医药卫生抗菌药物的合理使用临药课件

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1、抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗微生物药抗微生物药(anti-microbialagents)： 抗菌药（抗菌药（抗菌素，抗生素，抗菌素，抗生素，antibiotics） 抗真菌药抗真菌药 抗病毒药抗病毒药目前用于临床的抗菌药物已有目前用于临床的抗菌药物已有200200余种。余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，也是滥用最抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，也是滥用最严重的一类药物。严重的一类药物。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药

2、英国细菌学家亚历山大弗莱明，他在1928年发明了青霉素,1945 年用于临床医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药机体、抗菌药物机体、抗菌药物及病原微生物的相互作用关系及病原微生物的相互作用关系 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药耐药耐药( (drug resistance )：细菌对药物不敏感或：细菌对药物不敏感或者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐药药. .固有（绝对）固有（绝对）耐药性：细菌天然遗传（如耐药性：细菌天然遗传（如G G- - 杆菌对杆菌对PNPN，链球菌对庆大，链球菌对庆大获得性耐药性：

3、在应用过程中产生。获得性耐药性：在应用过程中产生。多重耐药性（多重耐药性（MDRMDR）：病原体对多种抗菌药物）：病原体对多种抗菌药物耐药。耐药。交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率60%60%医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药PN:1945PN:1945年问世，年问世，19761976年耐药，间隔年耐药，间隔3

4、030年年大观霉素（淋病）：大观霉素（淋病）：19711971问世，问世，19851985年耐药，年耐药，间隔间隔1515年。年。利奈唑胺（利奈唑胺（linezolid，超级抗菌药），超级抗菌药）20002000年年4 4月月FDAFDA批准，同年批准，同年5-125-12月，报道月，报道5 5例耐药菌例耐药菌目前：细菌耐药速度（目前：细菌耐药速度（2 2年）新药开发（年）新药开发（1010年），面对感染，将无药可用。年），面对感染，将无药可用。中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院患者住院患者79%,79%,新生儿新生儿100%100%，大于世界平均

5、，大于世界平均30%30%。非医疗使用（农、牧业、养殖业）。非医疗使用（农、牧业、养殖业）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 化疗指数化疗指数（chemotherapeutic index） ：是衡是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数，一般可用动物实验的重要参数，一般可用动物实验的 LD50/ ED50 或或 LD5/ ED95的比值表示的比值表示。 抗菌后效应抗菌后效应（post antibiotic effect，PAEPAE）：）：是指细菌接触抗菌药物后，当抗是指细菌接触抗菌药物后，当抗菌药物被清除时，细菌生长仍在

6、一定时间菌药物被清除时，细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制的效应内受到持续抑制的效应医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如一般作用于细菌细胞核糖体抑制蛋白质合成的抗菌药物，如氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类、类、类、类、大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯类、类、类、类、林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类、氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素类、类、类、类、四环素四环素四环素四环素类等）和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如类等）

7、和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如类等）和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如类等）和抑制细菌核酸合成的抗菌药物（如喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、硝基、硝基、硝基、硝基咪唑类等）具有明显的咪唑类等）具有明显的咪唑类等）具有明显的咪唑类等）具有明显的PAE PAE PAE PAE 。PAEPAEPAEPAE对临床合理使用抗菌药物对临床合理使用抗菌药物对临床合理使用抗菌药物对临床合理使用抗菌药物指导意义：指导意义：指导意义：指导意义： 延长给药间隔延长给药间隔延长给药间隔延长给药间隔。如对。如对。如对。如对氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类将传统将传统将传统将传统日剂量分日剂量分日剂量分日剂量分

8、2 2 2 2一一一一3 3 3 3次次次次给药改为给药改为给药改为给药改为每日剂量一次给药每日剂量一次给药每日剂量一次给药每日剂量一次给药。大环内酯类、氟喹诺酮类、碳大环内酯类、氟喹诺酮类、碳大环内酯类、氟喹诺酮类、碳大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类青霉烯类青霉烯类青霉烯类药物的许多新品种药物的许多新品种药物的许多新品种药物的许多新品种PAEPAEPAEPAE较长，可结合其药动学特点较长，可结合其药动学特点较长，可结合其药动学特点较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。适当延长给药间隔时间。适当延长给药间隔时间。适当延长给药间隔时间。 给药剂量适当减少给药剂量适当减少给药剂量适当减少

9、给药剂量适当减少，减少药物，减少药物，减少药物，减少药物ADRADRADRADR。对一些老年人、少儿。对一些老年人、少儿。对一些老年人、少儿。对一些老年人、少儿等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的ADRADRADRADR ，对于一，对于一，对于一，对于一些些些些PAEPAEPAEPAE较长的药物可适当减少给药剂量。较长的药物可适当减少给药剂量。较长的药物可适当减少给药剂量。较长的药物可适当减少给药剂量。 对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合对严重感染、混合感染

10、及防止细菌产生耐药，采用联合对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌药物方案。结合使用抗菌药物方案。结合使用抗菌药物方案。结合使用抗菌药物方案。结合PAEPAEPAEPAE可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。可重新评价联合用药的合理性。抗菌后效应抗菌后效应医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 抗菌谱抗菌谱（antibacterial spectrum) )：抗菌药物抗菌药物的的抗菌范围（窄谱，广谱）。抗菌范围（窄谱，广谱）。据对细菌作用性质，将抗菌药物分据对细

11、菌作用性质，将抗菌药物分：杀菌剂：杀菌剂和抑菌剂和抑菌剂n n杀菌剂杀菌剂：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且不仅能抑制细菌生长繁殖，而且 能杀灭细菌的药物能杀灭细菌的药物。分分繁殖期杀菌剂（繁殖期杀菌剂（类：类：-内酰胺类、喹诺酮类）和内酰胺类、喹诺酮类）和静止期杀静止期杀菌剂菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）氨基糖苷类、多粘菌素类）据药物浓度对抗菌效应的影响，将据药物浓度对抗菌效应的影响，将杀菌剂杀菌剂分分浓度（剂量）依赖型浓度（剂量）依赖型和和时间（非浓度）依时间（非浓度）依赖型赖型依赖性杀菌剂依赖性杀菌剂医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂

