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1、桡动脉途径导引导管的选择和使用乔树宾指引导管的重要特征无创伤性头端预塑形的弯曲和结构扭力控制抗折性不透辐射性支撑力和其他器材的兼容性适当的顺滑适当的顺滑第一弯曲的第一弯曲的良好弹性良好弹性硬度硬度抗折性抗折性柔软的头端柔软的头端可操作性可操作性扭矩控制扭矩控制头端形状保持头端形状保持持久持久硬度的层次性硬度的层次性（分段式设计）（分段式设计）硬硬软软对导引导管的要求对导引导管的要求 指引导管的外形选择不同外形的指引导管的考虑点l 采用的血管途径l 穿刺部位的问题l 指引导管管径大小（F号）的影响 l 主动支撑或被动支撑l 主动脉宽度l 冠状动脉解剖l 自身冠脉或静脉桥和内乳动脉 l 病变的部位
2、和严重程度l 靶血管的钙化程度指引导管管径大小（F号）l目前6-7F导管的内径和以往 8F 导管的内径相同l当使用管径较小的指引导管时会更多选择“后座力”较好的导管以获得更强的支撑力l管径较大的指引导管往往需要通过侧孔来增加冠状动脉的灌注l桡动脉途径多选择6或5F的导引导管1 FR = .013” = .33 mm 动脉穿刺点大 易引起压力衰减 造影剂用量大内腔较小可视性较差缺点缺点更强的被动支撑更好的可视性更好的扭力传递动脉穿刺点小肱动脉或桡动脉途径可以主动支撑造影剂用量少优点优点7-8F指引导管 6F指引导管指引导管管径大小（F号）的影响硬度硬度推拉管身推拉管身扭矩控制扭矩控制摩擦摩擦&顺
3、滑顺滑支撑力的影响因素支撑力的影响因素形状形状 后座支撑是指指引导管保持原有位置并为介入器材的输送提供稳定平台的能力。有两种支撑的方式：被动支撑 主动支撑被动支撑 依靠指引导管杆部和头端的性能使其保持在冠脉开口的位置 通过血管解剖或导管结构和外形来获得支撑力 很少深插导管 很少需要通过手法来操控导管主动支撑l采用主动支撑的术者采用主动支撑的术者: l 利用主动脉根部的解剖对导管按需进行塑形和获得后座力l 依靠主动操纵导管以便:u保持稳定的位置u保持同轴性u超选左前降支或者左回旋支l 旋转导管或者主动将导管插入冠脉开口（深插技术） 考虑主动或被动支撑需要准确地需要准确地选择导管地选择导管地外形和
4、尺寸外形和尺寸需要较大的需要较大的冠脉开口冠脉开口l需要冠脉需要冠脉开口没有病变开口没有病变冠脉起始冠脉起始走行和走行和导管外形匹导管外形匹配配主动脉宽度必主动脉宽度必须和导管外形须和导管外形匹配匹配主动支撑主动支撑 否否是，除非是，除非使用带侧使用带侧孔导管孔导管 是是否否否否被动支撑被动支撑 是是 可能需要可能需要可能需要可能需要是是是是 主动脉宽度 4.0 cm扩大扩大冠状动脉解剖 冠脉开口位置 l冠脉开口和主动脉根部连接的位置 右冠开口右冠开口左冠开口左冠开口乏氏窦升主动脉 左瓣右瓣后瓣主动脉瓣主动脉瓣冠脉开口的位置左主干左主干 通常从左冠窦向上或向下发出，并向左走行通常从左冠窦向上或
5、向下发出，并向左走行左前降支左前降支 通畅起始段向前向上走行左回旋支左回旋支 通常由左主干发出后向后向下走行通常由左主干发出后向后向下走行右冠右冠 通常由右冠窦前向发出通常由右冠窦前向发出隐静脉移植血管隐静脉移植血管 通常起始于主动脉前壁通常起始于主动脉前壁冠脉解剖：开口变异l冠脉开口位置: l高位l低位l前位l后位l冠脉起始走行:l向上l水平l向下l牧羊鞭形 （只有右冠）冠脉变异1. 右冠 - 正常2. 右冠 高位、向前3. 右冠 左冠窦、向后4. 左冠 正常5. 左冠 高位、向前前后2 21 13 34 45 5LAO 40RSVRSVLSVLSV冠脉开口高位l 冠脉开口于主动脉瓣上较高的
