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1、1编辑版编辑版ppt2编辑版编辑版ppt3编辑版编辑版ppt大大 肠肠 癌癌中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院 腹科腹科4编辑版编辑版ppt讲讲 课课 大大 纲纲l临床解剖及生理临床解剖及生理l流行病学流行病学l病因与预防病因与预防l病理病理l临床表现临床表现l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l分期分期l治疗治疗l预后预后5编辑版编辑版ppt一一. 临临 床床 解解 剖剖 及及 生生 理理l分段及临床意义分段及临床意义l生理生理6编辑版编辑版ppt一一. 临临 床床 解解 剖剖 及及 生生 理理l结肠的动脉血供结肠的动脉血供l 右：肠系膜上右：肠系膜上A.l 左：肠系膜下左：肠系膜下A.l结肠的静脉
2、回流结肠的静脉回流l 右：肠系膜上右：肠系膜上V.l 左：肠系膜下左：肠系膜下V. 门静脉门静脉结肠的动脉供应示意图结肠的动脉供应示意图7编辑版编辑版ppt结肠的淋巴引流示意图结肠的淋巴引流示意图 临临 床床 解解 剖剖 及及 生生 理理l肠肠壁壁肠肠旁旁中中间间中中央央l结结肠肠的的淋淋巴巴回回流流123411432348编辑版编辑版pptl直肠的动脉血供直肠的动脉血供l 直肠上、下直肠上、下A，中，中A.？l直肠的静脉回流直肠的静脉回流l 齿线上：直肠上齿线上：直肠上V.肠肠 系膜下系膜下V.门门V.l 齿线下：直肠中、下齿线下：直肠中、下V.髂内髂内V. 临临 床床 解解 剖剖 及及 生
3、生 理理9编辑版编辑版pptl 三三向向：上上、下下、侧侧向向l直直肠肠的的淋淋巴巴回回流流 临临 床床 解解 剖剖 及及 生生 理理直肠的淋巴引流示意图直肠的淋巴引流示意图10编辑版编辑版ppt二二. 流行病学流行病学l发病率发病率：全球呈上升趋势全球呈上升趋势 分布差异：高发区分布差异：高发区 3550/10万万 中发区中发区 1020/10万万（上海（上海13.37/10万）万） 低发区低发区 2 8/10万万 上升趋势上升趋势：每年：每年2% l性别年龄：国外无差异，国内男女（性别年龄：国外无差异，国内男女（2：1）l部位：直肠多见（部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势
4、（右移），但有向近侧结肠移动的趋势（右移）l种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？）种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） 中国大肠癌的流行病学特点：中国大肠癌的流行病学特点：l发病年龄提前（发病年龄提前（12-18年）年）l直肠癌比结肠癌多见直肠癌比结肠癌多见l中下段直肠癌多见中下段直肠癌多见 11编辑版编辑版ppt三三. 病病 因因 与与 预预 防防具体病因尚不清楚，与下列因素有关：具体病因尚不清楚，与下列因素有关：大肠癌大肠癌饮食饮食高动物蛋白高动物蛋白高脂肪高脂肪低纤维素低纤维素遗传遗传FAP恶变恶变HNPCC癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他大便习
5、惯改变大便习惯改变吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗12编辑版编辑版ppt四四. 病理病理l大体分类：大体分类：l 隆起型隆起型l 溃疡型溃疡型l 浸润型浸润型13编辑版编辑版ppt隆起型多原发大肠癌（直肠）隆起型多原发大肠癌（直肠）14编辑版编辑版ppt隆起型大肠癌（回盲部）隆起型大肠癌（回盲部）15编辑版编辑版ppt溃疡型大肠癌（横结肠）溃疡型大肠癌（横结肠）16编辑版编辑版ppt浸润型大肠癌浸润型大肠癌（直肠）（直肠）17编辑版编辑版ppt浸润型大肠癌（直肠）浸润型大肠癌（直肠）18编辑版编辑版pptFAP19编辑版编辑版ppt组织学分类
6、：组织学分类： 90%以上为腺癌以上为腺癌l 腺癌（腺癌（乳头状、乳头状、 管状）管状）l 粘液腺癌粘液腺癌l 印戒细胞癌印戒细胞癌l 未分化癌未分化癌l 类癌类癌l 腺鳞癌腺鳞癌l 鳞癌鳞癌病病 理理20编辑版编辑版ppt扩散途径：扩散途径：l 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延）l 淋巴道扩散：淋巴道扩散：l 血道扩散：肝脏最常见血道扩散：肝脏最常见l 种植转移（粘膜面、浆膜面）种植转移（粘膜面、浆膜面）病病 理理21编辑版编辑版ppt大体类型大体类型好发部位好发部位组织学组织学侵袭性侵袭性预后预后隆起型隆起型右半结肠右半结肠分化较好分化较好较低