12、：药物的杀菌作用与浓度关系药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于不大，只要感染部位的药物浓度高于MICMIC即可发即可发挥杀菌作用。需每日剂量多次给药或者间隔给药，挥杀菌作用。需每日剂量多次给药或者间隔给药，代表药物代表药物: : -内酰胺类内酰胺类剂量（浓度）依赖性杀菌剂剂量（浓度）依赖性杀菌剂：杀菌效应的增强与杀菌效应的增强与药物浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。药物浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。采取采取加大给药剂量减少给药次数，如一日剂量一次给加大给药剂量减少给药次数，如一日剂量一次给药）代表药物药）代表药物: :喹喏酮类、氨基糖甙类（喹喏酮类、氨基糖甙类（PAEP

13、AE）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抑菌剂抑菌剂：抑制细菌生长繁殖的药物。：抑制细菌生长繁殖的药物。抑菌剂抑菌剂分分速效抑菌剂速效抑菌剂（四环素类、大环内酯四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类类、氯霉素类、林可霉素类）和）和慢效抑菌剂慢效抑菌剂（SNSN类类）合用：合用： + 增效，但头孢与氨苷合用，增效，但头孢与氨苷合用， 肾毒性增加肾毒性增加 + 增效增效 + ，相加，相加 +，无影响。如流脑，无影响。如流脑，PN+SDPN+SD +，拮抗。如，拮抗。如PN+PN+四环或大环四环或大环医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌药物的

14、作用机制抗菌药物的作用机制 1.1.抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 2.2.影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性 3.3.抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 4.4.影响叶酸及核酸代谢影响叶酸及核酸代谢医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类氨苄青霉素氨苄青霉素邻氯青霉素邻氯青霉素RNA合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素BDNA合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉

15、素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌药物分类抗菌药物分类一、抗生素：一、抗生素：一、抗生素：一、抗生素：1.1.1.1.内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素青霉素类、头孢菌素类、头霉素青霉素类、头孢菌素类、头霉素青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、类、碳青霉烯类、单环菌素类、类、碳青霉烯类、单环菌素类、类、碳青霉烯类、单环菌素类、内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂制剂制剂 2.2.2.2.大环内酯类大环

16、内酯类大环内酯类大环内酯类3.3.3.3.氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类4.4.4.4.四环素类四环素类四环素类四环素类5 5 5 5. . . .利福霉素类利福霉素类利福霉素类利福霉素类6.6.6.6.糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类7.7.7.7.其他类其他类其他类其他类二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：二、合成抗菌药物：喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类n n 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药一、一、 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 分类：分类： 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类 -内

17、酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药 -内酰胺类抗生素复方制剂内酰胺类抗生素复方制剂医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药1.1.产生水解酶产生水解酶 内酰胺酶使内酰胺酶使 内酰胺内酰胺环水解裂开，失去抗菌活性。环水解裂开，失去抗菌活性。 2.2.与药物结合与药物结合 内酰胺酶与耐酶类抗生内酰胺酶与耐酶类抗生素迅速结合，使药物停留在浆膜外间隙中，素迅速结合，使药物停留在浆膜外间隙中，不能达到靶位不能达到靶位PBPs。又称为。又称为“陷阱机制陷阱机制”或或“牵制机制牵制机制”（trapping mechanism）。）。 3

18、.改变改变PBPs 结构改变或合成量增加或产生结构改变或合成量增加或产生新的新的PBPs。耐药机制耐药机制医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 4.4.改变菌膜通透性改变菌膜通透性 改变跨膜通道孔蛋白改变跨膜通道孔蛋白（porin）结构性质使结合力降低，减少结构性质使结合力降低，减少porin的数量甚至使之消失。的数量甚至使之消失。 5. 增加药物外排增加药物外排 细菌的胞浆膜上存在主细菌的胞浆膜上存在主动外排系统，是一组跨膜蛋白，由转运子、动外排系统，是一组跨膜蛋白，由转运子、外膜蛋白和附加蛋白三部分组成。外膜蛋白和附加蛋白三部分组成。 6. 缺乏自溶酶缺乏自溶酶 医

19、药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（一）青霉素类（一）青霉素类 内酰胺环是抗菌活性的重要部分。内酰胺环是抗菌活性的重要部分。1.天然青霉素天然青霉素 青霉菌培养液中提得：青霉菌培养液中提得：X、F、G、K 青霉素青霉素G（penicillin G） 性状性状 干燥粉末，水溶液中极不稳定。干燥粉末，水溶液中极不稳定。剂量用剂量用U表示。表示。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药体内过程体内过程 不宜口服，不宜口服，im吸收快而完全。吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎，几乎全部以原型经尿排泄。延长

20、作用时间可制成全部以原型经尿排泄。延长作用时间可制成混悬液制剂。混悬液制剂。抗菌作用抗菌作用 窄谱窄谱 G G+ +球菌、球菌、G+G+杆菌、杆菌、G G球菌、螺旋体。球菌、螺旋体。临床应用临床应用敏感菌感染的首选：敏感菌感染的首选： 1.1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎体炎、心内膜炎；医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 2.2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气 管肺炎管肺炎； 3.3.草绿色链球菌引起的心内膜炎；草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.4.脑膜炎；脑膜炎； 5

21、.5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热；淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热； 6.6.白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应，需同时应 用相应的抗毒素以中和外毒素。用相应的抗毒素以中和外毒素。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应不良反应 1.1.过敏反应过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见；皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。呼吸衰竭和中枢抑制。 预防措施：预防措施： 2.2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结； 3.3.大剂量大

22、剂量iviv可引起精神错乱、抽搐；高血钾可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。症或高钠血症。 4.4.赫氏反应赫氏反应医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 1.1.耐酸耐酸青霉素青霉素青霉素青霉素V V 2. 2.耐酶耐酶青霉素青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素、萘夫西林、双、萘夫西林、双氯西林等，可注射和口服。氯西林等，可注射和口服。 3.3.广谱广谱青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。 氨苄西林氨苄西林 ampicillin，阿莫西林阿莫西林

23、amoxicillin 4.抗铜绿假单胞菌广谱抗铜绿假单胞菌广谱青霉素青霉素 羧苄西林羧苄西林 carbenicillin 不耐酸，注射。不耐酸，注射。 哌拉西林哌拉西林 piperacillin 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类（二）、头孢菌素类 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类（cephalosporinscephalosporins）是由头）是由头）是由头）是由头孢菌素孢菌素孢菌素孢菌素C C，水解得到母核，水解得到母核，水解得到母核，水解得到母核7-ACA7-ACA接上不同的接上不同的接上不同的接

24、上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是基团也是基团也是基团也是 内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似内酰胺环，与青霉素类有相似的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床的理化特性、生物活性、作用机制和临床应用。应用。应用。应用。 根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对根据其抗菌谱、抗菌强度、对 内酰内酰内酰内酰胺酶的稳定性、对肾

