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1、医源性医源性冠冠状动脉夹层的识别与防治状动脉夹层的识别与防治第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科杨成明杨成明概述概述l医源性冠状医源性冠状动脉脉夹层指冠状指冠状动脉造影和脉造影和经皮冠状皮冠状动脉介入脉介入治治疗（PCI）过程中因程中因导管操作不当而造管操作不当而造成冠成冠状状动脉脉损伤造成的造成的夹层。发生率文献生率文献报道小于道小于1，但死亡率高达，但死亡率高达20 40。按美国国立心肺血液病研究所（按美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）诊断断标准准约45的病例在的病例在PCI后立即造影可后立即造影可见冠状冠状动脉脉夹层。冠状。冠状动脉造影（脉造影（CAG）检出率出率为2
2、040，血管内超声，血管内超声（IVUS）检出率出率为6080。因此及。因此及时诊断并有效断并有效处理理导管所管所致致夹层，能避免灾，能避免灾难性心肌缺血事件的性心肌缺血事件的发生生。发生原因发生原因l冠冠状状动脉解剖因素脉解剖因素 （1）严重扭曲、成角病重扭曲、成角病变（45）（2）长节段和弥漫病段和弥漫病变（3）钙化病化病变（4）严重偏心性病重偏心性病变（5）慢性）慢性闭塞性病塞性病变（6）复）复杂冠脉病冠脉病变：AHA/ACC冠状冠状动脉病脉病变分型中分型中B型和型和C型。型。l介入操作相关因素介入操作相关因素 （1）指引）指引导管因素管因素：过深、特殊深、特殊类型型导管（管（如如Amp
3、latz)等等因素因素；（2）球囊因素：球囊直）球囊因素：球囊直径径过大大于病于病变血管直血管直径径，普普通球囊通球囊高高压力力扩张钙化病化病变、双、双导丝球囊技球囊技术治治疗血管弯曲血管弯曲处病病变；（3）导引引钢丝因素：因素：较硬的硬的导丝通通过钙化、扭曲病化、扭曲病变，易，易损伤血管内膜或刺破血管壁血管内膜或刺破血管壁。（4）冠状）冠状动脉支架因脉支架因素素（5)高速的造影高速的造影剂流流（6）操作欠）操作欠轻柔柔夹层夹层分分型及预型及预后后（NHLBI标标准准）分型分型定义定义预后预后处理处理A血管腔内少许内膜撕血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排裂透亮影，造影剂排空大致正常空大致正常
4、急性闭塞发生率为急性闭塞发生率为0轻度夹层，极少导致缺血轻度夹层，极少导致缺血性并发症，可不予处理性并发症，可不予处理B平行的内膜撕裂呈双平行的内膜撕裂呈双腔，无明显造影剂潴腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟留或轻度排空延迟急性闭塞发生率急性闭塞发生率3C假腔形成伴造影剂排假腔形成伴造影剂排空延迟空延迟急性闭塞发生率急性闭塞发生率10重度重度夹层，使急性心肌梗，使急性心肌梗死、急死、急诊冠状冠状动脉旁路搭脉旁路搭桥术（CABG）和死亡的危）和死亡的危险增加增加510倍，被倍，被认为是是有意有意义的冠状的冠状动脉脉夹层，需要需要处理理。其他其他类型包括型包括长夹层（长度大于度大于10mm）和和导
