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1、失眠的治疗山东大学齐鲁医院神经内科崔才三失眠的定义 “ “失眠失眠” ”严格意义上说是指无法入睡或睡眠完全缺严格意义上说是指无法入睡或睡眠完全缺失失 临床通常指患者对睡眠时间和临床通常指患者对睡眠时间和/ /或质量不满足或或质量不满足或影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等 常表现为：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再常表现为：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等；次日常表现为：醒后疲乏、日间警觉入睡困难等；次日常表现为：醒后疲乏、日间警觉性降低、精力、认知功能以及行为情绪
2、等方面的功性降低、精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，从而降低生活质量能障碍，从而降低生活质量失眠的形式 睡眠潜伏期睡眠潜伏期 睡眠维持（夜间觉醒次数超过睡眠维持（夜间觉醒次数超过2 2次或凌晨早醒）次或凌晨早醒） 睡眠质量（多恶梦）睡眠质量（多恶梦） 总的睡眠时间少于总的睡眠时间少于6 6小时小时 日间残留效应（日间残留效应（diurnal residual effectsdiurnal residual effects） 次日感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力次日感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力失眠的分类根据病程分类：根据病程分类： 一过性或急性失眠：病程小于一过性或急性失眠：病程小于4
3、 4周周 短期或亚急性失眠：病程大于短期或亚急性失眠：病程大于4 4周，小于周，小于6 6个月个月 长期或慢性失眠：病程大于长期或慢性失眠：病程大于6 6个月个月失眠的分类根据严重程度分类：根据严重程度分类： 轻度失眠：偶而发生，对生活质量影响小轻度失眠：偶而发生，对生活质量影响小 中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一 定症状（易激惹、焦虑、疲乏等）定症状（易激惹、焦虑、疲乏等） 重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏
4、等）睡眠障碍的分型 焦虑性失眠焦虑性失眠 抑郁性失眠抑郁性失眠 睡眠因子的缺乏睡眠因子的缺乏睡眠与情绪相互作用的评估 在流行病学、临床表现、神经生物学和治疗等多方面，在流行病学、临床表现、神经生物学和治疗等多方面， 提示睡眠和抑郁症两者有许多重叠，有时相互之间难以提示睡眠和抑郁症两者有许多重叠，有时相互之间难以 截然分开。截然分开。 流行病学资料显示，情绪抑郁是失眠的最危险因素一，流行病学资料显示，情绪抑郁是失眠的最危险因素一， 这种相关可能是相互的，即失眠也是今后出现抑郁症状的这种相关可能是相互的，即失眠也是今后出现抑郁症状的 一个预测危险因素。一个预测危险因素。 情绪抑郁会有睡眠改变，这种
5、睡眠变化在抑郁病人中特别情绪抑郁会有睡眠改变，这种睡眠变化在抑郁病人中特别明显。因此应常规询问病人的睡眠问题和抑郁症状。明显。因此应常规询问病人的睡眠问题和抑郁症状。 焦虑性失眠 慢性泛发性焦虑会导致长期入睡困难 境遇性失眠是焦虑性失眠最常见的原因 如急性的应急事件、躯体性疾病的痛苦等如急性的应急事件、躯体性疾病的痛苦等如急性的应急事件、躯体性疾病的痛苦等如急性的应急事件、躯体性疾病的痛苦等 焦虑性失眠以入睡困难为其特征性表现抑郁性失眠的特点 主要以早醒失眠为主，可伴有主要以早醒失眠为主，可伴有入睡困难、易入睡困难、易醒、多醒、多梦、次日明显疲乏感醒、多醒、多梦、次日明显疲乏感抑郁性失眠性格特