25、脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药分类分类第一代第一代抗菌谱抗菌谱对对-内酰胺内酰胺 酶稳定性酶稳定性肾毒性肾毒性代表药代表药窄，与窄，与PGPG相似相似G+ 2G+ 2、3 3 代代G- G- 差差第二代第二代比一代广比一代广G+ = 1G+ 1G- 1代，代，22代代部分对厌氧菌有效部分对厌氧菌有效对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效第三代第三代更广更广G+ 1G+ 1G- 1、2 2代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效第四代第四代G+

26、G+作用增强作用增强G- 3 G- 3 代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效不稳定（但不稳定（但对金葡菌所对金葡菌所产的酶稳定）产的酶稳定）较稳定较稳定高度稳定高度稳定对多种对多种-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定有有较一较一代轻代轻基本无基本无基本无基本无头孢噻吩，头孢唑林头孢噻吩，头孢唑林头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，头孢羟氨苄，头孢孟多头孢孟多头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢利定头孢利定医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药临床应用临床应用 第一

27、代第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染；路感染、皮肤和软组织感染； 第二代第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假单胞菌感染；严重的铜绿假单胞菌感染； 第四代第四代用于对第三代耐药的细菌感染。用于对第三代耐药的细菌感染。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不

28、良反应不良反应 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有敏者约有5%5%10%10%对头孢菌素有交叉过敏反应；对头孢菌素有交叉过敏反应； 静脉给药可发生静脉炎；静脉给药可发生静脉炎； 第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；胞损害有关； 第三、四代头孢菌素偶见二重感染；第三、四代头孢菌素偶见二重感染； 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。酶原血症或血小板减少。医药卫生抗菌药物的合

29、理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（三）、其他（三）、其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类 亚安培南亚安培南（imipenem）特点：抗菌谱广，特点：抗菌谱广，抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢肽酶肽酶（DHP-1）降解失活，口服无效。降解失活，口服无效。 泰能（泰能（tienam）是亚安培南与脱氢肽酶抑是亚安培南与脱氢肽酶抑制药制药西司他丁西司他丁（cilastatin）等量配比的复方）等量配比的复方注射剂。注射剂。 美罗培南（美罗培南（meropenem）对肾脱氢肽酶稳对肾脱氢肽酶稳定，定，CNS的不良反应和肾毒性轻。的不良

30、反应和肾毒性轻。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药头霉素类头霉素类（cepharmycins） 化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲 氧基。抗菌谱广，对氧基。抗菌谱广，对G+、G- 菌作用较强，与菌作用较强，与第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对 内酰内酰胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌有较强的活性。体内分布广泛，有较强的活性。体内分布广泛，脑脊液脑脊液中浓度中浓度高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等

31、。性粒细胞增多等。 头孢西丁头孢西丁（cefoxitin），）， 头孢美唑（头孢美唑（cefmetazole）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类（oxacephalosporinsoxacephalosporins） 化学结构是主核上的化学结构是主核上的化学结构是主核上的化学结构是主核上的S S S S被被被被O O O O取代。在抗菌取代。在抗菌取代。在抗菌取代。在抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对 内内内内酰胺酶极稳定。

32、脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障碍。碍。碍。碍。 拉氧头孢（拉氧头孢（拉氧头孢（拉氧头孢（latamoxeflatamoxef） 氟氧头孢（氟氧头孢（氟氧头孢（氟氧头孢（flomoxeffl

33、omoxef）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药单环单环 内酰胺类内酰胺类（monobactams） 抗抗G+菌作用强，对菌作用强，对G-菌和厌氧菌弱，有菌和厌氧菌弱，有耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高，胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高，前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗

34、。脑膜炎、败血症的治疗。 氨曲南（氨曲南（aztreonam） 卡芦莫南（卡芦莫南（carumonam） 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（四）、（四）、（四）、（四）、 内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药内酰胺酶抑制药及其复方制剂及其复方制剂及其复方制剂及其复方制剂 该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，与与 内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护从而保护 内酰胺类抗生素的活性。内酰胺类抗生素的活性。 联合应用或组成复方制剂。联合应用或组成复方制剂。 克拉维酸克拉维酸（clavul

35、anic acid，棒酸），棒酸），舒巴舒巴坦坦（sulbactamsulbactam），），他唑巴坦他唑巴坦（tazobactamtazobactam）奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药二、大环内酯类二、大环内酯类二、大环内酯类二、大环内酯类 按化学结构分按化学结构分 1.141.14元环：红霉素、罗红霉素、克拉元环：红霉素、罗红霉素、克拉 霉素、地红霉素霉素、地红霉素 2.152.15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素 3.163.16元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗他霉素沙霉素、

36、罗他霉素、米欧米欧卡霉素卡霉素医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药大环内酯类大环内酯类机理：抑制细菌机理：抑制细菌机理：抑制细菌机理：抑制细菌蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成，为，为，为，为快速抑菌剂，快速抑菌剂，快速抑菌剂，快速抑菌剂，高浓杀菌高浓杀菌高浓杀菌高浓杀菌特点：特点：特点：特点：1.1.1.1.窄谱窄谱窄谱窄谱：主用于需氧：主用于需氧：主用于需氧：主用于需氧G G G G+ + + +球菌，对军团菌球菌，对军团菌球菌，对军团菌球菌，对军团菌、螺旋体、衣原螺旋体、衣原螺旋体、衣原螺旋体、衣原 体、体、体、体、支原体、支原体、支原体、支原体、立克次体有

37、良效；对产生立克次体有良效；对产生立克次体有良效；对产生立克次体有良效；对产生 内酰胺酶的葡萄球内酰胺酶的葡萄球内酰胺酶的葡萄球内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。 2.2.2.2.不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药；不同品种间交叉耐药； 3.3.3.3.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 4.4.4.4.口服给药时不耐酸，常用肠溶

38、片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物 5.5.5.5.分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，分布：除脑脊液外各处均有，前列腺前列腺前列腺前列腺浓度相对较高浓度相对较高浓度相对较高浓度相对较高 6.6.6.6.排泄：排泄：排泄：排泄：胆汁胆汁胆汁胆汁排泄进入肠循环排泄进入肠循环排泄进入肠循环排泄进入肠循环 7.ADR:7.ADR:7.ADR:7.ADR:胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害胃肠道反应和肝功能损害医药卫生抗菌药物的合

