次/分分z3 自主呼吸自主呼吸V VT T应应4mlml/KgKgz4 HRHR应应140次次/分或变化分或变化20%，没有新发的心律失常，没有新发的心律失常z5 氧饱和度应氧饱和度应90%常用的耐受常用的耐受SBT的标准的标准标标 准准说说 明明 SBT成功的客观指标 动脉血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流动力学稳定（HR120-
39、140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）；呼吸（RR30-35次/分；RR改变不50%）。 SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸） 推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1212：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBTSBT）（）（）（）（ A A级）级）级）级）. .气道评估气道评估气道评估气道评估 拔管失败的原因与脱
40、机失败的原因不同拔管失败的原因与脱机失败的原因不同拔拔管管失失败败原原因因常常见见于于上上气气道道梗梗阻阻或或病病人人气气道道保保护护能力差、气道分泌物清除能力不足能力差、气道分泌物清除能力不足气气管管拔拔管管后后上上气气道道梗梗阻阻的的风风险险增增加加与与机机械械通通气气的的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关气道通畅程度的评价；气道通畅程度的评价； 气道保护能力的评价；气道保护能力的评价； 推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1313：对通过：对通过：对通过：对通过SBTSBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。的患者应评估气道通畅程度和保护能力。的患者
41、应评估气道通畅程度和保护能力。的患者应评估气道通畅程度和保护能力。 ( (B B级级级级) )气道评估气道评估. .寻找寻找寻找寻找SBTSBT失败的原因失败的原因失败的原因失败的原因常常见见的的原原因因有有括括镇镇痛痛、镇镇静静剂剂使使用用不不足足、血血容容量量不不足足、支气管痉挛和心肌缺血。支气管痉挛和心肌缺血。SBTSBT失失败败后后之之间间，的的机机械械通通气气应应选选择择设设置置恒恒定定的的支支持持水水平平，保保证证让让患患者者的的呼呼吸吸肌肌充充分分休休息息，可可以以大大大大缩缩短短训训练练的的时时间间。所所以以在在SBTSBT失失败败后后的的2424小小时时，应应该该让让肌肌肉肉
42、休休息息、舒舒适适（包包括括使使用用应应用用镇镇静静剂剂）和和避避免免并并发发症症，而而不不是是积积极极的降低通气支持的水平。的降低通气支持的水平。推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1414：若：若：若：若SBTSBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因 ( (A A级级级级) ). .术后机械通气患者的撤术后机械通气患者的撤术后机械通气患者的撤术后机械通气患者的撤机机术后患者术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是
43、小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。心脏术后患者的心脏术后患者的5个随机对照试验证明，使用较个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。降低通气支持水平，尽快撤机。推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1515：术后机械通
44、气患者应使用镇痛、镇静治疗方案：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案( (A A级级级级) ).长期机械通气（）的撤机长期机械通气（）的撤机脱机失败脱机失败3个月，为长期机械通气个月，为长期机械通气 部部分分长长期期机机械械通通气气的的患患者者通通过过有有计计划划的的锻锻炼炼仍仍有有脱机的希望脱机的希望不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案推推推推荐荐荐荐1616：患患患患者者者者应应应应采采采采用用用用逐逐逐逐步步步步降降降降低低低低机机机机械械械械通通通通气气气气水
45、水水水平平平平和和和和逐逐逐逐步步步步延延延延长长长长自自自自主主主主呼吸时间的脱机策略。呼吸时间的脱机策略。呼吸时间的脱机策略。呼吸时间的脱机策略。( (B B级级级级) )4949出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能查出原因短时内未能查出原因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工通气简易呼吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因5050 呼吸机不工作呼吸机不工作 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 氧浓度报警氧浓度报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼
46、吸机常见报警的原因及处理5151第一部分第一部分第一部分第一部分 人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择人工气道的选择第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第二部分人工气道的管理第三部分第三部分第三部分第三部分 机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征第四部分第四部分第四部分第四部分 无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第五部分机械通气基本模式第六部分结合临床监测调整机械通气参数第六部分结合临床监测调整机械通气参数第六部分结合临床监测调整机械通气参数第六部分结合临床监测调整机械通气参数第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第七部分机械通气的并发症第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第八部分呼吸机撤离第九部分第九部分第九部分第九部分 报警报警报警报警52525353