6、位置冠脉起始走向向上向下水平右冠状动脉的常见起始走行水平向下向上冠脉起始走行 牧羊鞭状牧羊鞭状 (仅见于右冠仅见于右冠)旁路血管移植物除了左内乳动脉（LIMA）外，其他移植血管均吻合于主动脉前壁指引导管类型l 普通l 支撑导管l 超强支撑导管和特殊外形导管普通指引导管左冠导管左冠短头导管弯曲间距3.04.05.0Judkins左冠PSP = 第一弯曲S = 第二弯曲弯曲间距 = P-S 距离 (cm)右冠导管弯曲间距Judkins右冠SP弯曲间距 = P-S 距离(cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲3.04.05.0右冠短头导管旁路移植物导管支撑指引导管 Amplatz 导管短头Ampla
7、tz导管Amplatz L是右冠脉起源异常介入治疗成功的“王牌” 相同情况下，桡动脉途径较股动脉途径JL小半号或一号，AL大一号多功能导管UC200004871bEN MultipurposMPB (第第1弯的弧度为弯的弧度为90 )非常适合水平开口的冠状动脉非常适合水平开口的冠状动脉MPA (弯的弧度更大一些弯的弧度更大一些) 适用于向下开口的动脉适用于向下开口的动脉A2和和B2带有侧孔带有侧孔 也可以用于心室造影也可以用于心室造影MP导管是血管开口向下的很好的选择超强支撑和特殊外形指引导管UC200004871bENUC200004871bENXB (Extra Back-up)导管的嵌入
8、导管的嵌入1.桡动脉常用，还可以从左侧入路进入主动脉并嵌入左桡动脉常用，还可以从左侧入路进入主动脉并嵌入左冠状动脉冠状动脉2.有较长的一段靠在升主动脉壁上，提供支撑力更强有较长的一段靠在升主动脉壁上，提供支撑力更强3.较较 JL多多67%的支撑力的支撑力4.适合于适合于LCX和和LAD，通常对通常对LCX的同轴更好的同轴更好UC200004871bENXBLAD导管lXBLAD 3.5适合正常主动脉根部（JL4）l支撑力超过JL导引导管50%l与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易地输送到前降支EBU 导管弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁，提供出色的后座力Cordi
9、s XBC 头部形状Launcher 6F EBU 4.0Cordis 6F XBC 3.5 2003 Medtronic, Inc. All rights reserved. UC200402644EN For use by Medtronic personnel only. Do not copy or distribute. For use in US only. RBU (右冠支撑)导管最适合于起始段向下走行而需要很好支撑力的情况 紧靠对侧主动脉壁可深入冠脉开口10-12 mmMAC (Multi-aortic curve)l可用于左冠和右冠的介入l从主动脉根部和对侧主动脉壁获取支撑力
10、l采用股动脉或桡动脉途径Champ Curves适用向上发出的冠脉以及静脉桥血管UC200004871bENRadial FlexMulti-vessel curve for both the LCA & RCACan be used for the right or left arm approachAvailable in Radial, Radial HT (High Take-off), & Radial ST (Short Tip)UC200004871bEN选择导引导管的一般原则l正常：外形、起源l宽大：l较小l高位l管腔较小或有病变者l异常起源l桥血管UC200004871bEN
11、导引导管的选择l根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管。l选择支撑力强的导引导管是增加桡动脉途径介入治疗成功率的关键l调好同轴性同轴性调整非同轴 同轴指引导管的选择 同轴性调整解剖复杂、复杂病变、血管扭曲，需要超强支撑导管是是否否超强支撑导管任何同轴性好的导管 从对侧主动脉壁获取支撑力从乏氏窦获取支撑力支撑导管指引导管的选择和支撑力普通指引导管：适合大部分患者微弱的支撑力导管位于乏氏窦上方或部分位于乏氏窦内JL, JR,LCB, RCB从乏氏窦获得支撑力导管深坐于同侧的乏氏窦内AL, AR, Hockey stick,El Gamal, Champ, MP强力指引导管,超强支