39、理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药红霉素（红霉素（红霉素（红霉素（EMEMEMEM）：）：）：）：1958195819581958年用于临床，年用于临床，年用于临床，年用于临床，40404040年来在口服抗生年来在口服抗生年来在口服抗生年来在口服抗生素中有一定位置。素中有一定位置。素中有一定位置。素中有一定位置。新的大环内酯类（新的大环内酯类（新的大环内酯类（新的大环内酯类（1985198519851985年后）：罗红（年后）：罗红（年后）：罗红（年后）：罗红（RTMRTMRTMRTM）、阿奇）、阿奇）、阿奇）、阿奇（AZMAZMAZMAZM）、克拉（）、克拉（）、克拉（）、克拉（CTM

40、CTMCTMCTM）、地红（）、地红（）、地红（）、地红（DTMDTMDTMDTM）、氟红）、氟红）、氟红）、氟红（FTMFTM）、）、米欧卡霉素米欧卡霉素米欧卡霉素米欧卡霉素等等EMEM的衍生物，的衍生物，其优点：其优点：其优点：其优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高； 半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长； 抗抗抗抗G+G+G+G+菌加强菌加强菌加强菌加强，对，对，对，对支原体、衣原体支原体、衣原体支原体、衣原体支原体、衣原体、非结

41、核分、非结核分、非结核分、非结核分 枝杆菌和弓形体等作用增强；枝杆菌和弓形体等作用增强；枝杆菌和弓形体等作用增强；枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。副作用小。副作用小。副作用小。大环内酯类大环内酯类医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药红霉素（红霉素（红霉素（红霉素（erythromycinerythromycin）临床应用临床应用n n主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。感性。n n

42、可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎。及结肠炎。n n弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、和军团病的和军团病的首选药首选药。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 体内过程体内过程 可被胃酸迅速破坏，主要可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。 分布在胆汁中的浓度是血浆的分布在胆汁中的浓度是血浆的1010倍，能扩倍，能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组织渗透。症可促进组织渗透。

43、不良反应不良反应 胃肠道反应，静注可发生胃肠道反应，静注可发生静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别有药疹、药热、耳鸣等。有药疹、药热、耳鸣等。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 常用制剂常用制剂 乳糖酸红霉素乳糖酸红霉素 静脉滴注用，静脉滴注用，5%葡萄糖葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。溶液稀释，勿用盐溶液稀释。 依托红霉素依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口也称无味红霉素，耐酸，口服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。 琥乙红霉素琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏无味，耐酸，能通过胎盘屏障和进入乳汁

44、。对肝脏的损害轻。障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。 硬脂酸红霉素硬脂酸红霉素 耐酸，口服后释放出红霉耐酸，口服后释放出红霉素发挥作用。素发挥作用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药克拉霉素克拉霉素 clarithromycin 特点：特点：抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反应轻于红霉素。应轻于红霉素。 首过效应明显，生物利用度低。首过效应明显，生物利用度低。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生

45、抗菌药物的合理使用临药阿奇霉素阿奇霉素 azithromycin 特点：特点： 抗菌谱抗菌谱 红霉素，增加了对红霉素，增加了对G-G-菌的作用，菌的作用，且强于红霉素；且强于红霉素； 对某些细菌有快速杀灭作用；对某些细菌有快速杀灭作用； 口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于同期血浆浓度约浓度高于同期血浆浓度约1010100100倍；倍； 半衰期是大环内酯类中最长者，每天用半衰期是大环内酯类中最长者，每天用药药1 1次即可；次即可； 不良反应轻。不良反应轻。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药三、氨基糖苷类药物三、氨基糖苷类药物n

46、n来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等。妥布霉素、核糖霉素等。n n来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。n n半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药作用特点作用特点机理：机理：抑制细菌蛋白质抑制细菌蛋白质合成，属合成，属静止期杀菌药静止期杀菌药特点：特点：1.1.杀菌作用呈浓度依赖性杀菌作用呈浓度依赖性, ,具有明显的具有明显的PAEPAE每日给药每日给药1 12 2次即可。次即可。 2. 2. 对需氧对需氧G-G-杆菌杆菌的抗菌作用强。的抗菌作用

47、强。 3.3.同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。 4.4.口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形肾排。形肾排。 5.ADR:5.ADR:肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用滞作用( (肌无力肌无力) )。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应不良反应1.1.耳毒性耳毒性 前庭功能损害：前庭功能损害：有眩晕、恶心、呕吐、眼有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。球震颤、平衡障碍。 耳蜗神经损害：耳蜗神经损害：表现为听力减退或耳聋。表现为听力减退或耳聋。 链霉素链霉素以前庭功能损害为主；以前庭

48、功能损害为主； 卡那霉素、阿米卡星卡那霉素、阿米卡星主要为耳蜗神经损害；主要为耳蜗神经损害； 庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素二方面均有损坏。二方面均有损坏。 避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用。避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药2.2.肾毒性肾毒性 损害肾小管损害肾小管，尤近曲小管上皮细胞溶酶体，尤近曲小管上皮细胞溶酶体破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。 肾毒性顺序肾毒性顺序：卡那霉素庆大霉素妥布：卡那霉素庆大

49、霉素妥布霉素阿米卡星链霉素。霉素阿米卡星链霉素。 年老、剂量过高以及年老、剂量过高以及与其他具有肾毒性药与其他具有肾毒性药物合用时物合用时容易发生肾功能损害。容易发生肾功能损害。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药3.3.神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断作用 与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。可致呼吸停止。 其其机制机制可能是药物与突触前膜上可能是药物与突触前膜上“钙结合钙结合部部位位”结合，抑制结合，抑制ACh释放所致。释放所致。 引起神经

50、肌肉麻痹的引起神经肌肉麻痹的顺序顺序：链霉素卡那：链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素。布霉素。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 严重时用严重时用钙剂或新斯的明静注抢救钙剂或新斯的明静注抢救。 避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重症肌无力者禁用或慎用症肌无力者禁用或慎用4.4.过敏反应过敏反应 常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起的过敏休克发生率仅次于青霉素的过敏休克发生率仅次于青

51、霉素G G。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（一）、四环素类（一）、四环素类分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲 金霉素金霉素. .多西环素（脱氧土霉素，强力多西环素（脱氧土霉素，强力霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、 二甲胺四环素（米诺环素）二甲胺四环素（米诺环素）. .特点：有共同基本结构，为两性物，碱特点：有共同基本结构，为两性物，碱 性溶液易降解，酸性溶液稳定，一般用性溶液易降解，酸性溶液稳定，一般用其盐酸盐其盐酸盐. .四、四环素类及氯霉素类抗生素四环素类及氯霉素类抗生素医药卫生抗菌药物的合理使

