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1、Reveal DX植入式心电监测系统植入式心电监测系统 2选择Reveal的理由?很很难捕捉症捕捉症状和心和心脏节律的相律的相关性性Reveal 提供提供: 事件发生时的症状-节律相关的体表心电图记录AF经常是无症常是无症状性的事件性的事件Reveal 提供提供: 症状性和无症状性房颤的证实和量化持持续监测发现检测更多的更多的AF事事件件Reveal 提供提供: 长期持续监测心律失常，患者依从性高3Reveal 的发展史引领植入式心脏监护器的前沿1988: 医务人员的需求：医务人员的需求：需要更好的工具以协助不常发作的晕厥的患者19802000199020101989: Medtronic研发
2、人员与义务人员协作，对其创意进行发挥，提出 internal Quest 计划1998: Medtronic 推出RevealReveal , , 市场上第一台植入式循环记录器2000: Medtronic 推出 RevealReveal Plus Plus ，能自动监测心律失常1992: 第一台监护器的原型植入2008/2009: Medtronic 继续在植入式监护器领域研发，推出 Reveal Reveal DX/XTDX/XT 植入式监护器，能监测 VT, FVT, 停搏及心动过缓事件 (XT可监测 AF)4SQDM Product EvolutionFrom Diagnosing t
3、o MonitoringReveal DX2007Reveal XT2009Reveal1998Reveal Plus2000Automatic detection addedLongevity and ECG memory increased (to 3 yrs., 49.5 minutes), with episode logs, ICD sensing technology, MRI labeling, and remote monitoring addedAF detection and long-term trended diagnostics (the Cardiac Compas
4、s and AF Summary Reports) addedReveal is developed to help diagnose unexplained syncope5植入式监测器竞争产品概览Sources: 1.SJM_Confirm_Clinician_Presentation.pdf ( is gathered from resources provided on Transomas website: http:/ Reveal DX and Reveal XT have been demonstrated to pose no known hazards in a specif
5、ied MR environment with specified conditions of use. Please see the Reveal DX or Reveal XT clinician manual for more details特点特点Transoma SleuthTransoma Sleuth 1St. Jude ConfirmSt. Jude Confirm 2Reveal DXReveal DXReveal XTReveal XT外形外形似起搏器，有6cm长天线细长，长方形细长，长方形细长，长方形长长 x x 宽宽 x x 高高 (mm) (mm)40 x 41 x
6、856.3 x 18.5 x 862 x 19 x 862 x 19 x 8体积体积8 cc, 19.8 g6.5 cc, 12 g9 cc, 15 g9 cc, 15 g寿命寿命28月36月36月36月感知感知固定阈值，200Hz取样率，带宽：0.5-35 Hz动态阈值,128Hz取样率动态阈值带宽：0.5-95 Hz256 Hz 取样率动态阈值带宽：0.5-95 Hz256 Hz 取样率自动检测自动检测心率上、下限停搏、心动过缓、心动过速停搏、心动过缓、VT, FVT 停搏、心动过缓、VT, FVT, AT/AF存储容量存储容量43 分钟48 分钟49.5 分钟49.5 分钟扩展诊断功能扩
7、展诊断功能1 分钟趋势资料事件日志及计数器、心率直方图事件日志及计数器事件日志及计数器, AT/AF 汇总报告, Cardiac Compass 趋势图, 心率直方图MRI MRI 兼容性兼容性1.5 T MR，有条件的检查n/a1.5 and 3 T MR*，有条件的检查1.5 and 3 T MR*，有条件的检查远程数据传输远程数据传输第三方监测中心TTM: 最多上传5分钟心电图Medtronic CareLink 网络Medtronic CareLink 网络6产品规格尺寸: 62 x 19 x 8 mm; 9 cc新的设计构造 外壳, 杯皿, 头端装配新的混合设计新的模拟及微处理数字集