7、较低较好较好溃疡型溃疡型多见多见低分化低分化恶性度高，恶性度高，淋巴转移早淋巴转移早较差较差浸润型浸润型乙状结肠、乙状结肠、直肠直肠未分化未分化恶性度高，恶性度高，转移早转移早最差最差病病 理理各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性22编辑版编辑版ppt五五. 临床表现临床表现l常见临床表现（常见临床表现（五大症状五大症状）l左、右半结肠癌临床表现的左、右半结肠癌临床表现的差异差异l直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）变、肠梗阻）l晚期晚期的临床表现的临床表现l体征体征23编辑版编辑版pptl肠刺激症状和排便习惯改变肠刺激症状和排便
8、习惯改变l便血便血l肠梗阻肠梗阻l腹部肿块腹部肿块l贫血、消瘦、发热、无力等全贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状身中毒症状临床表现临床表现临床表现临床表现五大症状：五大症状：24编辑版编辑版ppt左左 、 右右 半半 结结 肠肠 癌癌 的的 临临 床床 特特 征征 成成 因因左左 、 右右 半半 结结 肠肠 癌癌 的的 临临 床床 特特 征征 成成 因因右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚胎发生胚胎发生 中原肠中原肠 后原肠后原肠解剖解剖学学动脉供应动脉供应肠系膜上动脉肠系膜上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 静脉回流静脉回流肠系膜上肠系膜上V 门门V右肝右肝 肠系膜下肠系膜下V脾脾V门门V左
9、肝左肝肠腔大小肠腔大小大大小小内容物内容物稀、糜粥样稀、糜粥样 成形、干、块状成形、干、块状生理功能生理功能吸收水电解质为主吸收水电解质为主 贮存大便、排便贮存大便、排便病理学病理学以隆起型（肿块型）多见以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻易引起梗阻临床表现临床表现腹块、全身症状腹块、全身症状非特异性胃肠症状非特异性胃肠症状 肠梗阻、便血、肠梗阻、便血、肠刺激症状肠刺激症状临床表现临床表现临床表现临床表现25编辑版编辑版ppt临床表现临床表现晚期表现：晚期表现：l局部侵袭局部侵袭骶部疼痛；骶部疼痛；l穿孔穿孔急性
10、腹膜炎、腹部脓肿；急性腹膜炎、腹部脓肿；l压迫梗阻压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；l肝转移肝转移肝大、黄疸、腹水；肝大、黄疸、腹水；l肺转移肺转移咳嗽、气促、血痰；咳嗽、气促、血痰；l脑转移脑转移昏迷；昏迷；l骨转移骨转移骨痛、跛行等。骨痛、跛行等。l最后会引起恶液质、全身衰竭。最后会引起恶液质、全身衰竭。26编辑版编辑版ppt体征：体征：l肠腔肿块；肠腔肿块；l腹块；腹块；l贫血；贫血；l区域淋巴结肿大；区域淋巴结肿大；l晚期体征。晚期体征。临床表现临床表现27编辑版编辑版ppt确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅
11、助检查：辅助检查：钡剂灌肠钡剂灌肠，电子肠镜电子肠镜，B超（腔内）超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学、病理细胞学实验室检查：实验室检查：血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEACEA、血、血CA19-9CA19-9体体 格格 检检 查：查：肛门指检！肛门指检！详细的病史询问详细的病史询问可疑大肠癌患者可疑大肠癌患者六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序六、结直肠癌的诊断程序28编辑版编辑版ppt直肠指检直肠指检l直肠内有无肿块直肠内有无肿块l肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）l肿块大小、形态、质地肿块大小、形态、质地