52、用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药四环素（四环素（tetracycline）土霉素土霉素（terramycin）抗菌特点抗菌特点n n抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+、G-G-细菌有效，对肺炎支细菌有效，对肺炎支原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫。还能间接抑制阿米巴原虫。n n对铜绿假单胞菌、病毒与真菌对铜绿假单胞菌、病毒与真菌无效无效。n n四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。杀菌作用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药体内过程体内过程 食物减少吸收，酸性药物

53、促进其吸收；食物减少吸收，酸性药物促进其吸收； 碱性药、碱性药、H H2 2受体阻断药或抗酸药降低四环受体阻断药或抗酸药降低四环 素的溶解度；素的溶解度； FeFe2+2+、CaCa2 2、MgMg2+2+AIAI3+3+等金属离子与其形成等金属离子与其形成 络合物，影响吸收；络合物，影响吸收； 能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高；能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高； 可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中；可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中； 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌机制抗菌机制n n与细菌核蛋白体与细菌核蛋白体30S30S亚单位在亚单位在A A位特异性结位特异性

54、结合，阻止合，阻止aa-tRNAaa-tRNA在该位置上的联结，从而在该位置上的联结，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成；阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成；n n其次四环素类还可引起细胞膜通透性改变，其次四环素类还可引起细胞膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏，从使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏，从而抑制而抑制DNADNA复制。复制。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药耐药性耐药性 促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强；促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强； 使大肠埃希菌的染色体突变；使大肠埃希菌的染色体突变； 产生四环素类药物泵出基因；产生四环素类药物泵出基因； 细菌

55、产生灭活酶。细菌产生灭活酶。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 与食物同服可以减轻。与食物同服可以减轻。 2.2.二重感染二重感染 常见的二重感染有：常见的二重感染有：真菌真菌感染，致病菌以白色念珠菌最多见。表现为感染，致病菌以白色念珠菌最多见。表现为口腔鹅口疮、肠炎、可用抗真菌药治疗。口腔鹅口疮、肠炎、可用抗真菌药治疗。葡萄球菌、难辨梭菌引起的假膜性肠炎，葡萄球菌、难辨梭菌引起的假膜性肠炎，有死亡危险。此种情况必须停药并口服万古有死亡危险。此种情况必须停药并口服万古霉素或甲硝唑。霉素或甲硝唑。医药卫生抗菌药物的合理使用临

56、药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 3.3.对骨、牙生长的影响对骨、牙生长的影响 四环素类能与新四环素类能与新形成的骨、牙中所沉积的钙相结合。妊娠五形成的骨、牙中所沉积的钙相结合。妊娠五个月以上的妇女服用这类抗生素，可使出生个月以上的妇女服用这类抗生素，可使出生的幼儿乳牙釉质发育不全并出现黄色沉积，的幼儿乳牙釉质发育不全并出现黄色沉积，引起畸形或生长抑制。引起畸形或生长抑制。 4.4.其他其他 肝脏损害，加剧原有的肾功能不肝脏损害，加剧原有的肾功能不全，影响氨基酸代谢而增加氮质血症，还可全，影响氨基酸代谢而增加氮质血症，还可引起药热和皮疹等过敏反应。引起药热和皮疹等过敏反应。医药卫生抗菌药物的合

57、理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 多西环素多西环素 抗菌谱抗菌谱同四环素，抗菌活性比四环素强同四环素，抗菌活性比四环素强210倍，具有强效、速效、长效的特点。对耐倍，具有强效、速效、长效的特点。对耐土霉素或四环素的金葡菌仍有效。土霉素或四环素的金葡菌仍有效。是四环素是四环素类适应症中的首选类适应症中的首选，尤其适于肾外感染伴肾，尤其适于肾外感染伴肾衰者，也是胆道系统感染的首选。衰者，也是胆道系统感染的首选。 不良反应不良反应常见消化道症状，尚有舌炎、口常见消化道症状，尚有舌炎、口腔炎、肛门炎。腔炎、肛门炎。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 米诺环素米诺环素（

58、minocycline） 是该类药物中抗菌活性最强者。口服吸收是该类药物中抗菌活性最强者。口服吸收十分完全，不受食物影响。脂溶性高，在脑十分完全，不受食物影响。脂溶性高，在脑脊液的浓度高于其他四环素类。脊液的浓度高于其他四环素类。 抗菌谱似四环素，某些耐青霉素或四环素抗菌谱似四环素，某些耐青霉素或四环素的菌株对米诺环素仍敏感。的菌株对米诺环素仍敏感。 主要治疗酒糟鼻、痤疮、沙眼衣原体所致主要治疗酒糟鼻、痤疮、沙眼衣原体所致的性传播疾病。的性传播疾病。 独有的不良反应是独有的不良反应是前庭反应。前庭反应。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药（二）、氯霉素（二）、氯霉素（c

59、hloramphenicol，chloromycetin）抗菌特点抗菌特点n n对革兰阳性、阴性细菌均有抑制作用，且对革兰阳性、阴性细菌均有抑制作用，且对后者的作用较强。对后者的作用较强。n n对脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链对脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为杀菌药，对立克次体、衣原体、支球菌为杀菌药，对立克次体、衣原体、支原体也有效，但对革兰阳性球菌的作用不原体也有效，但对革兰阳性球菌的作用不及青霉素和四环素。及青霉素和四环素。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药作用机制作用机制n n抗菌作用机制是与核糖体抗菌作用机制是与核糖体50S50S亚基上的肽酰亚基

60、上的肽酰基转移酶作用位点结合，阻止基转移酶作用位点结合，阻止P P位上肽链的位上肽链的末端羧基与末端羧基与A A位上氨基酰位上氨基酰tRNAtRNA的氨基发生反的氨基发生反应，从而阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。应，从而阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。 n n氯霉素的结合位点与大环内酯类、克林霉氯霉素的结合位点与大环内酯类、克林霉素的作用位点十分接近，如同时应用能互素的作用位点十分接近，如同时应用能互相竞争作用靶点，产生拮抗作用。相竞争作用靶点，产生拮抗作用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药耐药性耐药性 G+ G+菌、菌、G-G-菌通过突变、接合或转导机制，菌通过突变、

