抗菌药物的合理应用讲稿

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1、 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用1一、一、抗菌药物的概述抗菌药物的概述2（一）什么是抗菌药物（一）什么是抗菌药物3l抗菌抗菌药物药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物物，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。等化学合成药物。l它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。也可化学全合成。4l抗菌药主要分为十三大类，

2、其中抗菌药主要分为十三大类，其中内酰胺类包括青霉内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的内内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类；替考拉宁；大环内酯类；林可霉素和克林霉素；磷霉林可霉素和克林霉素；磷霉素；抗结核药物；抗真菌药物等素；抗结核药物；抗真菌药物等。5（二）抗菌药物的发展史（二）抗菌药物的发展史6抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929Alexander

3、Fleming发现青霉素发现青霉素1940分离提纯青霉素分离提纯青霉素G成功，使其成为第一种抗生素应用成功，使其成为第一种抗生素应用于临床于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉素等素等1953发现头孢菌素发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定760年代年代半合成青霉素迅速发展半合成青霉素迅速发展70年代年代头孢菌素迅速发展头孢菌素迅速发展80年代年代头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹内酰胺

4、类出现，喹诺酮类抗菌药崛起诺酮类抗菌药崛起80年代年代后期至后期至90年代年代中后期中后期对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发8 （三）（三） 国内抗菌药物应用现状国内抗菌药物应用现状9l使用率使用率高高l选用的起点选用的起点高高l耐药现象耐药现象严重严重l不合理联用率不合理联用率高高l用药时间用药时间长长l细菌培养和药敏试验率细菌培养和药敏试验率低低10l这种抗菌药物滥用造成我

5、国的细菌耐药性问题尤为突这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。出。l我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。界首位。l喹诺酮类抗菌药物进入我国仅喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年，可其对大肠杆多年，可其对大肠杆菌的耐药率已经达菌的耐药率已经达60%70%。11某期刊报告抗菌药不良反应病例某期刊报告抗菌药不良反应病例（共（共17000例）例）药物药物不良反应病例数不良反应病例数死亡数死亡数（% %）过敏性休克数过敏性休克数（% %）青霉素青霉素1091093 3（2.7)2.7)28(25.7)28(25.7)头孢菌素类头孢

6、菌素类2762763 (1.1)3 (1.1)31(11.2)31(11.2)氨基糖苷类氨基糖苷类1321327(5.3)7(5.3)22(16.7)22(16.7)大环内酯类大环内酯类60601(1.6)1(1.6)10(16.7)10(16.7)12药物药物不良反应病例数不良反应病例数死亡数（死亡数（% %）过敏性休克数过敏性休克数（% %）其它其它( (林可林可) )8282（3636）7(7(均为林可）均为林可）19(19(林可林可18)(52.8)18)(52.8)磺胺类磺胺类37372(5.4)2(5.4)4(10.8)4(10.8)呋喃唑酮呋喃唑酮1731730(0)0(0)1(

7、0.6)1(0.6)甲硝唑甲硝唑1381381(0.7)1(0.7)6(4.3)6(4.3)氟氟奎诺酮奎诺酮80802(1.1)2(1.1)14(7.8)14(7.8)合计合计1187(7%)1187(7%)26(2.1)26(2.1)123(10.4)123(10.4)13l造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：应该特别关注的：1、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定。乏行政与法律的界定。2、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，、抗菌药物适应

8、症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。联合用药过多，预防性用药时间过长。143、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范使用。径、间隔时间上存在不规范使用。4、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知无知”。15二、临床微生物学二、临床微生物学 与微生态学与微生态学16（一）常见病原体（一）常见病原体 种种 类类微微 生生 物物革革兰兰氏阳性球菌

9、氏阳性球菌葡萄球菌属、葡萄球菌属、链链球菌属球菌属( (包括包括A A、B B、C C、D D群和肺炎群和肺炎链链球菌球菌) )革革兰兰氏阴性菌氏阴性菌肠肠杆菌科、假杆菌科、假单单胞菌属、不胞菌属、不动动杆菌属、杆菌属、军团军团菌、菌、伤伤寒沙寒沙门门菌菌厌厌 氧氧 菌菌拟拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌其他其他细细菌菌单单核核细细胞增生李斯特氏菌，胞增生李斯特氏菌，结结核分枝杆菌核分枝杆菌病病 毒毒肝炎病毒、流感病毒、肝炎病毒、流感病毒、轮轮状病毒、状病毒、单纯单纯疱疹病毒、巨疱疹病毒、巨细细胞胞病毒病毒真真 菌菌念珠菌、念珠菌、组织孢浆组织孢浆菌、菌、隐隐球菌、曲

10、菌球菌、曲菌其其 他他卡氏肺卡氏肺孢孢子虫、弓形体、子虫、弓形体、蓝蓝氏氏贾贾第鞭毛虫、第鞭毛虫、隐孢隐孢子虫子虫17（二）细菌分类（二）细菌分类 厌氧菌厌氧菌G 菌菌细菌细菌需氧菌需氧菌G 菌菌肺炎球菌肺炎球菌草绿色球链球菌草绿色球链球菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌表皮表皮金黄色金黄色溶血性溶血性流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌大肠杆菌不动杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌假单胞菌军团菌军团菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌18（三）细菌的基本结构（三）细菌的基本结构l细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质

11、、核质及胞质颗粒等。质颗粒等。l（1）细胞壁细胞壁l细胞壁（细胞壁（cellwall）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。的相连。19细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物细胞质：为细胞膜所包绕的胶状物l核蛋白体核蛋白体（ribosome）游离存在于胞质中的小颗粒，其化游离存在于胞质中的小颗粒，其化学成分由学成分由RNA（70%）和蛋白质（和蛋白质（30%）组成，是细菌合）组成，是细菌合成蛋白的场所。成蛋白的场所。l质粒质粒质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋为环状双螺旋DNA。20质粒特征：质

12、粒特征：l质粒质粒DNADNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。性、毒力、致育性等。l转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。21（四）正常微生物群（四）正常微生物群 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。细菌。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏

13、。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。 22瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物健康成人全身寄居的微生物l总量达总量达1271克，主要为细菌。克，主要为细菌。l其中眼其中眼1克、克、l鼻鼻10克、克、l口腔口腔20克、克、l上呼吸道上呼吸道20克、克、l阴道阴道20克、克、l皮肤皮肤200克、克、l胃肠道胃肠道1000克。克。 23（五）人体正常微生物群对人体作用（五）人体正常微生物群对人体作用 l维维持持人人体体微微生生态态平平衡衡，且且能能阻阻

