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1、介入治疗中对比剂肾病的护理对策介入治疗中对比剂肾病的护理对策武汉大学中南医院孙华武汉大学中南医院孙华2013.02013.04 4主要内容主要内容1 1、造影剂肾病基本概念造影剂肾病基本概念造影剂肾病基本概念造影剂肾病基本概念2 2、造影剂肾病的相关因素、造影剂肾病的相关因素、造影剂肾病的相关因素、造影剂肾病的相关因素3 3、介入治疗中造影剂肾病的预防、介入治疗中造影剂肾病的预防、介入治疗中造影剂肾病的预防、介入治疗中造影剂肾病的预防4 4、小结、小结、小结、小结1、造影剂肾病基本概念1.1 造影剂肾病造影剂肾病(Contrastinduced nephropathy，CIN)定义定义定义定义
2、：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后2 23d3d发生的急性肾功能损害。发生的急性肾功能损害。发生的急性肾功能损害。发生的急性肾功能损害。发病率发病率发病率发病率：造影剂肾病发生：造影剂肾病发生：造影剂肾病发生：造影剂肾病发生0%-58%0%-58%，是急性肾功，是急性肾功，是急性肾功，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%35%，两年生存率为两年生存率为两年
3、生存率为两年生存率为18%18%。1.2 冠状动脉介入治疗与冠状动脉介入治疗与CIN（percutaneouscoronary interventionpercutaneouscoronary intervention，PCIPCI）welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experiencePCI冠状动脉介入治疗已成为诊断及治疗冠冠状动脉介入治疗已成为诊断及治疗冠冠状动脉介入治疗已成为诊断及治疗冠冠状动脉介入治疗已成为诊断及治疗冠状动脉病变的重要手段，被广泛用于临状动脉病变的重要手段，被广
4、泛用于临状动脉病变的重要手段，被广泛用于临状动脉病变的重要手段，被广泛用于临床。介入技术的不断深入发展使造影剂床。介入技术的不断深入发展使造影剂床。介入技术的不断深入发展使造影剂床。介入技术的不断深入发展使造影剂的应用范围越来越广泛，的应用范围越来越广泛，的应用范围越来越广泛，的应用范围越来越广泛，CINCIN的发生率也的发生率也的发生率也的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭的第的第的第的第3 3位致病因素。位致病因素。位致病因素。位致病因素。1.3 1.3 造影剂肾病诊断标准造影剂肾
5、病诊断标准造影剂肾病诊断标准造影剂肾病诊断标准CIN目前尚无统一的诊断标准，由于肌酐清除率目前尚无统一的诊断标准，由于肌酐清除率(Ccr)的影响的影响因素较少，能提供更好的反映肾功能的指标，因此目前倾向因素较少，能提供更好的反映肾功能的指标，因此目前倾向于将于将Ccr下降至少大于基础值的下降至少大于基础值的25作为作为CIN的诊断标准。的诊断标准。1.4 1.4 造影剂肾病临床表现造影剂肾病临床表现造影剂肾病临床表现造影剂肾病临床表现造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后常于造影后24-48小时升高，峰值出现在小时升高，峰值出现在3-
6、5天，多天，多数数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。2.1 病人自身因素病人自身因素2、造影剂肾病的相关因素慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性心功能不全慢性心功能不全糖尿病糖尿病高血压高血压高龄高龄选选择合适的造影剂择合适的造影剂择合适的造影剂择合适的造影剂，不同对比剂之间由于离子，不同对比剂之间由于离子性、苯环数、碘含量、渗透压、黏滞度等理化性性、苯环数、碘含量、渗透压、黏滞度等理化性质的不同而在质的不同而在CINCIN的发生率上表现不同。的发生率上表现
7、不同。造影剂剂量造影剂剂量造影剂剂量造影剂剂量是一个独立危险因素，是一个独立危险因素，CINCIN的发生的发生与造影剂剂量之间呈几何集数的增加，每增加与造影剂剂量之间呈几何集数的增加，每增加100mL100mL造影剂造影剂CINCIN的危险性增加的危险性增加1212。2.2 造影剂的影响造影剂的影响CINCINCINCIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其 发病机制尚未完全明了发病机制尚未完全明了发病机制尚未完全明了发病机制尚未完全明了。2.3 CIN发生机制发生机制CIN发生
8、的机制种类CINCINCINCIN发生的机制可能有以下三种：发生的机制可能有以下三种：发生的机制可能有以下三种：发生的机制可能有以下三种：造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂与肾小管造影剂与肾小管造影剂与肾小管造影剂与肾小管Tamm-HorsfallTamm-HorsfallTamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白相互蛋白相互蛋白相互蛋白相互 作用形成管型，造成肾小管阻塞。作用形成管型，造成肾小管阻塞。作用形成管型，造成肾小管阻塞。作用形成管型，造成肾小管阻塞。造影