61、接合或转导机制，获得氯霉素耐药基因，耐药菌产生氯霉素乙获得氯霉素耐药基因，耐药菌产生氯霉素乙酰转移酶，使药物失活。酰转移酶，使药物失活。 体内过程体内过程 口服吸收良好，分布广泛，脑脊液中的浓口服吸收良好，分布广泛，脑脊液中的浓度可达血药浓度的度可达血药浓度的45%45%99%99%，经肾排泄，在，经肾排泄，在泌尿系统也能达到有效抗菌浓度。泌尿系统也能达到有效抗菌浓度。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药临床应用临床应用 1. 1.耐药菌诱发非严重感染耐药菌诱发非严重感染 2.2.伤寒伤寒 3.3.立克次体感染（斑疹伤寒、立克次体感染（斑疹伤寒、Q Q热和恙虫病）热和恙

62、虫病） 4.4.与其他抗菌药伍用治疗腹腔、盆腔的厌与其他抗菌药伍用治疗腹腔、盆腔的厌氧菌感染，氧菌感染， 5.5.局部用药局部用药医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应不良反应1. 1. 骨髓抑制骨髓抑制 一是一是可逆性血细胞减少可逆性血细胞减少，这一，这一反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时停药，可以恢复；二是停药，可以恢复；二是再生障碍性贫血再生障碍性贫血，虽，虽然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血

63、细胞内线粒体中的与细菌相同的骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70S70S核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反应，应避免滥用，应用时应勤查血象。应，应避免滥用，应用时应勤查血象。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药2.2.灰婴综合征灰婴综合征 新生儿与早产儿剂量过大可新生儿与早产儿剂量过大可发生循环衰竭。因此，早产儿及出生两周发生循环衰竭。因此，早产儿及出生两周以下新生儿应避免使用。以下新生儿应避免使用。3 3. .也可产生也可产生胃肠道反应胃肠道反应和和二重感染二重感染。4.4.少数患者可出现少数患者可出现皮疹、药热皮疹、药热

64、及及血管神经性血管神经性水肿水肿等过敏反应，视神经炎、视力障碍，等过敏反应，视神经炎、视力障碍，溶血性贫血。溶血性贫血。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药五、林可霉素类抗生素五、林可霉素类抗生素五、林可霉素类抗生素五、林可霉素类抗生素 林可霉素林可霉素 lincomycin 克林霉素克林霉素 clindamycin 抗菌谱与红霉素相似，克林霉素的抗菌抗菌谱与红霉素相似，克林霉素的抗菌活性比林可霉素强活性比林可霉素强48倍。倍。特点：对各类厌特点：对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，氧菌有强大的抗菌作用，对对G+ +需氧菌作用强，需氧菌作用强，对部分需氧对部分需氧G- -球菌

65、、人型支原体、沙眼衣球菌、人型支原体、沙眼衣原体有抑制作用。作用机制同大环内酯类。原体有抑制作用。作用机制同大环内酯类。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 耐药性耐药性二药间有交叉耐药性，与大环内二药间有交叉耐药性，与大环内酯类也存在交叉耐药性，且机制相同。酯类也存在交叉耐药性，且机制相同。 体内过程体内过程 克林霉素较林可霉素口服吸收完全，生物克林霉素较林可霉素口服吸收完全，生物利用度高，不受食物影响。利用度高，不受食物影响。 分布的全身组织和体液，骨组织浓度更高，分布的全身组织和体液，骨组织浓度更高，能通过胎盘和乳汁，炎症时脑脊液中可达能通过胎盘和乳汁，炎症时脑脊

66、液中可达有效治疗浓度。有效治疗浓度。 克林霉素在肠道中的作用可持续克林霉素在肠道中的作用可持续5天天医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 临床应用临床应用 厌氧菌等引起的口腔、腹腔、妇科的感染；厌氧菌等引起的口腔、腹腔、妇科的感染； 需氧需氧G+G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、球菌引起的呼吸道、骨及软组织、 胆道感染、败血症、心内膜炎等。胆道感染、败血症、心内膜炎等。 金葡菌引起的骨髓炎为首选药。金葡菌引起的骨髓炎为首选药。 不良反应不良反应 胃肠道反应，二重感染，轻度皮疹、药热胃肠道反应，二重感染，轻度皮疹、药热瘙痒，一过性中性粒细胞和血小板减少。偶瘙痒，一过性中性

67、粒细胞和血小板减少。偶见黄疸和肝损伤。见黄疸和肝损伤。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药六、多肽类抗生素六、多肽类抗生素六、多肽类抗生素六、多肽类抗生素（一）万古霉素类（一）万古霉素类 万古霉素万古霉素 （vancomycin） 去甲万古霉素（去甲万古霉素（ norvancomycin） 替考拉宁（替考拉宁（ teicoplanin）药理作用及机制药理作用及机制 杀灭杀灭G+菌作用强大，菌作用强大，尤其尤其对耐药的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄对耐药的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有效。球菌的感染有效。 作用作用机制机制是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻是与细胞壁前体肽聚

68、糖结合，阻碍细胞壁合成。繁殖期呈快速杀菌作用。碍细胞壁合成。繁殖期呈快速杀菌作用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药体内过程体内过程口服不易吸收，肌注引起坏死，口服不易吸收，肌注引起坏死，静脉给药静脉给药。分布广泛，能通过胎盘屏障，不。分布广泛，能通过胎盘屏障，不易通过血脑屏障和进入房水，但炎症时可达易通过血脑屏障和进入房水，但炎症时可达有效浓度，主要经肾排除，替考拉宁有效浓度，主要经肾排除，替考拉宁t t1/21/2长。长。临床应用临床应用 主要用于主要用于严重严重G+G+菌感染，尤菌感染，尤其是耐药其是耐药金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球

69、菌的感染的感染；也可用于；也可用于-内酰胺类过敏者，口服内酰胺类过敏者，口服治疗伪膜性肠炎和消化道感染。治疗伪膜性肠炎和消化道感染。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应与预防不良反应与预防不良反应不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性肾毒性（损伤肾小管）；（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。预防：预防：临床密切观察；临床密切观察；监测血药浓度以控监测血药浓度以控制其峰浓度；制其峰浓度；静脉滴

70、注给药，静脉滴注给药，1 1克药物溶于克药物溶于500ml500ml液体内，滴注液体内，滴注1 1小时以上；小时以上；药物疗程药物疗程不超过不超过10101414天。天。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药替考拉宁（替考拉宁（TeicoplaninTeicoplanin）n n替考拉宁结构类似万古霉素，但替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长半衰期长（4747小时小时），可以），可以每天给药每天给药1 1次次。与万古霉。与万古霉素区别在于万古霉素对素区别在于万古霉素对葡萄球菌葡萄球菌有更大的抗有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌肠球菌（VanB

