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1、病病病病 例例例例 讨讨讨讨 论论论论第一页，共三十五页。 患者张*，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时(xiosh)”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史第二页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞 PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖(xnjin)部可闻及2级收缩期杂音，P2A2，
2、右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常第三页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞 血常规：WBC8.4109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞(z zh) 血糖7.7mmol/L SpO2 95%(不吸氧时）第四页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞1.1.你认为可能的诊断你认为可能的诊断(zhndun)(zhndun)是什么？是什么？第五页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞可能可能(knng)的诊断的诊断ACS? 肺栓塞?气胸(q xin)？主动脉夹层？第六页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞2.2.下一步应作什么下一步应作什么(
3、shn me)(shn me)检查？检查？第七页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞下一步下一步(y b)检查检查ACS? TNI，复查ECG肺栓塞? 血气分析(fnx),胸片气胸？ 胸片第八页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞检查检查(jinch)结果结果vTNI0.01g/L（能否除外AMI？）v血气分析(fnx)+电解质：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L v胸片 未见明显异常第九页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞怎样怎样(znyng)解释呼吸困难？解释呼吸困难？“不
4、明不明(b mn )原因呼吸困难原因呼吸困难”就应怀疑就应怀疑(huiy)肺栓肺栓塞塞第十页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞北京朝阳医院北京朝阳医院 1992-2003.101992-2003.10历年历年PE-DVTPE-DVT收治收治(shu zh)(shu zh)情况情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今 每年稳定每年稳定(wndng)在在200例以上例以上 -年份年份(ninfn)PTE例数例数DVT
5、例数例数第十一页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞北京朝阳医院北京朝阳医院 1992-2003.101992-2003.10历年历年(lnin)(lnin)PE-DVTPE-DVT收治情况收治情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今(zhjn) 每年稳定在每年稳定在200例以上例以上 -年份年份(ninfn)PTE例数例数DVT例数例数第十二页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞v北京朝阳医院牵头承担北京朝阳医院牵头承
6、担(chngdn)(chngdn)了国家了国家“十五十五”科技攻科技攻关项目关项目- -肺栓塞规范化诊治方法的研究和肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五十一五”科技支撑计划项目科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究提高肺栓塞诊治水平的研究第十三页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞PEPE临床临床(ln chun)(ln chun)可能性急诊评分表可能性急诊评分表v有有DVTDVT或既往有或既往有PEPE史史 +2 +2vHR100HR100次次/ /分分 +1+1v近期近期(jn q)(jn q)有手术史有手术史 +3 +3v年龄年龄60607979岁岁 +1+1v年龄年龄 80 80岁岁 +2
7、 +2 vPaCOPaCO2 2 35mmHg +2 35mmHg +2vPaCOPaCO2 2 35 35 39mmHg 39mmHg +1+1vPaO2 50mmHg +450mmHg +4vPaOPaO2 25050 6060 mmHg mmHg +3+3vPaOPaO2 26060 7171 mmHg +2mmHg +2vPaOPaO2 27171 8080 mmHg +1mmHg +1v有肺不张有肺不张 +1 +1v有横膈抬高有横膈抬高(ti o)(ti o) +1 +1总分总分4 4分分 低可能性低可能性总分总分5 58 8分分 中度可能性中度可能性总分总分 9 9分分 高度可能性
8、高度可能性Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7第十四页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞此患者此患者6 分，为中度可能性分，为中度可能性 寻找寻找(xnzho)危险因素危险因素第十五页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞 变变 量量 评分评分危险因素危险因素有有DVTDVT或肺栓塞史或肺栓塞史最近手术或制动病史最近手术或制动病史癌症癌症1.51.51症状症状咯血咯血1体征体征心率心率100/min100/minDVTDVT的临床体征的临床体征1.53临床判断临床判断 除肺栓塞外，临床诊断其他除肺栓塞外，临床诊断其他病的可能性小病的可能性小3临床可能性
9、临床可能性总分总分低低0-10-1中中2-62-6高高77WellsWells评分标准评分标准第十六页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞第十七页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞此患者有两个此患者有两个(lin )(lin )继发危险因素继发危险因素第十八页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞PE发发病病率率Arch Surg 1982Arch Surg 1982第十九页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞症 状Goldhaber SZ et al. Lancet 1999，353:1386 第二十页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞143143例例PEPE患者呼吸困难出现患者呼吸困难出现(chxin)(chxin)
10、的时间的时间Stein et al. Am J Med 2007;120:871第二十一页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞 4.4.还需要哪些还需要哪些(nxi)(nxi)检查？检查？第二十二页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞血浆血浆(xujing)(xujing)D-D-二聚体二聚体v敏感性高达92%-100%，但特异性低v酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法v溶栓治疗过程中，升高疗效(lioxio)判断指标v陈旧血栓，不升高新旧血栓判断v特异性随着含量上升 500 g/L 特异性特异性= 40% 1000g/L 特异性特异性= 70% 4000g/L 特异性特异性= 93% 此患者为33
11、41.2 g/L 第二十三页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞多排螺旋多排螺旋(luxun)(luxun)CTCT造影造影 能够发现能够发现(fxin)(fxin)段以段以上肺动脉内的栓子上肺动脉内的栓子 特异性特异性90-100%90-100% 敏感性敏感性89-94%89-94% 有取代肺动脉造影金标有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势准的地位的趋势第二十四页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞核素扫描核素扫描(somio)(somio) 肺灌注显像正常基本上可排除肺灌注显像正常基本上可排除(pich)(pich)肺栓塞，但肺肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。灌注扫描假阳性率高
12、，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行适用于不宜行CTCT检查者检查者第二十五页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞MRIMRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高高, ,避免了注射碘造影剂的缺点避免了注射碘造影剂的缺点(qudin)(qudin) 因为耗时较长，病情严重者不适合 第二十六页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞急诊急诊(jzhn)(jzhn)床旁超声检查床旁超声检查v心脏超声 评估病情 与急性心肌梗塞鉴别v外周血管超声检查 下肢深静脉血栓 减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助(xizh)治疗的工具Hull
13、RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.第二十七页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞肺动脉造影术肺动脉造影术造影征象有：造影征象有：血管腔血管腔内充盈缺损；内充盈缺损；肺动脉肺动脉截断现象；截断现象；某一肺区某一肺区域血流减少域血流减少(jinsho)(jinsho)。现已很少使用现已很少使用第二十八页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞第二十九页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞第三十页
14、，共三十五页。病案讨论-肺栓塞急诊急诊(jzhn)(jzhn)治疗治疗 1.1.一般治疗一般治疗2.2.急救措施急救措施 主要主要(zhyo)(zhyo)是循环和呼吸支持是循环和呼吸支持3.3.抗凝和溶栓治疗抗凝和溶栓治疗第三十一页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞Torbicki A,Perrier A.,Konstantinides S, et al. Eur Heart J, 2008,29:2276-2315第三十二页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后第三十三页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞THANKS!第三十四页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞内容(nirng)总结病 例 讨 论。北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情况。Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7。Arch Surg 1982。陈旧血栓，不升高新旧血栓判断。 4000g/L 特异性= 93%。对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点。急诊(jzhn)情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具。THANKS第三十五页，共三十五页。病案讨论-肺栓塞
