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1、江西医专第一附属医院 刘小莲抗菌药物抗菌处方权培训抗菌药物抗菌处方权培训2017年年11月月2日日1抗菌药物概念及相关管理抗菌药物概念及相关管理22抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015）“抗生素抗生素”是由是由微生物微生物（包括（包括细菌细菌、真菌真菌、放线菌放线菌属）或高等属）或高等动植物在生活过程中所产生的，对病原体或肿瘤细胞具有抑动植物在生活过程中所产生的，对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。制或杀灭作用的物质。“抗菌药物抗菌药物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、
2、磺胺类、抗结核、抗物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药。真菌药。“抗微生物药抗微生物药”是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物，它与生物有杀灭活性的药物，它与“抗感染药物抗感染药物”的区别只在于不包括蠕虫感染。的区别只在于不包括蠕虫感染。 抗菌素X X 消炎药X X几个概念几个概念 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类 内酰胺类 碳青霉烯类 抗生素 单环-内酰胺类 大环内酯类 -内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 氧头孢烯类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 磷霉素 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成
3、抗真菌药抗菌药物抗菌药物分级管理分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为： 非限制使用级非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 限制使用级限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 特殊使用级特殊使
4、用级：具有以下情形之一的抗菌药物具有以下情形之一的抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。 是管理概念，有别于临床是管理概念，有别于临床是管理概念，有别于临床是管理概念，有别于临床“首选、备选首选、备选首选、备选首选、备选”概念概念概念概念 抗菌药物分为：非限制使用级、限制使用级、特殊使用抗菌药物分为：非限
5、制使用级、限制使用级、特殊使用级级 三级三级具有具有中级以上中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有具有高级专业高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天天用量用量 v特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 会诊人员会诊人员 应由医疗
6、机构内部授权，具有抗应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、生物检验科、 药学部门等具有药学部门等具有 高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格的医的医师师 和抗菌药物等相关专业和抗菌药物等相关专业 临床药师临床药师 担任担任我院抗菌药物分限分级我院抗菌药物分限分级我院抗菌药物分限分级我院抗菌药物分限分级卫生部相关的管理规定和措施卫生部相关的管理规定和措施2004年抗菌药物临床应用指导原则卫生部办公厅 200938号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2011-2013年为
7、期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动2012-8-1抗菌药物临床应用管理办法2012国家抗微生物治疗指南2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第一部分内容解读第一部分内容解读第一部分“抗菌药物治疗性应用的基本原则”原则性叙述，无大幅修订，增加原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗经验治疗”标题标题诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物菌药物尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物及细菌药物
8、敏感试验结果选用抗菌药物可靠可靠 、准确的病原学诊断、准确的病原学诊断经验治疗不是无目标的用药经验治疗不是无目标的用药v经验治疗中经验治疗中“隐含隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗常见病原菌治疗v经验治疗经验治疗 个人经验个人经验 广覆盖治疗（大万能）广覆盖治疗（大万能） 使使用广谱抗菌药物用广谱抗菌药物v经验治疗：经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原v治疗治疗3-53-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。应，病原菌检测结果调
9、整治疗方案。v正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药敏调整用药给药途径（新增）给药途径（新增）对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。v仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药 ：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差 使用疗程使用疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后常、症状消退后727296 9
10、6 小时，有局部病灶者需用药小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、寒、布鲁菌病、 骨髓炎、骨髓炎、B B 组链球菌咽炎和扁桃体组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。底治愈，并减少或防止复发。非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用20042004版版v普通感冒、麻疹、水痘普通感冒、麻疹、
11、水痘等病毒性疾病；昏迷、等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；激素等患者；不宜常规不宜常规使用使用2015版版v以下情况原则上以下情况原则上不应预防不应预防使用抗菌药物使用抗菌药物v普通感冒、麻疹、水痘等普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管道（包括气管插管或气管切口）患者。切口）患者。（新
12、增）（新增）围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性预防性应用应用预防用药目的-预防手术部位感染（预防手术部位感染（SSISSI）包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用强调要点抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。切口感染的预防措施：改善供氧、维持正常体温、液体治疗、严格手术操作流程及无菌技术操作规范、注意手术技巧。v清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无手
13、术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官官手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（30%）但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。预防用药适应证预防用药适应证v国家卫计委明确规定：国家卫计委明确规定：腹股沟疝修补术腹
14、股沟疝修补术（包括补片修补术）、（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术管途径介入诊断手术患者原则上患者原则上不预防使不预防使用用抗菌药物。抗菌药物。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）小时）的清洁手术的清洁手术术前给药一次即术前给药一次即可可。如手术时间。如手术时间超过超过3 小时小时或超过所用或超过所
15、用药药物半衰期的物半衰期的2 倍以上，倍以上，或成人或成人出血量超过出血量超过1500ml，术中应，术中应追加一次。追加一次。常见常见围手术期围手术期预防用抗菌药物的预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科神经外科手术名称 切口类别 可能的污染抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一
16、、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3胸外科胸外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素普外科普外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术
17、（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 第一、二代头孢菌素3 ，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑骨科骨科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物
18、选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术 眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌
19、药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术(经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3妇产科妇产科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球
20、菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产-刮宫术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑泌尿外科泌尿外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹
21、诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 v1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。前述特定指征时使用。v2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术
22、、肠手术、阑尾手术、或或类切口的妇产科手术，类切口的妇产科手术，如果患者对如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。甲硝唑。v3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头头孢唑林孢唑林，第二代头孢菌素主要为，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。v4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。防应用需严加限制。v5表中表中“”是指两种及两种以上药物可联合是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。应用，或可不联合应用。抗感染治疗应建立的临床药学思维抗感染治疗应建立的临床药学思维病菌药合并其他的基础疾病？感染灶病理情况？常见致病菌耐药性评估指南、共识推荐的药物经验治疗可选的药物综合评估患者的病情后，制定个体的抗感染治疗方案人病生理状态-年龄-基础疾病-生理状态-严重程度有责任感有责任感地使用抗菌药物地使用抗菌药物正确的药物正确的药物 正确的时间正确的时间 正确的剂量正确的剂量 正确的疗程正确的疗程我们的目标：我们的目标：感谢聆听！敬请指正！