12、撑从对侧主动脉壁获得最大支撑力Voda, XB, EBU, Arani指引导管的支撑力简单的同轴性调整，没有额外支撑力同轴性调整，从乏氏窦获取额外支撑力同轴性调整，从对侧主动脉壁获得超强支撑力JR4Hockey Stick EBU弯曲间距Judkins右冠SP弯曲间距 = P-S 距离(cm)P = 第一弯曲S = 第二弯曲3.04.05.0支撑点支撑点作用点作用点E0作用力作用力作用力作用力= =反作用力反作用力反作用力反作用力强支撑力强支撑力经股动脉经股动脉F1F2F3F0支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力作用力作用力作用力作用力= =反作用力反作用力反作用力反作用力 经桡动脉经
13、桡动脉F1F2F3F0经桡动脉经桡动脉（ （ （ （较高的冠脉开口较高的冠脉开口较高的冠脉开口较高的冠脉开口） ） ） ）支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力作用力作用力作用力作用力= =反作反作反作反作用力用力用力用力F1F2F3F0支撑力支撑力作用力作用力作用力作用力= =反作反作反作反作用力用力用力用力支撑点支撑点F1F0作用点作用点E0LCARCA同轴位置同轴位置作用力作用力作用力作用力= =反作用力反作用力反作用力反作用力GCGC1GCGC2F1F2EE sin支撑点支撑点当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力
14、较差GCGC2F2支撑点支撑点 使支撑点位于作用力和反作用力的延线上使支撑点位于作用力和反作用力的延线上 保持支撑点位于冠脉开口相对的方向上保持支撑点位于冠脉开口相对的方向上选择着力点选择着力点作用点作用点 EaFa着力点着力点GCaFb着力点着力点GCb作用点作用点 Ebl常用导引导管的选择常用导引导管的选择l左冠左冠 右冠右冠l JL 4.0 JR 4.0 l JFL ，EBU JFR l XB 3.5 XBRCA l XBLAD AL1 l AL1， AL2 l JL 3.5 l JL 4.5 Radial Flex l 导引导管左冠到位技术导引导管左冠到位技术导引导管右冠到位技术导引导
15、管右冠到位技术UC200004871bEN对于特别弯曲的血管l注意配合深呼吸：锁骨下-升主动脉 插入左冠状动脉口 插入右冠状动脉口应用钢丝(非超滑钢丝）支撑旋转导管UC200004871bEN增加导引导管支撑力的方法l选择合适的导引导管：long-tip的支撑力较好l同轴性l深插导引导管l5-in-6导管l锚定技术l双钢丝或支撑钢丝UC200004871bEN深插导引导管的注意事项：l一般不适合7、8Fl首先调好同轴l深插的动作宜柔宜缓l深插时应尽量避免用力注射造影剂UC200004871bEN导引导管深插技术导引导管深插技术UC200004871bENUC200004871bENUC200004871bEN120厘米厘米5Fr (I.D.0.059”) in 6Fr (I.D.0.071”)5Fr尖端伸出尖端伸出5mm, 整体支撑力相当于整体支撑力相当于 7Fr 深插技术深插技术UC200004871bEN桡动脉途径导引导管使用的注意事项和常见错误l插入鞘管后，应尽量柔顺前送钢丝，将估计钢丝到肘部以上应透视操作l到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法l导引导管送至窦底再撤除钢丝，有些情况下需回撤至导管内辅助l导管的提拉旋转动作宜小宜慢，有时需辅助呼吸