9、剂的间接毒性作用导致肾小造影剂的间接毒性作用导致肾小造影剂的间接毒性作用导致肾小造影剂的间接毒性作用导致肾小 管上皮细胞坏死。管上皮细胞坏死。管上皮细胞坏死。管上皮细胞坏死。3、介入治疗中造影剂肾病预防及护理 CINCIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一是冠心病介入术后最严重的并发症之一是冠心病介入术后最严重的并发症之一是冠心病介入术后最严重的并发症之一,CIN,CIN一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放例常需要进行透析治疗
10、，目前多数研究都放例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放 在在在在CINCIN的预防方面，其中护理预防的预防方面，其中护理预防的预防方面，其中护理预防的预防方面，其中护理预防 主要有以下几点主要有以下几点主要有以下几点主要有以下几点：3、PCI中造影剂肾病预防及护理3.1 危险因素评价危险因素评价3.2 术前健康教育术前健康教育3.3 术后病情观察术后病情观察3.4 水化疗法护理水化疗法护理3.5 饮食护理饮食护理3.6 心理护理心理护理3.1 危险因素评价危险因素评价 评估病人的基本原则是根据评估病人的基本原则是根据CIN几乎在高风几乎在高风险病人都有发
11、生，尤其原有肾功能不全和糖尿险病人都有发生，尤其原有肾功能不全和糖尿病患者。病患者。 在评价在评价在评价在评价CINCIN相关危险度时，不仅要考虑危险相关危险度时，不仅要考虑危险相关危险度时，不仅要考虑危险相关危险度时，不仅要考虑危险因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。 术前护士应详细询问病人有无高血压、高术前护士应详细询问病人有无高血压、高术前护士应详细询问病人有无高血压、高术前护士应详细询问病人有无高血压、高脂血症、糖尿病、肾功能不全史等危险因素，脂血症、糖尿
12、病、肾功能不全史等危险因素，脂血症、糖尿病、肾功能不全史等危险因素，脂血症、糖尿病、肾功能不全史等危险因素，汇报主管医生并采取相应措施。汇报主管医生并采取相应措施。汇报主管医生并采取相应措施。汇报主管医生并采取相应措施。 在临床上通过识别有在临床上通过识别有在临床上通过识别有在临床上通过识别有CINCINCINCIN风险的病人，可以风险的病人，可以风险的病人，可以风险的病人，可以将其发生率降至最低，因此在造影前认真评将其发生率降至最低，因此在造影前认真评将其发生率降至最低，因此在造影前认真评将其发生率降至最低，因此在造影前认真评估病人的危险因素非常重要。血压升高可直估病人的危险因素非常重要。血
13、压升高可直估病人的危险因素非常重要。血压升高可直估病人的危险因素非常重要。血压升高可直接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药物降压时要物降压时要物降压时要物降压时要平缓平缓平缓平缓，避免血压，避免血压，避免血压，避免血压骤降骤降骤降骤降，肾，肾，肾，肾 脏血流量灌注不足，尿量减少，加重脏血流量灌注不足，尿量减少，加重脏血流量灌注不足
14、，尿量减少，加重脏血流量灌注不足，尿量减少，加重 肾损害。肾损害。肾损害。肾损害。3.2 术前健康教育术前健康教育 术前向病人及家属介绍经皮冠状动脉介术前向病人及家属介绍经皮冠状动脉介入治疗的必要性、目的、意义及可能出现入治疗的必要性、目的、意义及可能出现的并发症，检查、治疗中的配合方法，术的并发症，检查、治疗中的配合方法，术后注意事项，增强病人的认识程度，争取后注意事项，增强病人的认识程度，争取主动配合治疗及护理。主动配合治疗及护理。3.3 术后病情观察术后病情观察231在关键时间窗内要做好病情观察，术后对病人进在关键时间窗内要做好病情观察，术后对病人进24h心电、血压及血氧和度监测，加强巡
15、视。倾听主诉，心电、血压及血氧和度监测，加强巡视。倾听主诉，准确记录出入量，并留取尿标本监测尿常规及肾功能。准确记录出入量，并留取尿标本监测尿常规及肾功能。CIN多发生于造影后多发生于造影后24-48 h，少数在，少数在96-120h出现，出现，3-5d达到高峰，达到高峰，7-10d恢复正常。国外恢复正常。国外报道报道CIN多表现为非少多表现为非少尿型急性肾衰竭尿型急性肾衰竭对于术前合并慢性肾功能不全病人，认真观察生命体对于术前合并慢性肾功能不全病人，认真观察生命体征，注意有无乏力、尿少、水肿等症状，及时查看出征，注意有无乏力、尿少、水肿等症状，及时查看出入量、重要化验指标等结果并与病人介入前
16、检查结果入量、重要化验指标等结果并与病人介入前检查结果作对比，发现异常及时报告医生处理。作对比，发现异常及时报告医生处理。3.4 水化疗法护理水化疗法护理 水化治疗已成为公认的一种预防水化治疗已成为公认的一种预防水化治疗已成为公认的一种预防水化治疗已成为公认的一种预防CINCIN的常规手段，静的常规手段，静的常规手段，静的常规手段，静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，降低造影
17、剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增增增增加尿量加尿量加尿量加尿量。减轻减轻减轻减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成等。等。等。等。 水化应从使用对比剂前水化应从使用对比剂前水化应从使用对比剂前水化应从使用对比剂前4h4h开始至其后开始至其后开始至其后开始至其后24h24h，24h24h静脉补静脉补静脉补静脉补液总量根据病人心功能状态与术中造影剂用量而定，补液液总量根据病人心