12、l肿块占肠腔的周径肿块占肠腔的周径l肠腔狭窄程度肠腔狭窄程度l肿块与邻近器官关系（活动度）肿块与邻近器官关系（活动度）l盆底有无结节盆底有无结节l指套有无血染指套有无血染29编辑版编辑版ppt所需物品所需物品直肠直肠指检指检受检体位受检体位检查手法检查手法检查指套是否血染检查指套是否血染30编辑版编辑版ppt直肠癌直肠癌钡灌肠：钡灌肠：对肿瘤准确定位对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌乙乙状状结结肠肠癌癌31编辑版编辑版ppt结肠镜：结肠镜：直视下观察肠道及病灶直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况了解病灶局部情况有助于发现多原发癌有助于发现多原发癌
13、病理组织活检病理组织活检32编辑版编辑版ppt直肠腔内超声：直肠腔内超声：可以显示肠壁可以显示肠壁5层结构和层结构和周围组织器官周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度度、毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前是直肠癌术前T分期的重分期的重要手段要手段33编辑版编辑版ppt阑尾炎阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾结肠结核、痢疾痔痔肛瘘肛瘘大肠其他恶性肿瘤大肠其他恶性肿瘤七七. 鉴别诊断鉴别诊断*诊断大肠癌时需注意：诊断大肠癌时需注意：l原发灶的诊断原发灶的诊断l并发症的诊断并发症的诊断l多原发大肠癌的诊断多原发大肠癌的诊断34编辑版编辑版pp
14、t八八. 分期分期lDukes分类法lTNM分类法（UICC）35编辑版编辑版pptDukes分类：分类：lA期期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。lB期期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。直肠周围组织，但无淋巴结转移。lC期期 癌瘤伴有淋巴结转移。癌瘤伴有淋巴结转移。lD期期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者。转移而切除后无法治愈或无法切除者。分期分期分期分期36
15、编辑版编辑版pptT 原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计。原发肿瘤无法估计。T0 无原发肿瘤证据。无原发肿瘤证据。Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层。肿瘤侵及粘膜下层。T2 肿瘤侵及固有肌层。肿瘤侵及固有肌层。T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 。N 区域淋巴结区域淋巴结NX 区域淋巴结转移无法估计。区域淋巴结转移无法估计。N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 13个区域淋巴结转移。个
16、区域淋巴结转移。N2 4个或个或4个以上的区域淋巴结转移。个以上的区域淋巴结转移。 M 远处转移远处转移MX 远处转移无法估计。远处转移无法估计。M0 无远处转移。无远处转移。M1 有远处转移。有远处转移。 TNM分类，分类，UICC，2002：(第六版第六版)分期分期分期分期37编辑版编辑版ppt大肠癌的大肠癌的Dukes分类法和分类法和TNM分类法分类法分期分期分期分期Dukes 分期分期TNM分分期期Stage0TisN0M0AStageT1, T2N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1, T2N1M0CBT3, T4N1M0CAny TN2M0StageAny
17、 TAny NM1D38编辑版编辑版ppt九九. 治疗治疗根治性根治性姑息性姑息性减状性减状性手术手术术前术前术中术中术后术后化疗化疗放疗放疗其它其它大肠癌治疗大肠癌治疗中医、生物中医、生物综合治疗综合治疗39编辑版编辑版ppt根治性手术根治性手术基本原则：基本原则：距离肿瘤至少距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；巴结一并切除； （en bloc）术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个。（两个