14、止止和和干干扰扰外外来来微微生生物物在在人人体体的定植或入侵。的定植或入侵。l菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。l有有些些正正常常菌菌群群与与致致病病菌菌有有共共同同抗抗原原，故故可可提提高高宿宿主主对对致致病病菌的免疫水平。菌的免疫水平。l正正常常微微生生物物中中的的部部分分菌菌能能在在肠肠内内合合成成一一些些维维生生素素、抗抗菌菌物物质质。24正常菌群分布与拮抗作用正常菌群分布与拮抗作用定定植植部部位位主要菌群主要菌群代谢产物代谢产物作用对象作用对象皮肤皮肤痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类抗菌性脂类金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、化

15、脓性链球菌化脓性链球菌鼻腔鼻腔表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、类白喉杆菌类白喉杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咽部咽部草绿色链球菌草绿色链球菌肺肺炎炎链链球球菌菌、白白喉喉杆杆菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌肠道肠道厌厌氧氧菌菌、大大肠肠杆杆菌菌脂脂肪肪酸酸、大大肠肠菌菌素、酸性产物素、酸性产物志志贺贺氏氏菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、白白色色念念珠菌珠菌25（六）微生态平衡（六）微生态平衡（微生物因素）（微生物因素） 1定定位位不不同同微微生生物物在在人人体体不不同同部部位位上上定定居居，同同一一种种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。细细菌菌在在原原籍籍对

16、对宿宿主主有有利利，外外籍籍菌菌可可能能有有害害。如如定定居居肠肠道道的大肠杆菌。的大肠杆菌。262定量定量定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。如如大大肠肠杆杆菌菌在在肠肠道道内内一一般般每每克克内内容容物物中中不不超超过过108，若若超超过这个界限，即使在原位也可致病。过这个界限，即使在原位也可致病。27（宿主因素）（宿主因素）1年年龄龄婴婴儿儿、青青少少年年、壮壮年年和和老老年年人人的的肠肠道道微微生生物物群群存存在在着有规律的动态变化。着有规律的动态变化。2生生理理功功能能在在人人类类的的哺哺乳乳、断断乳乳、出出牙牙、换换牙牙、妊妊娠娠和和

17、分分娩期都有正常微生物群的变化。娩期都有正常微生物群的变化。3宿主与外环境对正常微生物群的影响宿主与外环境对正常微生物群的影响正正常常微微生生物物群群受受宿宿主主的的生生理理功功能能与与病病理理变变化化的的影影响响，如如疫疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。28有些细菌对我们的健康有益有些细菌对我们的健康有益29三、全球面临细菌耐药问题三、全球面临细菌耐药问题30（一）当前，应用抗菌药物遇到的困难（一）当前，应用抗菌药物遇到的困难l致病细菌的多样性致病细菌的多样性l感染疾病的多态性感染疾病的多态性l抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性l病人

18、个体的差异性病人个体的差异性l耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性31新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药性的出现抗菌药物耐药性的出现敏感细菌敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移32抗生素选择性压力抗生素选择性压力- -耐药菌株过度繁殖耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx33固有耐药突变株的选择固有耐药突变株的选择三代头三代头孢菌素孢菌素3天后天后固有耐药突变株固有耐药突变株-内内酰胺酶高产株酰胺酶高产株野生菌株野生菌株-完全敏感完全敏感固有耐药突变菌株（固有耐药突变菌株（10-6-10-7）34（二）细菌

19、耐药的主要机制细菌耐药的主要机制细菌耐药最主要的机制是产生细菌耐药最主要的机制是产生内酰胺酶，约占内酰胺酶，约占80%80%，其，其他耐药机制包括：他耐药机制包括：v 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变v 细胞靶部位改变细胞靶部位改变v 细菌泵出机制的建立细菌泵出机制的建立35（三）目前主要致病菌（三）目前主要致病菌l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌ESBLs：l克雷伯氏菌克雷伯氏菌l大肠杆菌大肠杆菌l绿脓杆菌绿脓杆菌l肠杆菌属细菌（产气阴肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沟肠杆菌）l沙雷氏菌沙雷氏菌l不动杆菌（鲍曼不动杆不动杆菌（鲍曼不动杆菌）菌）l肠球菌肠球菌lMRSAVREl耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素

20、肺炎链球菌（PRSP)l耐喹诺酮耐喹诺酮l淋球菌，大肠杆菌淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌36细菌耐药的现状细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对

21、各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLs37MDR-PDR-XDR不断增加不断增加MDRMDRMulti Drug R

22、esistantPDRPDRPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDRXDRExtensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)3839ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶酶烯酶酶SSBL？2121世纪耐药的危险信号！世纪耐药的危险信号！40抗菌药物相关抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费大量医药资源浪费41四、抗菌药物合理应用四、抗菌药物合理应用421、建立具有一定授、建立具有一定授权的

23、多学科合理用的多学科合理用药协调实体；体；2、制定、制定临床用床用药指南；指南；3、制定基于治、制定基于治疗用用药的基本的基本药物目物目录；4、不同、不同层次的次的药物治物治疗委委员会；会；5、在大学、在大学设立立药物治物治疗学学课程；程；6、强制性医学制性医学继续教育；教育；7、监督、督、审查与反与反馈机制；机制；8、药品信息的客品信息的客观公正地公正地获取；取；9、公众用、公众用药教育宣教育宣传；10、消除用、消除用药与与经济利益的直接关系；利益的直接关系；11、适当与、适当与强制性法制性法规；12、足、足够的政府的政府预算以保算以保证药品与医品与医疗服服务的提供。的提供。 （一）（一）W

24、HO WHO 促进合理用药的主要措施促进合理用药的主要措施 43（二）抗菌药物管理国家层面的（二）抗菌药物管理国家层面的法规文件法规文件l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004(2004）l处方管理办法（处方管理办法（20072007） l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知( (2009) 382009) 38号号l卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（动的通知（20112011）l抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法( (征

25、求意见稿征求意见稿) )（20112011）l抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）l抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号号20122012年年8 8月月1 1日执行）日执行） 44抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 （三）（三）抗菌药物临床应用的原则抗菌药物临床应用的原则451 1、抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌

26、药物临床应用的基本原则l抗菌药物抗菌药物应用必须具有明确适应症应用必须具有明确适应症l根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物l根据抗菌药物特点合理应用根据抗菌药物特点合理应用l根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗方案46合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（2001 2001 WHO WHO ）l费用合理费用合理l用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效l尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应l把耐药性的形成的可能性降到最低把耐药性的形成的可能性降到最低47抗菌药物抗菌药物

27、细细菌菌人人体体RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS药师药师临床微生物临床微生物医师医师482 2、抗菌药物给药方案、抗菌药物给药方案l药物种类药物种类l药物剂量药物剂量l给药途径给药途径l给药次数给药次数l用药疗程用药疗程l联合用药联合用药融入了新的概念：PK/PD AG/FQ QD 病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的 重症感染重症感染 长疗程，减缓细菌耐药性产生长疗程，减缓细菌

28、耐药性产生 由于药物协同抗菌作用，剂量由于药物协同抗菌作用，剂量 减少减少, ,毒性降低毒性降低 493 3、药代动力学（、药代动力学（PK) PK) vsvs 药效学药效学( (PD)PD)CmaxMICAUCAUCCmax/ MICAUC/MICAUC/MICTMICPAET1/2T1/2V/ V/ / / FFTmax504 4、抗菌药物、抗菌药物 PK / PDPK / PDl研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用用，并用PKPK与与PDPD参数综合描述药物抗菌特征，以期参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大

29、化、不良反应最小优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。化、并避免细菌耐药性出现。51评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PKPK参数参数lPeakmg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度lCmaxmg/L：最高血药浓度最高血药浓度ltmaxh：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间lT1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期药物的消除半衰期，简称半衰期lAUCmg h/L：药时曲线下面积药时曲线下面积52评价抗菌药物治疗作用的评价抗菌药物治疗作用的PDPD参数参数lMIC

30、mg/L：最低抑菌浓度最低抑菌浓度MIC50,MIC90lMBCmg/L：最低杀菌浓度最低杀菌浓度MBC50,MBC9053药代学药代学药效学药效学545 5 5 5、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效、抗生素的临床疗效药物进入体内药物进入体内药物进入体内药物进入体内药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学PKPK药效动力学药效动力学药效动力学药效动力学PDPD抗菌效果抗菌效果抗菌效果抗菌效果吸收吸收吸收吸收分布分布分布分布代谢代谢代谢代谢排泄排泄排泄排泄MIC/MBCMIC/MBC时间时间时间时间/ /浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式浓度依赖杀菌模式抗生素的

31、后效应抗生素的后效应抗生素的后效应抗生素的后效应细菌计数：细菌清除率细菌计数：细菌清除率临床疗效：临床症状、体征、临床疗效：临床症状、体征、WBC病死率：病死率：55抗菌药物抗菌药物 PK / PDPK / PDl 抗菌药物抗菌药物 PK/PD PK/PD 分类分类 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 56PK / PD parameters（ （ （ （g/g/mLmL） ） ） ）CmaxCmaxMICMICMICTimeaboveMICTimeaboveMICCmaxCmax/MIC/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBC57浓度依

32、赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1 1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2 2 临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 CmaxCmax/MIC 10/MIC 103 3 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素。环素、万古霉素。58时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用1 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌菌药物浓度维持在细菌MICMIC之上有关。之上有关。2 2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目

33、的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定之上一定时间。时间。3 3 这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素可霉素596 6、抗菌药物预防性应用基本原则、抗菌药物预防性应用基本原则l内科与儿科预防用药内科与儿科预防用药l 外科手术预防用药外科手术预防用药60（1 1）内科与儿科预防用药）内科与儿科预防用药预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常预防在一段时间

34、内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者疾病不能治愈或缓解者( (如免疫缺陷者如免疫缺陷者) )，预防用药应尽量不，预防用药应尽量不用或少用。用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。应用肾上腺皮质激素等。 61手术预防给药方法手术预防给药方法：接

35、受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 3小时，或失血小时，或失血量大量大(1500 (1500 ml)ml)，可手术中给予第可手术中给予第2 2剂。抗菌药物总的预防用剂。抗菌药物总的预防用药时间不超过药时间不超过2424小时，个别情况可延长小时，个别情况可延长至至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时) )的清洁手术，术前用药一次即可。接的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁受清洁- -污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2

36、424小时，必要小时，必要时延长至时延长至4848小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。而定。（2 2）、外科手术预防用药）、外科手术预防用药62 7 7、特殊人群抗菌药物应用原则特殊人群抗菌药物应用原则q肾功能减退患者肾功能减退患者q 肝功能减退患者肝功能减退患者q 老年患者老年患者q 新生儿患者新生儿患者 q 小儿患者小儿患者q 妊娠期妊娠期q 哺乳期患者哺乳期患者63（1 1）肾功能损害时抗菌药物选用）肾功能损害时抗菌药物选用可选用，按原治疗

37、量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉

38、氧头孢、定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* *避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外除多西环素外64 （2

39、 2）肝功能损害时抗菌药物的应用肝功能损害时抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯类大环内酯类 自肝胆系统清除减少；自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用减量慎用氯霉素氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症 避免与异烟肼同用避免

40、与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸 禁用禁用四环素四环素严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性 避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测避免使用，或监测 血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛西林哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量

41、慎用头孢噻肟、噻吩头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用65抗菌药物抗菌药物肝功能减退时应肝功能减退时应用用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星等氨基糖等氨基糖苷类苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉去甲万古霉素素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克

42、林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼* *肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化红霉素酯化物物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用66抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺

43、胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害( (动物动物) )不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋磺胺药及呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶 （3 3）新生儿应用可能发

44、生不良反应的抗菌药物新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物67FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A. A. 在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性B. B. 动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C

45、. C. 动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于药时可能患者的受益大于危险性危险性亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/ /甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. D. 已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. X. 对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益

46、奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林（4 4）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类 68抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 692 2、抗菌药物临床应用管理、抗菌药物临床应用管理 l 分级管理：原则与管理办法分级管理：原则与管理办法非限制使用非限制使用/ /限制使用限制使用/ /特殊使用特殊使用l 细菌检测：三级医院细菌检测：三级医院/ /二级医院二级医院l 监督管