8、成电路设计新的固件代码条件性的MRI7Reveal DX的系统组成ICM患者助手CareLink远程管理2090程控仪8新一代 Reveal DX的主要特点标测工具患者助手R-波感知事件存储随访远程监测使用寿命遥测心律失常检测49.5 分钟 3 年是, 通过 CareLink*患者助手空白期友好的用户界面遥感B协议停搏, 心动过缓 VT/FVT动态感知阈值, 噪音反转, 超范围检测向量检查Reveal DX9Reveal 向量检查为什什么?保障自保障自动心律失常心律失常检测功能准确无功能准确无误做什做什么?检查恰恰当的的R波振幅波振幅确确认信信号稳定定怎么做做?通通过植入前用植入前用Revea
9、l作心作心脏信信号的的标测，来寻找最佳植入部位找最佳植入部位10R波感知动态感知阈值11事件存储:49.5 分钟22.5 分钟患者激活事件27 分钟心电图自动触发事件记录49.5 分钟ECG每个心律失常类型可以记录30个事件日期/时间和持续时间，摘要12最多记录27个事件：检测条件成立之前的30秒和事件结束前的27秒。当自动检测记录空间满后，最久的一次事件记录将被覆盖。但系统会在保证记录事件中最少有3类事件时，才会覆写。自动激活事件: 27 分分钟D = 检测T = 终止事件存储:49.5 分钟自动心电图检测30 秒秒27 秒秒gapgapgapDT1 分分钟事件事件停搏心动过缓VTFast
10、VT 13最多记录三次事件每个事件7.5 分钟 (激活前6.5 分钟和后1分钟)当事件超过三次时，最久的1次事件被覆盖患者激活事件: 22.5 分分钟事件存储:49.5 分钟6.5 min1.0分钟分钟患者激活患者激活患者激活14随访:用户界面 程控简单程控简单参数设置容易参数设置容易标准化随访标准化随访易易学, 易用易用15事件和持续时间的总览事件和持续时间的总览点击点击 ECG选项选项检测到检测到AF事件，存储事件，存储了了AF发生前的发生前的2分钟。分钟。易易学, 易用易用随访:用户界面16患者助手: Reveal DX标记症状&存储事件:一键式按钮可靠的信号传输电池检测易用17远程监测
11、: 通过CareLinkWhile at home, work, or traveling the patient holds the mouse-like antenna of the Medtronic CareLink Monitor over the implanted cardiac device.Data are transferred from the patientsimplanted device to the monitor.Data are sent from the Medtronic CareLink Monitor to a secure server via a
12、standardphone line.The clinician reviews thepatients device data on the Medtronic CareLinkClinician Web Site.18REVEAL.更多发现.就在眼前.更多关于Reveal DX 的心脏监测信息请和美敦力当地的代表联系19 | MDT ConfidentialReveal植入步骤Latest Modified: Dec 1st, 200920 | MDT Confidential21 | MDT Confidential准备Reveal 通常植入于能自由活动的患者体内，术后数小时患者即可出院
13、。如果患者接受长期抗凝治疗，可能需要考虑降低抗凝强度，以降低出现血肿的风险。我们自己的经验是：在这种情况下，在植入前停用华法林3-4日，我们尚未观察到严重出血事件。Reveal 的植入可以在一般手术室、导管室或操作室中进行。一般而言，植入无机异物会导致感染的风险增加，因此确保无菌环境是十分重要的。尽管感染的情况十分罕见，仍然需要充分清洁皮肤及备皮，充分消毒并穿着无菌手术衣。22 | MDT Confidential手术器械10-15号手术刀有齿镊两把动脉夹（Hallstedt）长剪刀（Ragnell剪）以制作皮下隧道可吸收/不可吸收缝线（如Dermalon缝线）双极电凝止血钳以利充分止血美敦力
14、2090程控器Reveal植入式心脏记录器23 | MDT Confidential向量检测工具Reveal Vector Check（Reveal向量检测器）能协助医生根据信号强度优化植入部位。寻找一处R波振幅最强（至少大于0.3mV）且信号稳定的位置及方向。通常植入的部位在心前区，信号强度均能较满意。24 | MDT Confidential植入经过当麻醉生效后，可开始做切口。切口方向与术者选择的植入部位有关。当选择植入方向为垂直，且平行于胸骨时，通常在计划制作囊袋的上方部位做一约2cm长的水平切口。切口应深达皮下脂肪组织。创缘通常会有少量出血，但使用电凝能有效止血。即使不使用电凝，也能短
15、时间内自行止血。使用长剪刀制作植入囊袋，将剪刀在闭合状态下插入创口，小心向足向插入，同时移动剪刀分离组织。因植入部位附近无重要器官，这一步操作风险通常不大。但因为剪刀可能触及麻醉不及的区域，制作囊袋时仍需十分小心。如果患者出现疼痛，应追加充分麻醉。25 | MDT Confidential植入经过（续）可以将Reveal记录器置于切口附近的皮肤以协助确定制作囊袋的大小。当剪刀到达囊袋底端后，可张开剪刀的刀刃，取出剪刀，这一操作可扩张囊袋，切断皮下的一些结缔组织。应避免锐性切开囊袋。锐性切开可导致出血，且这些出血部位止血难以到达。囊袋应较紧，使得电极能充分与皮下组织接触。也可以用一只手指扩张囊袋