18、功能状态与术中造影剂用量而定，补液液总量根据病人心功能状态与术中造影剂用量而定，补液液总量根据病人心功能状态与术中造影剂用量而定，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况用输液泵控制液体速度。功能情况用输液泵控制液体速度。功能情况用输液泵控制液体速度。功能情况用输液泵控制液体速度。3.5 饮食护理饮食护理 病人术后返回监护室，向病人讲明饮水的必要性和重病人术后返回监护室，向病人讲明饮水的必要性和重要性，避免部分病人因惧怕术后
19、卧床排尿而不愿多饮水，要性，避免部分病人因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水，鼓励病人大量饮水，鼓励病人大量饮水，24h饮水量大于饮水量大于1500mL,分次饮水，分次饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜；根据病人血糖及肾功能情况，每次饮水以不出现腹胀为宜；根据病人血糖及肾功能情况，适当调整术后饮食，一般以高热量、高维生素适当调整术后饮食，一般以高热量、高维生素 的流质或半流质为主以补充水分，增加尿量，的流质或半流质为主以补充水分，增加尿量， 使造影剂尽快排出体外。使造影剂尽快排出体外。 术后术后24h内尽量不食高蛋白饮食，以利内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄。于造影剂的排泄。糖尿病病人要注意糖分
20、的摄入。糖尿病病人要注意糖分的摄入。对于多尿的病人可适当增加盐的摄入，对于多尿的病人可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失。以补充尿液中盐分的丧失。3.6 心理护理心理护理 病人术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，造影后诱发病人术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，造影后诱发急性肾衰竭病人，对出现不适症状难以接受，易产生恐惧、绝望心理，急性肾衰竭病人，对出现不适症状难以接受，易产生恐惧、绝望心理，对医护人员失去信任，同时又担心疾病难以治愈，情绪极不稳定的病对医护人员失去信任，同时又担心疾病难以治愈，情绪极不稳定的病人，护士应细心观察，及时了解其心理变化，及时疏导，采用温和的人，护
21、士应细心观察，及时了解其心理变化，及时疏导，采用温和的态度，给予耐心、细致的安抚工作，倾听其主诉，了解他们的需求，态度，给予耐心、细致的安抚工作，倾听其主诉，了解他们的需求，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，与其家人共同做好病人的心理帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，与其家人共同做好病人的心理护理。护理。 向病人提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息，消除恐惧向病人提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息，消除恐惧心理，稳定情绪，增强病人对疾病治疗及生活的信心。心理，稳定情绪，增强病人对疾病治疗及生活的信心。4、小结小结 肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是肾功能
22、不全、糖尿病和造影剂剂量是肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是CINCINCINCIN发生的危险因素，其中发生的危险因素，其中发生的危险因素，其中发生的危险因素，其中肾功能不全是肾功能不全是肾功能不全是肾功能不全是CINCINCINCIN发生最主要的危险因素。发生最主要的危险因素。发生最主要的危险因素。发生最主要的危险因素。 水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进
23、一用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进一用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进一用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进一 步探讨。步探讨。步探讨。步探讨。 降低介入术后降低介入术后降低介入术后降低介入术后CINCINCINCIN发生及改善预后在于预防，发生及改善预后在于预防，发生及改善预后在于预防，发生及改善预后在于预防， 尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低CINCINCINCIN 的发生率。的发生率。的发生率。的发生率。 加强对加强
24、对加强对加强对CINCIN相关知识的掌握，加强术前、术后相关知识的掌握，加强术前、术后相关知识的掌握，加强术前、术后相关知识的掌握，加强术前、术后对于病人的观察和宣教，使病人了解可能并发症对于病人的观察和宣教，使病人了解可能并发症对于病人的观察和宣教，使病人了解可能并发症对于病人的观察和宣教，使病人了解可能并发症及观察、判断要点、防治自护方法，术后加强病及观察、判断要点、防治自护方法，术后加强病及观察、判断要点、防治自护方法，术后加强病及观察、判断要点、防治自护方法，术后加强病情观察并做好个体化、系统化的护理，减少造影情观察并做好个体化、系统化的护理，减少造影情观察并做好个体化、系统化的护理，减少造影情观察并做好个体化、系统化的护理，减少造影剂肾病的发生。剂肾病的发生。剂肾病的发生。剂肾病的发生。