47、理：制度，管理监督管理：制度，管理/ /药事管理专业委员会药事管理专业委员会70实施细则实施细则l抗菌药物使用率低于抗菌药物使用率低于6060l细菌送检率超过细菌送检率超过5050l有指征用药有指征用药l注意用药疗程和时间注意用药疗程和时间l结合不同个体和药物特点，选择恰当药物结合不同个体和药物特点，选择恰当药物l积极开展治疗药物监测积极开展治疗药物监测l加强细菌耐药性监测加强细菌耐药性监测l临床药学工作深入临床临床药学工作深入临床71抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类

48、细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 72各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 73l - -内酰胺类：内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等l氨基糖苷类：氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等庆大霉素、阿米卡星等l大环内酯类：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等红霉素、阿奇霉素等l糖肽类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等万古霉素、去甲万古霉素等l喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等环丙沙星、左氧沙星等l四环素类：四环素类：四环素、土霉素等四环素、土霉素等l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l磺胺类：磺胺类：磺胺嘧啶等磺

49、胺嘧啶等l抗真菌类：抗真菌类：两性霉素两性霉素B B、氟康唑等氟康唑等l氯霉素氯霉素l抗结核药物：抗结核药物：异烟肼、利福平等异烟肼、利福平等（1 1）抗菌药物的化学结构分类）抗菌药物的化学结构分类74（2 2）抗菌药物作用机制）抗菌药物作用机制75第一、第一、 - -内酰胺类内酰胺类76二、青霉素类二、青霉素类抗生素的分类抗生素的分类l 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素l 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林l 广谱青霉素广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性

50、，如氨苄西林、阿莫西林林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林如哌拉西林、美洛西林78抗菌作用特点与注意事项抗菌作用特点与注意事项青霉素类青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉1. 1. 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化链球菌等消化链球菌等 79目前仍是治疗下列疾病的首选药物：目前仍是治疗下列疾病的首选药物：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、白喉、炭疽、

51、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等梅毒等80注意事项注意事项1 1、询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2 2、发生过敏性休克就地抢救、发生过敏性休克就地抢救3 3、大剂量可引起青霉素脑病、大剂量可引起青霉素脑病4 4、不作鞘内注射、不作鞘内注射5 5、青霉素钾盐不可快速静注、青霉素钾盐不可快速静注81 三、三、各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+-/+-/+第二代第二代+ +第三代第三代+ +第四代第四代+82（一）第一代头孢菌素（一）第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄品种：头孢唑啉、头孢拉

52、定、头孢氨苄, , 头孢羟氨苄等头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）肠球菌） 有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌肺炎链球菌 2 2. .对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 3. 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染头孢唑林常用于预防手术切口感染 4.4.不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障83（二）第二代头孢菌素（二）第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、品种：头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、 头孢克洛、头孢丙烯等头孢克洛、头孢丙烯等药理特点药理特点：

53、1. 1. 对革兰阳性球菌同第一代对革兰阳性球菌同第一代 2 2. . 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 4. 4. 用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 84（三）第三代头孢菌素（三）第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、 头孢克肟等头孢克肟等药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱 2 2. . 对革兰阴性杆菌

54、（肠杆菌科与非发酵菌）作对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大用强大 3 3. . 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4 4. . 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 5 5. . 部分透过血脑屏障部分透过血脑屏障 85（四）第四代头孢菌素（四）第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素 2 2. . 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强属、沙雷菌属及不动杆菌

55、属的作用增强 3 3. . 对超广谱酶对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定仍不稳定 86注意事项注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量3.3.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血预防出血87四、四、-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/ / 抑制剂抑制剂l 阿阿莫西林莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 l 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 l 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴舒巴坦坦 l 头孢哌头孢哌酮酮/ /舒巴坦舒巴坦 l 哌

56、拉哌拉西林西林/ /他唑巴坦他唑巴坦88注意事项注意事项1 1、青霉素皮试及询问过敏史、青霉素皮试及询问过敏史2 2、肾功能不全时应调整用量、肾功能不全时应调整用量3 3、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用89（五）其他（五）其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑等品种：头孢西丁、头孢美唑等药理特点：药理特点：1 1. .抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同 2 2. .对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效株有效 3 3.

57、.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效 4. 4.适宜于外科，妇产科手术预防用药适宜于外科，妇产科手术预防用药90碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用厌氧菌均有较强作用 2 2. .对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效酶株有效适应证：适应证：1 1、用于重度细菌感染用于重度细菌感染 2 2、多种耐药革兰阴性杆菌感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染 3 3、需氧

58、和厌氧混合感染、需氧和厌氧混合感染91注意事项注意事项1 1、不用于治疗轻症感染和预防性用药、不用于治疗轻症感染和预防性用药2 2、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染3.3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原 有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等 中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物4.4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药功能减退程度减量用药92单

59、环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强对革兰阴性杆菌的作用强 2 2. .对革兰阳性球菌无效对革兰阳性球菌无效 3 3. .过敏反应少过敏反应少 4 4. .二重感染少二重感染少93第二、氨基糖苷类第二、氨基糖苷类94氨基糖苷氨基糖苷类类特点特点l 抑制细菌蛋白合成而杀菌抑制细菌蛋白合成而杀菌l 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌l 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药l 大多经肾排泄大多经肾排泄l 耳、肾毒性耳、肾毒性95品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、

60、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、链霉素等。药理特点药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属肠杆菌科及假单胞菌属 2. 2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、 肺炎链球菌作用差肺炎链球菌作用差 3 3. .与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染重感染 96注意事项注意事项 l1.1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用对氨基糖苷类过敏的患者禁用 l2.2.任任何何一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类的的

61、品品种种均均具具肾肾毒毒性性、耳耳毒毒性性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用97l3. 3. 氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素对对社社区区获获得得上上、下下呼呼吸吸道道感感染染的的主主要要病病原原菌菌肺肺炎炎链链球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌抗抗菌菌作作用用差差，又又有有明明显显的的耳耳、肾肾毒毒性性，因因此此对对门门急急诊诊中中常常见见的的上上、下下呼呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。l由由于于其其毒毒性性反反应应，本本类类药药物物也也不不宜宜用用于于单单纯纯性性上上、下下尿尿路感染初发病例的治疗。路感染初发病例的治疗