18、“最大最大”原则）原则）基本术式：基本术式：40编辑版编辑版ppt扩散途径扩散途径 预防措施预防措施 静脉侵入静脉侵入 淋巴侵入淋巴侵入 直接浸润直接浸润 腔内扩散腔内扩散 种植转移种植转移 早期结扎静脉早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗癌药腔内注射抗癌药5-FU 保护肿瘤表面保护肿瘤表面 肠腔阻断肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施41编辑版编辑版ppt右半结肠切除术右半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌直肠癌Mile术术直肠前切除术直肠前切除术大大肠肠
19、癌癌基基本本术术式式42编辑版编辑版ppt化化 疗疗l化疗对部分大肠癌有效！化疗对部分大肠癌有效！l适应证：适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗辅助化疗：l化疗方式化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术前：直肠癌术前放化疗术中：术中：肠腔肠腔、腹腔、门静脉、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性术后：辅助性、姑息性l药物药物43编辑版编辑版ppt1.期（期（DukesC）；）；2.高危高危期，亦即期，亦即T4、分化差、浸润血、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；管神经、梗阻、穿孔；3.分期不准确者（如：送检淋巴结小于分期不准确者（如：送检淋巴结
20、小于12枚）枚）4.有明显家族史且年轻发病者有明显家族史且年轻发病者5.家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者部分直肠切除术者6.术前术前CEA升高，术后升高，术后46周未降至正周未降至正常者常者7.多原发大肠癌者多原发大肠癌者大肠癌辅助化疗的适应证大肠癌辅助化疗的适应证44编辑版编辑版ppt术中术中5-FU肠腔化疗示意图肠腔化疗示意图化化 疗疗肠腔化疗肠腔化疗l术中术中: 5-FU 30mg/kg体重体重注入肠腔注入肠腔l术后术后: 第第1、2天天5-FU 10mg/kg体重静脉注射体重静脉注射术中术中5-FU肠腔化疗示意图肠腔化疗示意图45编辑版编
21、辑版ppt化化 疗疗l常用药物：常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达）、希罗达l常用方案：常用方案：Mayo方案：方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续持续48小时灌注）小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（草酸铂（FOLFOX系列系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFTl靶向药物：靶向药物：Avastin(贝伐单抗，贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）拮抗剂）46编辑
22、版编辑版ppt放放 疗疗主要用于直肠癌：主要用于直肠癌：术前放疗：降期，提高手术切除率术前放疗：降期，提高手术切除率术中放疗：较少应用术中放疗：较少应用术后放疗：术后放疗：l术后局部控制术后局部控制l局部复发或远处转移的姑息治疗局部复发或远处转移的姑息治疗47编辑版编辑版ppt综合治疗原则综合治疗原则l以手术治疗为主以手术治疗为主l辅助放化疗等辅助放化疗等l强调个体化治疗的原则强调个体化治疗的原则48编辑版编辑版ppt十十. 预预 后后影响预后的因素：影响预后的因素：l淋巴结转移淋巴结转移l病期病期l年龄年龄l肿瘤大小肿瘤大小l恶性程度（类型、分化、恶性程度（类型、分化、p53、CEA等）等）l免疫状态免疫状态l治疗方式治疗方式49编辑版编辑版ppt小结小结l临床解剖及生理（临床应用）临床解剖及生理（临床应用）l发病情况（发病特点）发病情况（发病特点）l病因与预防（了解）病因与预防（了解）l病理病理（分类、扩散途径、预后）（分类、扩散途径、预后）l临床表现临床表现（左右半结肠癌特征症状）（左右半结肠癌特征症状）l诊断诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）l分期分期（Dukes,TNM分类）分类）l治疗治疗（手术为主的综合治疗）（手术为主的综合治疗）l预后（强调预后（强调“三早三早”）50编辑版编辑版ppt