71、VanB基基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药七、其他类七、其他类- -磷霉素（磷霉素（FosfomycinFosfomycin）n n属快效杀菌剂属快效杀菌剂属快效杀菌剂属快效杀菌剂，抑制，抑制，抑制，抑制细菌细胞壁细菌细胞壁细菌细胞壁细菌细胞壁的早期合成。的早期合成。的早期合成。的早期合成。对金对金对金对金葡菌、大肠杆菌葡菌、大肠杆菌葡菌、大肠杆

72、菌葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。n n磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌磷霉素分子量小，易吸收

73、，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故物进入，故物进入，故物进入，故磷霉素与多种抗菌药物磷霉素与多种抗菌药物磷霉素与多种抗菌药物磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。有好的协同作用。有好的协同作用。有好的协同作用。n n近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击

74、疗法，用近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗疗疗疗MRSAMRSAMRSAMRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素素素素2g2g2g2g，60606060分钟后再点滴头孢哌酮分钟后再点滴头孢哌酮分钟后再点

75、滴头孢哌酮分钟后再点滴头孢哌酮/ / / /舒巴坦（或阿米卡舒巴坦（或阿米卡舒巴坦（或阿米卡舒巴坦（或阿米卡星等）。星等）。星等）。星等）。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药人工合成抗菌药人工合成抗菌药 一、喹诺酮类一、喹诺酮类 quinolones 人工合成的含人工合成的含4-4-喹诺酮基本结构，对细喹诺酮基本结构，对细菌菌DNADNA螺旋酶（螺旋酶（DNA gyraseDNA gyrase）具有选择性）具有选择性抑制作用的抗菌药物。抑制作用的抗菌药物。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n萘啶酸（萘啶酸（nalidixic acid）是

76、）是19621962年用于临床年用于临床的第一个喹诺酮类药，抗菌谱窄，口服吸的第一个喹诺酮类药，抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，现已不用。收差，副作用多，现已不用。n n吡哌酸（吡哌酸（pipemidic acid）抗菌活性强于萘抗菌活性强于萘啶酸，口服少量吸收，不良反应较萘啶酸啶酸，口服少量吸收，不良反应较萘啶酸少，可用于敏感菌的尿路感染与肠道感染。少，可用于敏感菌的尿路感染与肠道感染。n n19791979年合成诺氟沙星（年合成诺氟沙星（norfloxacin），随又），随又合成一系列含氟的新喹诺酮类药，通称为合成一系列含氟的新喹诺酮类药，通称为氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（fluoroquin

77、olones）。）。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药常用药物常用药物诺氟沙星诺氟沙星（norfloxacin）又名氟哌酸又名氟哌酸环丙沙星环丙沙星（ciprofloxacin）又名环丙氟哌酸又名环丙氟哌酸氧氟沙星氧氟沙星（ofloxacin）又名氟嗪酸又名氟嗪酸左氧氟沙星左氧氟沙星（levofloxacin）洛美沙星洛美沙星（lomefloxacin）氟罗沙星（氟罗沙星（fleroxacin）又名多氟沙星又名多氟沙星斯氟沙星斯氟沙星（sparfloxacin）又名司帕沙星）又名司帕沙星莫西沙星（莫西沙星（moxifloxacin）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药

78、卫生抗菌药物的合理使用临药喹诺酮类n n第一代：萘丁酸、吡哌酸第一代：萘丁酸、吡哌酸. .主要用于泌感。主要用于泌感。n n第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。左旋氧氟沙星。用于肠道感染。n n第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星帕沙星. .对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。n n第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 Du68090 。对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性。对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大

79、大医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌作用机制抗菌作用机制n n通过抑制通过抑制DNADNA螺旋酶（螺旋酶（DNA gyraseDNA gyrase）作用，）作用，阻碍阻碍DNADNA合成而导致细菌死亡。合成而导致细菌死亡。 n n氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶（topoisomerase topoisomerase ）影响较小）影响较小 。n n抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶，干扰，干扰DNADNA复制。复制。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药细菌耐药机制细菌耐药机制 n n耐药机理研究证实主要是染色体突

80、变，不耐药机理研究证实主要是染色体突变，不存在质粒介导的耐药性。存在质粒介导的耐药性。n n耐药机制耐药机制：细菌细菌DNADNA螺旋酶的改变，主螺旋酶的改变，主要由于要由于gyrAgyrA基因突变所致，与细菌高浓度基因突变所致，与细菌高浓度耐药有关；耐药有关；细菌细胞膜孔蛋白通道的改细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失，对药物通透性下降，与低浓度变或缺失，对药物通透性下降，与低浓度耐药有关。耐药有关。细菌体内药物泵出作用被激细菌体内药物泵出作用被激活。活。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药氟喹诺酮类药理学共同特性氟喹诺酮类药理学共同特性 n n抗菌谱广抗菌谱广，尤其对革

81、兰阴性杆菌包括绿脓，尤其对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及杆菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品种产酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品种对结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也对结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也有作用；有作用；n n细菌对本类药与其他抗菌药物间细菌对本类药与其他抗菌药物间无交叉耐无交叉耐药性；药性；医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n口服吸收良好，部分品种可静脉给药；体口服吸收良好，部分品种可静脉给药；体内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；血浆半衰

82、期相对较长，血菌或杀菌水平；血浆半衰期相对较长，血浆蛋白结合率低（浆蛋白结合率低（14%14%30%30%），多数经尿），多数经尿排泄，尿中浓度高；排泄，尿中浓度高；n n适用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸适用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及道感染、前列腺炎，淋病及G-G-杆菌所致各杆菌所致各种感染，骨、关节、皮肤软组织感染。种感染，骨、关节、皮肤软组织感染。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药临床应用临床应用 1.1.泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染 环丙沙星、加替沙星、环丙沙星、加替沙星、氧氟沙星为首选；环丙沙星是铜绿假单胞菌氧氟沙星为首选；环

83、丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎首选。性尿道炎首选。 2.2.呼吸道感染呼吸道感染 左氧氟沙星与万古霉素合用左氧氟沙星与万古霉素合用首选治疗青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染。首选治疗青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染。 3.3.肠道感染与伤寒肠道感染与伤寒 4.4.鼻咽部带脑膜炎奈瑟菌的根除治疗鼻咽部带脑膜炎奈瑟菌的根除治疗。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应及应用注意不良反应及应用注意 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 2.2.CNS毒性毒性 不宜用于有中枢神经系统病史不宜用于有中枢神经系统病史者，尤其是有癫痫病史的患者。者，尤其是有癫痫病史的患者。 3.3.皮肤反应及光