62、。 98l4.4.肾肾功功能能减减退退患患者者应应用用本本类类药药物物时时，需需根根据据其其肾肾功功能能减退程度减量给药。减退程度减量给药。 l5. 5. 新新生生儿儿、婴婴幼幼儿儿、老老年年患患者者应应尽尽量量避避免免使使用用本本类类药药物物。临临床床有有明明确确指指征征需需应应用用时时，则则应应进进行行血血药药浓浓度度监监测，根据监测结果调整给药方案。测，根据监测结果调整给药方案。 l6. 6. 妊妊娠娠期期患患者者应应避避免免使使用用。哺哺乳乳期期患患者者应应避避免免使使用用或或用药期间停止哺乳。用药期间停止哺乳。 99第三、喹诺酮类第三、喹诺酮类100第一代第一代第二代第二代第三代第三

63、代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染（一）（一） 氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法101氟喹诺酮类氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、品种：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙

64、星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲 伐沙星、莫西沙伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强 2 2. .体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高 3 3. .细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好支原体、衣原体等作用良好 4 4. .半衰期较长，每日给药次数少半衰期较长，每日给药次数少102 （二）适应证适应证 l1.1.泌尿生殖系统感

65、染：泌尿生殖系统感染： 细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫 颈炎。颈炎。 但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃 希菌中，耐药株已达半数以上。希菌中，耐药株已达半数以上。 103l2.2.呼吸道感染：呼吸道感染：l主主要要适适用用于于肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、肠肠杆杆菌菌属属、假假单单胞胞菌菌属属等等革革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。l可可用用于于肺肺炎炎链链球球菌菌和和溶溶血血性性链链球球菌菌所所致致的的急急性性咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、中中耳耳炎炎等等，

66、及及肺肺炎炎链链球球菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体等等所致社区获得性肺炎所致社区获得性肺炎。 104l3 3. . 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选 l4 4. . 志贺菌属感染志贺菌属感染l5. 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧 菌药物合用菌药物合用105l6.6.甲甲氧氧西西林林敏敏感感葡葡萄萄球球菌菌属属感感染染。本本类类药药物物对对甲甲氧氧西西 林耐药葡萄球菌感染无效林耐药葡萄球菌感染无效l7.7.部部分分品品种种可可与与其其他他药药物物联联合合应应用用，作作为为

67、治治疗疗耐耐药结药结 核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 106（三）喹诺酮类不良反应（三）喹诺酮类不良反应p中枢神经系统中枢神经系统p光敏反应光敏反应p关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p心脏毒性心脏毒性: : QT QT 间期延长间期延长 p肝毒性肝毒性: : ALT/ASTALT/AST升高升高 p溶血反应溶血反应p干扰糖代谢（糖尿病人应用注意干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）107 注意事项注意事项 l1 1. . 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 l2 2. 18. 18岁以下未成

68、年患者避免使用本类药物岁以下未成年患者避免使用本类药物 l3.3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本 类药物的吸收，应避免同用。类药物的吸收，应避免同用。108l4 4. . 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 l5 5. . 本本类类药药物物偶偶可可引引起起抽抽搐搐、癫癫痫痫、神神志志改改变变、视视力力损损 害害等等严严重重中中枢枢神神经经系系统统不不良良反反应应，因因此此本本类类药药物物不不宜宜用用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。l6.6.本本类类

69、药药物物可可能能引引起起皮皮肤肤光光敏敏反反应应、关关节节病病变变、肌肌腱腱断断裂裂等等，并并偶偶可可引引起起心心电电图图QTQT间间期期延延长长等等，用用药药期期间间应应注意观察。注意观察。109第四、大环内酯类第四、大环内酯类110 大环内酯类大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等药物特点药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物替代药物2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用对支原

70、体、衣原体、军团菌有良好作用3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用对细菌生物膜有抑制与破坏作用5.目前认为是社区获得性肺炎的首选目前认为是社区获得性肺炎的首选111（一）新一代大环内酯类药物特点（一）新一代大环内酯类药物特点l对胃酸稳定，生物利用度高：罗红、克拉霉素对胃酸稳定，生物利用度高：罗红、克拉霉素l半衰期长：半衰期长： 阿奇霉素阿奇霉素（4040h)h)，地红霉素地红霉素（1111h)h)l组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度1010倍倍 l抗菌谱扩大：覆盖抗菌谱扩大：覆盖

71、 G G+ + /G /G- -球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分 G G- -杆菌杆菌l不良反应少不良反应少112（三）大环内酯类主要适应症（三）大环内酯类主要适应症l敏感菌引起的轻、中度社区性感染敏感菌引起的轻、中度社区性感染l支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染l克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感染染113 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 l2.2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免

72、引起红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应心脏不良反应l3.3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能期复查肝功能l4.4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 114l5.5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 l6.6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入

73、生理盐水或完全溶解，加入生理盐水或5%5%葡萄糖溶液中，药物浓度葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过不宜超过0.10.10.50.5，缓慢静脉滴注。，缓慢静脉滴注。115第六、糖肽类第六、糖肽类116糖肽类（为特殊管理类别）糖肽类（为特殊管理类别） l抗菌机制：抑制细胞壁合成抗菌机制：抑制细胞壁合成l抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、菌、链球菌、葡萄球菌、MRSMRS等等l临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁l不宜用于预防用药、局部用药不宜用于预防用药、局部用药l具

74、有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测具有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测117 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 l2.2.不宜用于：（不宜用于：（1 1）预防用药）预防用药; ;（2 2）MRSAMRSA带菌者带菌者l（3 3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药l（4 4）局部用药）局部用药 l3.3.本本类类药药物物具具一一定定肾肾、耳耳毒毒性性，用用药药期期间间应应定定期期复复查查尿尿常常规规与与肾肾功功能能，监监测测血血药药浓浓度度，注注意意听听力力改改变变，必必要要时时监监测

75、测听力。听力。 118l4.4.有有用用药药指指征征的的肾肾功功能能不不全全、老老年年人人、新新生生儿儿、早早产产儿儿或或原原有有肾肾、耳耳疾疾病病患患者者应应根根据据肾肾功功能能减减退退程程度度调调整整剂剂量量，疗程一般不超过疗程一般不超过1414天。天。l5.5.万万古古霉霉素素属属妊妊娠娠期期用用药药C C类类，妊妊娠娠期期患患者者应应避避免免应应用用。确确有有指指征征应应用用时时，需需进进行行血血药药浓浓度度监监测测。哺哺乳乳期期患患者者用用药期间应暂停哺乳。药期间应暂停哺乳。119第六、林可霉素类第六、林可霉素类120林可霉素类林可霉素类品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉

76、素 药理特点：药理特点：1.1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰 阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎骨髓炎 2 2. .抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌 活性活性 3 3. .在胆汁、骨与骨髓中浓度高在胆汁、骨与骨髓中浓度高 4 4. .林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌 作用较前者强作用较前者强4-84-8倍倍 121注意事项注意事项1. 1. 可引起伪膜性肠炎可

77、引起伪膜性肠炎（3%3%）2. 2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用3. 3. 不推荐用于新生儿不推荐用于新生儿4. 4. 妊娠期、哺乳期慎用妊娠期、哺乳期慎用5. 5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注静脉缓慢滴注，不可静脉推注122第七、磷霉素第七、磷霉素123 磷霉素磷霉素品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 药理特点药理特点：1.1.抗菌谱广，但作用不强抗菌谱广，但作用不强（与（与内酰胺类比内酰胺类比 较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗较）。对葡萄球菌、肠杆菌

78、科细菌及绿脓杆菌均有一定抗 菌活性菌活性 2 2. .与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性 3 3. .体内分布广，可通过炎性脑膜体内分布广，可通过炎性脑膜 4 4. .不良反应轻不良反应轻124第八、氯霉素第八、氯霉素125 氯霉素氯霉素药理特点药理特点：1.1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、 氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体 也有一定作用也有一定作用 2 2. . 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑126注意

79、事项注意事项1. 1. 对造血系统有抑制作用对造血系统有抑制作用2. 2. 妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产 儿不宜应用儿不宜应用127第九、四环素类第九、四环素类128 四环素类四环素类品种：四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素品种：四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素 （强力霉素）（强力霉素） 药理特点：药理特点：1 1. .近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐 药性趋于严重药性趋于严重 2 2. .对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、 螺旋体及多

80、种厌氧菌有良好作用螺旋体及多种厌氧菌有良好作用 3. 3.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 4. 4.儿童及孕妇避免使用儿童及孕妇避免使用129 1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：治疗：l（1 1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹 伤寒、恙虫病、伤寒、恙虫病、Q Q热热l（2 2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿 道炎等道炎等l（3 3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、性病淋巴）衣原体属感染

81、，包括肺炎衣原体肺炎、性病淋巴 肉芽肿及沙眼衣原体感染等肉芽肿及沙眼衣原体感染等。130l（4 4）回归热螺旋体所致的回归热）回归热螺旋体所致的回归热l（5 5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）l（6 6）霍乱）霍乱l（7 7）土拉热杆菌所致的兔热病）土拉热杆菌所致的兔热病l（8 8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫131l2. 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、 气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩 端螺旋体病的治疗。端螺旋

82、体病的治疗。 132 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对四环素类过敏的患者禁用于对四环素类过敏的患者 l2.2.牙牙齿齿发发育育期期患患者者（胚胚胎胎期期至至8 8岁岁）接接受受四四环环素素类类可可产产生生牙牙齿齿着着色色及及牙牙釉釉质质发发育育不不良良，故故妊妊娠娠期期和和8 8岁岁以以下下患患者不可使用该类药物。者不可使用该类药物。 133l3.3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 l4.4.四四环环素素类类可可加加重重氮氮质质血血症症，已已有有肾肾功功能能损损害害者者应应避避免免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用用四环素，但多西环素及

83、米诺环素仍可谨慎应用l5.5.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用 134第十、抗厌氧菌药第十、抗厌氧菌药135抗厌氧菌药抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑品种：甲硝唑、替硝唑氯霉素氯霉素克林霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南青霉素青霉素G大环内酯类大环内酯类136（一）抗厌氧菌药（一）抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；奥硝唑品种：甲硝唑、替硝唑；奥硝唑抗菌特点：抗菌特点：1. 1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用 2. 2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病用于治

84、疗肠道及肠道外阿米巴病 3. 3. 口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4. 4. 能透过血脑屏障能透过血脑屏障 5. 5. 不良反应以消化道常见不良反应以消化道常见137第十一、抗真菌第十一、抗真菌药药138抗真菌药抗真菌药深部真菌感染药物的选用深部真菌感染药物的选用感染菌感染菌首选药物首选药物替代药物替代药物念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶隐球菌属隐球菌属两性霉素两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无可靠替代

85、药毛霉菌属毛霉菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无可靠替代药组织孢浆菌属组织孢浆菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属球孢子菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌着色真菌氟孢嘧啶氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶氟孢嘧啶+两性霉素两性霉素B申克孢子丝菌申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）碘剂（碘化钾）两性霉素两性霉素B、酮康唑等酮康唑等皮炎芽生菌皮炎芽生菌两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等139 两性霉素两性霉素B B及其含脂复合制剂及其含脂复合制剂 适应证适应证 l1 1两两性性霉霉素素

86、B B适适用用于于下下列列真真菌菌所所致致侵侵袭袭性性真真菌菌感感染染的的治治疗疗：隐隐球球菌菌病病、播播散散性性念念珠珠菌菌病病、组组织织胞胞浆浆菌菌病病，由由毛毛霉属等所致的毛霉病，曲霉所致的曲霉病等。霉属等所致的毛霉病，曲霉所致的曲霉病等。 140 注意事项注意事项 l1.1.对本类药物过敏的患者禁用。对本类药物过敏的患者禁用。 l2.2.两性霉两性霉素素B B毒性大，不良反应多见。毒性大，不良反应多见。l3.3.两两性性霉霉素素B B所所致致肾肾功功能能损损害害常常见见，少少数数患患者者可可发发生生肝肝毒毒性性、低低钾钾血血症症、血血液液系系统统毒毒性性，原原有有严严重重肝肝病病者者不

87、不宜宜选用本类药物。选用本类药物。 141l4.4.本本类类药药物物需需缓缓慢慢避避光光静静脉脉滴滴注注，常常规规制制剂剂每每次次静静脉脉滴滴注注时时间间为为4 46 6小小时时或或更更长长；含含脂脂制制剂剂通通常常为为2 24 4小小时时。给给药药前前可可给给予予解解热热镇镇痛痛药药或或抗抗组组胺胺药药或或小小剂剂量量地地塞塞米米松松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。 l5.5.妊娠期患者须有明确指征时方可应用妊娠期患者须有明确指征时方可应用l6.6.哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。142 吡咯类抗真菌药吡咯类