16、。26 | MDT Confidential植入经过（续）有些切口可能出血较多，可通过在缝合前使用一块敷料加压数分钟止血。仅当囊袋深处出血且压迫无效时方需要专门止血。创缘需要使用1-2道可吸收线皮下缝合（如Vicryl），然后使用同样的线皮内缝合。部分医生喜欢使用不可吸收的Dermalon线缝合。27 | MDT Confidential敷料创口应使用手术绷带包扎。有时可使用防水敷料（Tegaderm），这样患者可以淋浴。7-10日后拆除敷料。如果术后创口仍然出血，可更换敷料加压包扎。我们推荐患者在院内观察数小时，同时也可在患者离院前对Reveal再次程控。28 | MDT Confident
17、ial移除Reveal当确诊心律失常或电池耗竭后，即使患者无任何不适，也应当移除Reveal记录器。如果根据记录到的资料，患者需要接受起搏器或ICD植入，可在同一期手术中进行。29 | MDT Confidential播放植入录像30 | MDT ConfidentialReveal植入手术注意事项31 | MDT Confidential内容提要为什么术前要用向量检测器进行标测？植入部位的选择植入方向的选择32 | MDT Confidential测量“波涛”起搏器及ICD通过（双极）电极导线测量心内电信号记录到的P波及R波振幅较大且稳定P waves：1- 3 mVR waves：5- 2
18、5 mV不会记录肌电信号33 | MDT ConfidentialOrpington England测量“涟漪”Reveal皮下记录器需要在更艰难及多变的条件下感知记录R波(R waves 0.1- 1.0 mV)为了能更好优化植入部位及植入方向，以便能捕获到最大的R波及最小的肌电干扰，必须使用向量检测器协助定位34 | MDT ConfidentialiReveal PlusReveal XT/DX35 | MDT Confidential假阳性停搏报告间歇感知R波持续节律，间歇性R波振幅低于阈值自动检测的感知灵敏度是 0.05 mV36 | MDT Confidential37 | MDT
19、 Confidential注意事项用缝线固定Reveal，可减少噪音干扰；用向量检测工具标测，可减少噪音干扰；不同植入区域的噪音干扰不同：1区 2区 4区 3区 5区在V3（胸3）导联位置植入，可降低假阳性率；38 | MDT Confidential注意事项（续）相同的方向，下胸位可获得更高大的信号；相同的位置，与心室轴向相同（135o）的角度可获得更高大的信号上图：上胸位45，记录到最小的R波振幅： 0.15 mV下图：下胸位135，记录到最大的R波振幅：0.8mV0o45o90o135o180o39 | MDT Confidential正确使用向量检测器(VC)用酒精清洁植入区皮肤! (
20、必要时剃去毛发)用盐水湿润皮肤 (中等量即可)将附带的凝胶电极贴片安装于向量检测器上!确保向量检测器与Reveal电极接触良好:将电极与皮肤压紧将程控头与白点压紧40 | MDT Confidential植入前标测是植入成功的关键使用酒精清洁皮肤，使用ECG导电剂或盐水湿润皮肤!保证包装与Reveal间的良好接触!保证向量检测器电极与皮肤的良好接触!使用记号笔标记最终方向!41 | MDT Confidential为 Reveal做一个紧密的囊袋将 Reveal紧密缝扎与皮下组织上R波感知程控我们一般推荐将R波感知设为较敏感。即便在随访时检测到的R波振幅较高，必须意识到，姿态的改变会导致R波振
21、幅的变异。因此，将R波自动调整的区域限制会导致间歇性R波感知不良，导致误感知停搏或心动过缓。42 | MDT Confidential* Use Vector Check Tool to find biggest R waves43 | MDT ConfidentialECG 停搏报告停搏报告 在植入后头数日（周）会有部分停搏事件感知44 | MDT ConfidentialEpisode 114 （放大后）:规律性促发脉冲信号开始和/或结束时（多数病例中）可观察到跳跃现象（直流电）偏移部分临床病例中，可持续数秒及数分钟且患者无症状主诉刺激可重复出现：实验室检查证实该现象由高电极阻抗 (0.5
22、- 1 MOhm) 导致（也称为“电极接触脱落”）根本原因未知，但多数在植入早期出现，当植入数周后囊袋稳定后消失。45 | MDT ConfidentialReveal程控建议Latest Modified: Dec 1st, 200946 | MDT ConfidentialReveal DX / XT能大幅提高监测信号的质量单一增益设置即可记录+/-15uV 至 +/-10mV的信号记录和显示信号的带宽：0.5 95Hz优良的ECG质量:256 Hz 24 bit 的实时心电图模数转换信息存储压缩最小R波感知灵敏度自适应47 | MDT Confidential病例病例 sn RABxxx