6、征 A A型性格：表现为急躁、争强好胜型性格：表现为急躁、争强好胜 B B型性格：内向、敏感、做事追求完美、暗示型性格：内向、敏感、做事追求完美、暗示心理重、胆小、情绪不稳定、犹豫不决、依心理重、胆小、情绪不稳定、犹豫不决、依赖心理重、心理可塑性差赖心理重、心理可塑性差抑郁性失眠发病前往往有不愉快的社会心理因素 工作、学习和生活压力大工作、学习和生活压力大 人际关系紧张人际关系紧张 情感生活的挫折情感生活的挫折 环境变迁产生孤独感和适应不良环境变迁产生孤独感和适应不良 医源性或非医源性引起疾病的恐惧感医源性或非医源性引起疾病的恐惧感 重大生活事件的打击重大生活事件的打击抑郁性失眠特点 抑郁患者
7、早期大多以焦虑症状产生的入睡困难为主，抑郁患者早期大多以焦虑症状产生的入睡困难为主，不易被发现，常用苯二氮卓类药物治疗失眠不易被发现，常用苯二氮卓类药物治疗失眠 苯二氮卓类安眠药易产生依赖性和耐受性，往往需苯二氮卓类安眠药易产生依赖性和耐受性，往往需要加量，久之反而引起早醒失眠要加量，久之反而引起早醒失眠 长期、大剂量应用苯二氮卓类安眠药往往有致抑郁长期、大剂量应用苯二氮卓类安眠药往往有致抑郁作用作用 抗抑郁治疗有效，严重失眠者早期需加用安眠药，抗抑郁治疗有效，严重失眠者早期需加用安眠药，伴有早醒者可在醒后加用短效安眠药，对入睡困难伴有早醒者可在醒后加用短效安眠药，对入睡困难或早醒患者建议使用
8、非苯二氮卓类安眠药或早醒患者建议使用非苯二氮卓类安眠药失眠的临床症状 临床症状包括以下临床症状包括以下1 1或或2 2项情况：入睡困难、睡眠维项情况：入睡困难、睡眠维持障碍（或早醒伴有再入睡困难）；持障碍（或早醒伴有再入睡困难）； 临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显的临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显的不安不安 伴发疾病（躯体、心理方面的）；伴发疾病（躯体、心理方面的）； 药物治疗；药物治疗； 药物滥用情况（咖啡、可乐、酒精、烟草等）药物滥用情况（咖啡、可乐、酒精、烟草等）睡眠习惯 睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等） 失眠发生的频率及持续时间 促发因素：突然
9、时间造成情绪受打击，过于兴奋，旅游以及疲劳过度等 睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等） 既往治疗效果：自我调节的方法及能力失眠的治疗处理失眠有2种方式，但相互间经常重叠：生物学方法（精神药物）和心理学方法（认知和行为） 病因治疗：鉴于每种病因均有相应治疗，故综合治疗首先针对病因进行鉴别诊断； 教育和心理干预：培养良好的睡眠卫生习惯、减少睡前刺激的技巧、放松技巧、睡眠限制和认知治疗 药物治疗：催眠药物和/或其他非催眠药物（如抗抑郁药物、抗精神病药物等）抑郁性失眠的治疗 非苯二氮卓类 SSRIs+ 苯二氮卓类 再普乐催眠药物主要经历了3个发展阶段1 1）巴比妥类）巴比
10、妥类在在2020世纪初使用，主要特征包括：世纪初使用，主要特征包括： 有效，但打乱睡眠节律，不诱导生理性睡眠有效，但打乱睡眠节律，不诱导生理性睡眠 明确产生耐受性和依赖性明确产生耐受性和依赖性 过量时有严重不良反应甚至致死，使用酒精后尤甚过量时有严重不良反应甚至致死，使用酒精后尤甚 目前禁用此药作为催眠剂目前禁用此药作为催眠剂催眠药物主要经历了3个发展阶段2 2）苯二氮卓类）苯二氮卓类在在2020世纪世纪6060年代开始使用，主要特征有：年代开始使用，主要特征有： 非选择性拮抗非选择性拮抗GABA-AGABA-A复合受体，具有镇静、肌松和复合受体，具有镇静、肌松和抗痉挛作用抗痉挛作用 通过改变
11、睡眠结构延长总体睡眠时间、缩短睡眠潜通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间、缩短睡眠潜伏期伏期 不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹和戒断综合症动损害、失眠反弹和戒断综合症 长期大量使用产生耐受性和依赖性长期大量使用产生耐受性和依赖性催眠药物主要经历了3个发展阶段3 3）非苯二氮卓类催眠药物）非苯二氮卓类催眠药物在在2020世纪世纪8080年代出现，（主要代表药物为唑吡坦及佐年代出现，（主要代表药物为唑吡坦及佐比克隆）主要特征包括：比克隆）主要特征包括： 选择性拮抗选择性拮抗GABA-AGABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、复合