88、抗真菌药 l吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类l咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。两者主要为局部用药。l三唑类中有氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，主要用于三唑类中有氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。治疗深部真菌病。 143 适应证适应证 l1.1.氟康唑适用于以下疾病的治疗氟康唑适用于以下疾病的治疗l（1 1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路播散性念珠菌病，包括血流感染、腹

89、膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎感染等；念珠菌阴道炎l（2 2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎可选用本药作为维持治疗药物膜炎可选用本药作为维持治疗药物l（3 3）球孢子菌病）球孢子菌病l（4 4）芽生菌病、组织胞浆菌病）芽生菌病、组织胞浆菌病144 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对本类药物过敏的患者。禁用于对本类药物过敏的患者。l2.2.本本类类药药物物可可致致肝肝毒毒性性，以以酮酮康康唑唑较较为为多多见见。因因此此在在治治疗疗过过程程中中应应严严密密观观察察临临床床征征象象及及监监测测肝肝功功能能，一一旦旦出出现现临临床床症

90、症状状或或肝肝功功能能持持续续异异常常，须须立立即即停停止止治治疗疗。肝肝病病患患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。 145l3.3.妊妊娠娠期期患患者者确确有有应应用用指指征征时时，应应充充分分权权衡衡利利弊弊后后决决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 l4.4.氟康唑和伊曲康唑不推荐用于氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6 6个月以下婴儿。个月以下婴儿。 146抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗

91、菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 147一、细菌感染和抗菌药物选择一、细菌感染和抗菌药物选择148抗菌药物选择时需考虑的因素抗菌药物选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对对细菌细菌MIC治疗治疗效果效果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/ /浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/ /抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格

92、149院内感染病原菌院内感染病原菌 金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎杆菌肺炎杆菌其它肠杆菌其它肠杆菌绿脓等假单胞绿脓等假单胞肠球菌肠球菌不动杆菌不动杆菌黄杆菌属黄杆菌属脆弱类杆菌脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌社区感染病原菌社区感染病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等大肠杆菌大肠杆菌金葡、表葡金葡、表葡草绿链菌草绿链菌沙门菌属沙门菌属流感杆菌流感杆菌肠球菌属肠球菌属厌氧菌厌氧菌真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）二、常见细菌感染二、常见细菌感染150三、细菌入侵途径三、细菌入侵途径静脉导管（中心、周围）静脉导管（中心、周围）皮肤软组织感染皮肤软组织感染金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌术后伤

93、口感染术后伤口感染呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系肺炎球菌肺炎球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌肠球菌泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠杆菌大肠杆菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道绿脓杆菌绿脓杆菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌151四、经验疗法四、经验疗法感染特点感染特点可能致病菌可能致病菌首选药首选药次选药次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡菌 耐酶青，一代头孢 林可、红、 环丙等感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 万古 大面积烧伤 葡、绿脓、肠杆菌科 哌拉或三代头孢 环丙等

94、氨基苷 不动杆菌、真菌 氨基苷气管切开、机械 肠杆菌科、金葡 同上 同上通气、慢性肺疾 绿脓、不动吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌152保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大前列腺肥大肠肠球菌球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡、肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢人工替代物 念珠菌、绿脓 氨基苷

95、感染特点感染特点感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌可能致病菌可能致病菌 首选药首选药首选药首选药 次选药次选药次选药次选药153五、几种重要致病菌的感染与治疗五、几种重要致病菌的感染与治疗154（一）葡萄球菌属感染（一）葡萄球菌属感染155毛囊炎毛囊炎Folliculitis脓肿脓肿AbscessCellulitis Staphylococcus aureus Skin or Soft-Tissue Infections 156MRSAMRSAMRSAMRSA皮肤、皮肤结构与软组皮肤、皮肤结构与软组皮肤、皮肤结构与软组皮肤、皮肤结构与软组织感染织感染织感染织感染 脓疱病脓疱病脓疱病脓疱病

96、烧伤感染烧伤感染烧伤感染烧伤感染 创伤感染创伤感染创伤感染创伤感染 烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征（全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑，（全身泛发性红斑， 松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱松弛性大疱 大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱大片表皮剥脱) ) ) )157Necrotizing pneumonia心内膜炎心内膜炎Endocarditis骨髓炎骨髓炎OsteomyelitisStaphylococcus aureus Deep-Seated Infections1581 1、葡萄球菌属感染、葡萄球菌属感染l能引起皮肤软组织、内脏器官与全

97、身感染能引起皮肤软组织、内脏器官与全身感染l耐药现状严重耐药现状严重产产内酰胺酶内酰胺酶耐甲氧西林耐甲氧西林耐万古霉素，等耐万古霉素，等l常为耐药菌或多重耐药菌感染常为耐药菌或多重耐药菌感染1592 2、一般产酶株葡萄球菌感染治疗、一般产酶株葡萄球菌感染治疗l邻氯西林（又称氯唑西林）邻氯西林（又称氯唑西林）l一代头孢（头孢唑啉）一代头孢（头孢唑啉）l磷霉素磷霉素l氯霉素氯霉素l环丙沙星环丙沙星l大环内酯类大环内酯类l克林霉克林霉素素160耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌Methicillin-Resistant S. Aureus(MRSA)161l（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素（Vanco

98、mycinVancomycin）l 替考拉宁（替考拉宁（TeicoplaninTeicoplanin）l 利奈唑烷（利奈唑烷（LinezolidLinezolid）l 其他：氨基糖苷类、米诺环素、夫西地酸、喹诺酮类等其他：氨基糖苷类、米诺环素、夫西地酸、喹诺酮类等3 3、耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物、耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物162（二）肠球菌感染（二）肠球菌感染1631 1、肠球菌感染、肠球菌感染l肠球菌属已有二十多种肠球菌属已有二十多种l以粪肠球菌与屎肠球菌为主以粪肠球菌与屎肠球菌为主l能引起心内膜炎、脑膜炎、血流感染、尿路感染、手能引起心内膜炎、脑膜炎、血流感染、尿路感染、手术部位