23、x46HReveal植入指征:不明原因，不常发作的近晕厥状态Medtronic不了解患者的情况48 | MDT Confidential加速性间断扭转型室性心动过速，自行转为窦性心律加速性间断扭转型室性心动过速，自行转为窦性心律49 | MDT Confidential房颤的检测：病例房颤的检测：病例正确感知房颤的病例独有特点：心室传导分散、不规则、不可预测该病例中，心室率变动于 50 150 bpm50 | MDT Confidential病例：Reveal DX RABxxxx57H病史突发，无先兆症状去年：5次晕厥发作突发导致头外伤Reveal植入前的检查充分的临床检查，未检出病因ECG
24、、超声、左室功能、颈动脉窦按摩、48小时Holter均正常Reveal植入后2月内出现症状2007年9月，7:30 am 患者出现晕厥，意识难以恢复。患者的妻子使用患者控制器激活事件记录；急救车送入院。51 | MDT ConfidentialReveal DX 记录到的所有事件52 | MDT Confidential患者激活记录事件53 | MDT Confidential患者激活记录事件、自动激活记录事件54 | MDT Confidential经Reveal 进行的诊断与治疗Reveal DX2007年9月，19次事件记录诊断停搏，完全房室传导阻滞治疗植入DDD(R)起搏器55 | M
25、DT Confidential噪音/肌电误感知导致误诊的快室速56 | MDT Confidential提高心律失常检测质量提高心律失常检测质量VT*FVT*BradyAsystole总事件 阳性预测值100%(51/51)7%(32/454)68%(97/140)23%(112/386)* Both VT and SVT episodes are counted as true episodes数据来源VISIT: 上市后临床研究数据来源于欧洲的临床合作由技术支持人员采集信息57 | MDT Confidential多数假阳性检测出现在FVT区域，部分由于重复计数导致以下是尝试调整的参数:(
26、原始设置为黑体)FVT Interval 300ms, 286, 273, 260, 250, 240FVT Duration 12/16, 18/24, 24/32, 30/40VT Interval 360ms, 350, 340优化优化VT/FVTVT/FVT检测性能检测性能58 | MDT ConfidentialVT/FVT 推荐的程控设置推荐的程控设置噪音诱导的误诊FVT降低98%患者参与的噪音诱导的误诊FVT降低97%59 | MDT Confidential设置自动事件检测设置自动事件检测快室速 (FVT)室速 (VT)心动过缓停搏房速/房颤60 | MDT Confident
27、ial 房速/房颤（AT/AFAT/AF）选择）选择房颤的诊断基于既往2分钟内RR间期变异性的模式。房颤时的RR间期应为高度不规则且不相关。AT/AF检测科程控为 AT/AF或 AF Only. 医生也可以控制检测阈值。一般的人群中，为了能最好评价房颤负荷，推荐设置为一般的人群中，为了能最好评价房颤负荷，推荐设置为 “AF OnlyAF Only” 及及 “Balanced SensitivityBalanced Sensitivity”61 | MDT Confidential高级存储管理高级存储管理ECG 的存储基于房颤的持续时间：“All”, 6min, 10min, 20min; 默认
28、值 = “All”程控建程控建议:待首次待首次随访后方后方设置高置高级存存储管理管理 !62 | MDT Confidential停搏的假阳性病例停搏的假阳性病例由于R波振幅改变导致的R波漏感知，从而导致误诊停搏63 | MDT Confidential灵敏度程控建议灵敏度程控建议 灵敏度： 0.05mV 0.035mV 推荐植入后检查P波振幅 降低假停搏诊断43% 降低患者导致的假停搏诊断43% 真正停搏时间诊断降低6% 不影响停搏患者误诊 即便采用传统的植入部位，P波振幅较高的患者也能降低误诊率64 | MDT Confidential既往监测的心电图资料既往监测的心电图资料将器械资料采集
29、程控为 “On”将“Data/Time” 设置为当地时间重新程控FVT、VT及感知为新的程控建议值(* 检查对“高大”p波的感知）65 | MDT Confidential小结小结新的新的“植入后植入后”设置设置新的新的“默认默认”设置设置新的新的“运送运送”设这设这FVT NID 12/16 30/40FVT DI 300ms 260msVT DI 360ms 340ms灵敏度 0.05mV 0.035mV建议植入后检查P波高度 噪音诱导的误诊FVT降低98% 患者参与的噪音诱导的误诊FVT降低97% 降低假停搏诊断43% 降低患者导致的假停搏诊断43%66 | MDT ConfidentialProgrammer Hands-onHow to navigate Reveal on the 2090 programmerReload Reveal Safe To Disk (STD) patient cases