5、致致狭窄狭窄50的的夹层也增加缺血并也增加缺血并发症的危症的危险，因而即使没有血流障碍也因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征。是置入支架的合理指征。D螺旋形夹层伴造影剂螺旋形夹层伴造影剂潴留潴留急性闭塞发生率急性闭塞发生率30EPTCA后出现血管腔内后出现血管腔内充盈缺损充盈缺损急性闭塞发生率急性闭塞发生率9F冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞急性闭塞发生率急性闭塞发生率69。也可能为血栓所致，也可能为血栓所致，需注意鉴别，必要时需注意鉴别，必要时行行IVUS检查检查病例病例1 1开口夹层开口夹层l冠状冠状动脉开口脉开口夹层向下可以撕裂到冠状向下可以撕裂到冠状动脉脉远端，端，向上可以撕裂至主向上可
6、以撕裂至主动脉脉远端，因此病情凶端，因此病情凶险；按；按发生部位可以分生部位可以分为左主干开口左主干开口夹层以及以及右冠状右冠状动脉开口脉开口夹层，其中右冠状，其中右冠状动脉开口脉开口夹层占占87。这是因是因为左冠状左冠状动脉与主脉与主动脉之脉之间的角度使的角度使导管管与左主干具有与左主干具有较好的同好的同轴性，其次由于左冠状性，其次由于左冠状动脉富含螺旋形排列的平滑肌脉富含螺旋形排列的平滑肌细胞及胞及型型纤维，故左，故左主干开口主干开口夹层发生率比右冠开口生率比右冠开口夹层低。低。分型分型l分分为累及主累及主动脉脉夹层（也叫冠状（也叫冠状动脉脉-主主动脉脉夹层）及）及未累及主未累及主动脉的开
7、口脉的开口夹层。l累及主累及主动脉脉夹层又分又分为三型：三型：型型夹层：夹层局限于局限于Valsalva窦内；内；型型夹层：夹层延伸至升主延伸至升主动脉但脉但长度小于度小于40mm；型型夹层：夹层延伸至升主延伸至升主动脉但脉但长度超度超过40mm。l对于未累及升主于未累及升主动脉的左主干开口脉的左主干开口夹层又分又分为仅累及累及左主干以及累及前降支、回旋支分叉两种左主干以及累及前降支、回旋支分叉两种类型。型。l右冠开口右冠开口夹层的的处理：理：首先封首先封闭冠状冠状动脉的破口，避免延脉的破口，避免延迟性的血管性的血管闭塞。塞。支架支架远端端要超要超过夹层远端端5mm以上，近端突出主以上，近端突
8、出主动脉脉2 3mm堵住堵住夹层的破口，避免高的破口，避免高压、反复、反复扩张，防止，防止夹层往主往主动脉脉进一步撕裂。一步撕裂。对于血流于血流TIMI 0级患者，如果冠脉内没有患者，如果冠脉内没有导丝，其治，其治疗的的关关键是是导丝进入真腔。入真腔。 开口开口夹层未累及主未累及主动脉脉l 左冠状左冠状动脉开口脉开口夹层的的处理：理： 发生率生率较右冠右冠夹层低。由于低。由于CABG的死亡率高达的死亡率高达40，而，而支架置入的即刻成功率在支架置入的即刻成功率在80以上，因此首以上，因此首选介入保守治介入保守治疗。仅累及主干，立即置入支架，避免反复累及主干，立即置入支架，避免反复扩张，防治，防
9、治夹层向向上或向下上或向下扩张；累及回旋支和前降支分叉，立即开通左主干累及回旋支和前降支分叉，立即开通左主干-前降支血流，前降支血流，保保护回旋支和回旋支和对角支开口，尽量角支开口，尽量选择长支架，以免血支架，以免血肿挤压远端，尽量端，尽量选择简单的的术式。式。l型型夹层：单纯支架封堵支架封堵夹层开口后主开口后主动脉脉夹层有有自愈的可能。自愈的可能。l及及型型夹层：由于外科手由于外科手术的死亡率非常高，的死亡率非常高，首首选支架置入，封堵破口，主支架置入，封堵破口，主动脉脉夹层保守治保守治疗。l大大约25患者，患者，夹层延伸至升主延伸至升主动脉脉且且长度超度超过40mm、出、出现急性的主急性的主动脉瓣脉瓣损伤返流、心包返流、心包积血血、导丝不能不能进入冠状入冠状动脉真腔等情况，仍需外科脉真腔等情况，仍需外科手手术。根据情况行冠状。根据情况行冠状动脉搭脉搭桥，主，主动脉瓣置脉瓣置换术，主，主动脉根部置脉根部置换术。开口开口夹层累及主累及主动脉脉(主主动脉脉-冠状冠状动脉脉夹层 ) 病例2