12、受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用肌松和抗痉挛作用 不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构结构 治疗剂量内唑吡坦及佐比克隆很少会产生失眠反弹治疗剂量内唑吡坦及佐比克隆很少会产生失眠反弹和戒断综合症和戒断综合症催眠药物治疗效果的标准 睡眠潜伏期睡眠潜伏期即患者入睡所需的时间，取决于反映药物起效时间即患者入睡所需的时间，取决于反映药物起效时间即患者入睡所需的时间，取决于反映药物起效时间即患者入睡所需的时间，取决于反映药物起效时间的吸收率的吸收率的吸收率的吸收率 睡眠维持睡眠维持即药物维持睡眠稳定的能力，取决于药物的分布和半即药物维持睡眠
13、稳定的能力，取决于药物的分布和半即药物维持睡眠稳定的能力，取决于药物的分布和半即药物维持睡眠稳定的能力，取决于药物的分布和半衰期，反映药物作用的持续时间及代谢产物的活性衰期，反映药物作用的持续时间及代谢产物的活性衰期，反映药物作用的持续时间及代谢产物的活性衰期，反映药物作用的持续时间及代谢产物的活性 睡眠结构睡眠结构理想的催眠药物应尽可能维持患者宏观和微观的睡眠理想的催眠药物应尽可能维持患者宏观和微观的睡眠理想的催眠药物应尽可能维持患者宏观和微观的睡眠理想的催眠药物应尽可能维持患者宏观和微观的睡眠生理结构，主要由药物的作用机制决生理结构，主要由药物的作用机制决生理结构，主要由药物的作用机制决生
14、理结构，主要由药物的作用机制决 生活质量：生活质量：主要包括对患者的生理、心理及社会活动的影响主要包括对患者的生理、心理及社会活动的影响主要包括对患者的生理、心理及社会活动的影响主要包括对患者的生理、心理及社会活动的影响失眠综合治疗目标 缓解症状： -入睡困难（缩短睡眠潜伏期）缩短睡眠潜伏期） -睡眠障碍维持（一夜间觉醒次数）一夜间觉醒次数） -早醒（延长总体睡眠时间）（延长总体睡眠时间） 维持睡眠结构 提高患者的生活质量催眠药物治疗的指征一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯患者建立健康的睡眠习惯 一过性或急性失眠：一过性或
15、急性失眠：早期药物治疗早期药物治疗早期药物治疗早期药物治疗 短期或亚急性失眠：短期或亚急性失眠：早期药物治疗联合认知早期药物治疗联合认知早期药物治疗联合认知早期药物治疗联合认知- -行为治疗行为治疗行为治疗行为治疗 长期或慢性失眠：长期或慢性失眠：进行药物治疗以迅速缓解症状为目进行药物治疗以迅速缓解症状为目进行药物治疗以迅速缓解症状为目进行药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药；认知的，只需临时或间断用药；认知的，只需临时或间断用药；认知的，只需临时或间断用药；认知- -行为治疗作为常规并行为治疗作为常规并行为治疗作为常规并行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础且是其他治疗的基础且是其
16、他治疗的基础且是其他治疗的基础催眠药物安全性标准 患者年龄患者年龄 病程病程 药物的不良反应、并发症及觉醒程度药物的不良反应、并发症及觉醒程度 失眠反弹失眠反弹 对记忆和精神运动的影响对记忆和精神运动的影响 戒断综合症戒断综合症 对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响 特殊不良反应特殊不良反应WHO推荐的失眠治疗原则短期短期间歇间歇最小剂量最小剂量理想的安眠药 迅速入睡迅速入睡 保持正常睡眠结构保持正常睡眠结构 无残余效应无残余效应 不影响记忆功能不影响记忆功能 无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 不与酒精或其他药物相互起作用不与酒精或其他药物相互起作用 无依赖现象无依赖现象 无戒断效应（反跳、戒断综合症）无戒断效应（反跳、戒断综合症）