99、感染等术部位感染等164肠球菌：肠球菌：耐青霉素菌株（产耐青霉素菌株（产- -内酰胺酶）感染内酰胺酶）感染可选用：可选用： 万古霉素万古霉素 氨苄西氨苄西林林- -舒巴坦，或阿莫西林舒巴坦，或阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸165（三）青霉素耐药肺炎链球菌（三）青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）166 19671967年，首先在澳大利亚发现年，首先在澳大利亚发现PRSPPRSP（Penicillin resistant Penicillin resistant streptococcus streptococcus pneumoniaepneumoniae），），其其MICMIC已由已由0

100、.060.06ug/mlug/ml升到升到22ug/mlug/ml。167 PRSPPRSP的一个特点往往同时耐的一个特点往往同时耐 大环内酯类大环内酯类 克林霉素克林霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氯霉素与氯霉素与SMZ/TMPSMZ/TMP等等168q中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢菌素中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢菌素 ( (头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟) )、喹诺酮类、喹诺酮类q 高度耐药：万古霉素高度耐药：万古霉素PRSPPRSP的治疗的治疗169（四）、超广谱（四）、超广谱-内酰胺内酰胺酶酶170超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶lExtented Spectrum

101、Beta-Lactamases，ESBLs）；）；l19831983年德国首先发现；年德国首先发现；l主要由肠道杆菌产生，对广谱主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解内酰胺抗生素具水解作用作用的的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素，内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素，但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸抑制；但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸抑制；l常见菌：肺炎克雷伯菌，大肠杆菌等常见菌：肺炎克雷伯菌，大肠杆菌等171各医院肠杆菌科细菌中各医院肠杆菌科细菌中各医院肠杆菌科细菌中各医院肠杆菌科细菌中ESBLsESBLsESBLsESBLs检出率检出率检出率检出率医院医院大肠杆菌大

102、肠杆菌% %肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌产酸克雷伯氏菌% %奇异变形杆菌奇异变形杆菌% %华山医院华山医院58.1%58.1%67.9%67.9%54.0%54.0%瑞金医院瑞金医院43.5%43.5%32.5%32.5%10.4%10.4%北京协和医院北京协和医院48.5%48.5%26.0%26.0%7.0%7.0%同济医院同济医院67.4%67.4%58.0%58.0%21.7%21.7%浙江大学医学院第一医院浙江大学医学院第一医院62.4%62.4%41.0%41.0%0 0广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院43.8%43.8%58.6%58.6%6.7%6.7

103、%北京医院北京医院31.1%31.1%15.4%15.4%0 0上海儿科医院上海儿科医院50.4%50.4%63.6%63.6%7.0%7.0%上海儿童医院上海儿童医院45.3%45.3%42.5%42.5%0 0总计总计51.7%51.7%45.2%45.2%18.1%18.1%中国抗感染与化疗杂志. 2008172产产 ESBLESBL菌感染治疗选择药物菌感染治疗选择药物l 碳青霉烯类碳青霉烯类: :亚胺培南、美洛培南、帕尼培南亚胺培南、美洛培南、帕尼培南l 加酶抑制剂药物：哌拉加酶抑制剂药物：哌拉西林西林/ /他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢 哌酮哌酮/ /舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/

104、 /克拉维酸克拉维酸l 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星l 喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等l 四代头孢菌素四代头孢菌素、头霉素类：产头霉素类：产AmpCAmpC酶感染酶感染173 （五）铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染174l在医院获得性肺炎中，铜绿假单胞菌为三大最常见病在医院获得性肺炎中，铜绿假单胞菌为三大最常见病原菌之一原菌之一l复杂性尿路感染中，导尿管相关性尿路感染中，本菌复杂性尿路感染中，导尿管相关性尿路感染中，本菌亦为常见菌之一亦为常见菌之一l严重烧伤后感染，本菌为主要病原菌之一严重烧伤后感染，本菌为主要病原菌之一l腹膜透析伴

105、发的腹膜炎、继发性腹膜炎，由铜绿假单腹膜透析伴发的腹膜炎、继发性腹膜炎，由铜绿假单胞菌引起的占胞菌引起的占3%153%15% %。175铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗l哌拉西林哌拉西林l替卡西林替卡西林- -克拉维酸，阿洛西林克拉维酸，阿洛西林l头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟 头孢头孢哌酮哌酮- -舒巴坦舒巴坦l氨曲南氨曲南l亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南l庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星l环丙沙星环丙沙星176（六）不动杆菌感染（六）不动杆菌感染 177疾病谱（主要是医院感染）疾病谱（主要是医院感染）l呼吸道感染呼吸道感染l血流感染血流感染l泌尿生

106、殖道感染泌尿生殖道感染l脑膜炎脑膜炎l创口感染创口感染l心内膜炎心内膜炎l腹膜炎腹膜炎l其他（中耳炎、化脓性关节炎、骨髓炎、角其他（中耳炎、化脓性关节炎、骨髓炎、角- -结膜炎）结膜炎）178耐药特征耐药特征l对绝大多数头孢菌素类耐药对绝大多数头孢菌素类耐药l对氨基苷类耐药对氨基苷类耐药l对喹诺酮类耐药迅速上升对喹诺酮类耐药迅速上升l对碳青霉烯类耐药率逐年上升对碳青霉烯类耐药率逐年上升179治治 疗疗原有用药原有用药l替卡西林替卡西林/ /舒巴坦舒巴坦l头孢他啶头孢他啶l亚胺培南亚胺培南 联合氨基苷类（阿米卡联合氨基苷类（阿米卡星星/ /妥布霉素）妥布霉素）最近的替代用药最近的替代用药l含舒巴

107、坦的复方制剂，但需与氨基苷类合用含舒巴坦的复方制剂，但需与氨基苷类合用l多粘菌素类多粘菌素类l多西环素多西环素/ /米诺米诺环素环素/ /TigecylineTigecyline（替加环素）替加环素）180结束语结束语l后抗生素时代已向我们走来，我们必须寻求新后抗生素时代已向我们走来，我们必须寻求新的抗感染治疗手段。的抗感染治疗手段。l合理用药是我们的责任，尽最大可能制止不合合理用药是我们的责任，尽最大可能制止不合理用药的任务，已经历史地落在我们肩上。理用药的任务，已经历史地落在我们肩上。l采取综合性措施，预防感染发生和耐药菌株扩采取综合性措施，预防感染发生和耐药菌株扩散。散。181WHOWH

108、O抗菌药物合理使用的判断抗菌药物合理使用的判断 “患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低” ( (WHO, 1985).). Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their communitythe lowest cost to them and their community182183184185谢谢 谢谢186