84、敏性皮炎皮肤反应及光敏性皮炎 4.4.对幼年动物可引起对幼年动物可引起软骨组织损害软骨组织损害，故不宜，故不宜用于妊娠期妇女和骨骼系统未发育完全的小用于妊娠期妇女和骨骼系统未发育完全的小儿。儿。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药5.5.可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药在可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药在肝中代谢，使上述药物浓度升高引起不良肝中代谢，使上述药物浓度升高引起不良反应。以依诺沙星的作用最强，其次是环反应。以依诺沙星的作用最强，其次是环丙沙星、培氟沙星，氧氟沙星无明显影响。丙沙星、培氟沙星，氧氟沙星无明显影响。6.6.与抗酸药同时应用，可形成络合物而减少与

85、抗酸药同时应用，可形成络合物而减少吸收，应避免合用。吸收，应避免合用。7.7.肾功能低下者应用主要经肾排的药物如氧肾功能低下者应用主要经肾排的药物如氧氟沙星和依诺沙星时应减量。氟沙星和依诺沙星时应减量。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药二、磺胺类药二、磺胺类药 sulfonamides 分类分类 1.1.全身感染用药全身感染用药 肠道易吸收，肠道易吸收，短效类：不良反应较多，不用短效类：不良反应较多，不用中效类：中效类：磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SDSD）长效类：不单独应用长效类：不单独应用主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药的恶性疟疾的恶性疟

86、疾医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药1932年发现含有磺酰胺基的染料百浪多息体外对细菌无效，1935年德国Domagk发现了SN医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 2.2.肠道用药肠道用药 肠道不吸收肠道不吸收 现已很少应用现已很少应用 3.3.外用药外用药 SML、SD-Ag抗菌谱抗菌谱 较广，对多种较广，对多种G+和和G-菌均有抑制作用。菌均有抑制作用。最敏感的有最敏感的有A群链球菌、肺炎链球菌、脑膜群链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫杆菌和诺卡菌炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫杆菌和诺卡菌属；对砂眼衣原体、疟原虫及放线菌等也有

87、属；对砂眼衣原体、疟原虫及放线菌等也有抑制作用。抑制作用。 对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n是三十年代发现的能有效防治全身性细菌是三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物。在临床上现已性感染的第一类化疗药物。在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代，但由于大部被抗生素及喹诺酮类药取代，但由于磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物定

88、、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位。中仍占一定地位。 n n磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大。疗效明显增强，抗菌范围增大。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药作用机制作用机制 抑菌药，磺胺药的结构和抑菌药，磺胺药的结构和PABAPABA相似，相似，因而可与因而可与PABAPABA竞争二氢叶酸合成酶，竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合成，从而影响核酸阻碍二氢叶酸的合成，从而影响核酸的生成，抑制细菌生长繁殖。的生成，抑制细菌生长繁殖。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用

89、临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药耐药性耐药性 通过基因突变或质粒介导产生耐药性。通过基因突变或质粒介导产生耐药性。 合成过量的合成过量的PABA； 产生低亲和性的而氢蝶酸合酶；产生低亲和性的而氢蝶酸合酶； 降低膜的通透性；降低膜的通透性； 改变代谢途径而直接利用外源性叶酸。改变代谢途径而直接利用外源性叶酸。 各磺胺药间有交叉耐药性各磺胺药间有交叉耐药性医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药体内过程体内过程 SD SD的血浆蛋白结合率较低，易通过血脑的血浆蛋白结合率较低，易通过血脑屏障；屏障； 主要经肝代谢为无活性的乙酰化物，溶主要经肝代谢为

90、无活性的乙酰化物，溶解度低，易引起血尿，结晶尿及肾脏损害；解度低，易引起血尿，结晶尿及肾脏损害；SDSD较易引起泌尿道损害，长期大量使用较易引起泌尿道损害，长期大量使用SMZSMZ也也可发生。故应用此类磺胺时应可发生。故应用此类磺胺时应同服碳酸氢钠同服碳酸氢钠以碱化尿液，增加其溶解度。服药期间多饮以碱化尿液，增加其溶解度。服药期间多饮水，以降低尿中药物浓度。水，以降低尿中药物浓度。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证 1.泌尿系统损害泌尿系统损害 2.过敏反应过敏反应 药热和皮疹，偶见多形性红药热和皮疹，偶见多形性红斑和剥脱性皮炎，可致

91、死亡；斑和剥脱性皮炎，可致死亡； 3.血液系统反应血液系统反应 长期用药可致骨髓抑制、长期用药可致骨髓抑制、白细胞减少症、血小板减少症，再障；白细胞减少症、血小板减少症，再障； 4.神经系统反应神经系统反应 头晕、乏力、失眠等；头晕、乏力、失眠等； 5.消化道症状，肝损害消化道症状，肝损害。 新生儿、早产儿、孕妇、授乳妇禁用新生儿、早产儿、孕妇、授乳妇禁用医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药常用磺胺类药物常用磺胺类药物1.1.全身感染用药全身感染用药 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD） 口服易吸收，血浆蛋白结合率口服易吸收，血浆蛋白结合率45%45%，

92、易透，易透过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的80%80%。是治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药物，是治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药物，首选治疗诺卡菌属所致的肺部感染、脑膜炎、首选治疗诺卡菌属所致的肺部感染、脑膜炎、脑脓肿脑脓肿。 但在尿中易析出结晶，需注意对肾的损害。但在尿中易析出结晶，需注意对肾的损害。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑（SMZ） 又名新诺明，半衰期又名新诺明，半衰期与甲氧苄啶与甲氧苄啶(TMP)(TMP)相近，约相近，约101012h12h，两药合用，两药合用血浓度的时程一致，且发挥协同作用。脑脊

93、液血浓度的时程一致，且发挥协同作用。脑脊液中浓度低于中浓度低于SDSD，仍可用于预防流脑，也可用于，仍可用于预防流脑，也可用于大肠埃希菌等所致的泌尿道感染。大肠埃希菌等所致的泌尿道感染。2.2.肠道感染用药肠道感染用药 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（ SASPSASP）口服吸收少，本身无口服吸收少，本身无抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。适于治疗溃而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。适于治疗溃疡性结肠炎，长期服用易发生恶心，呕吐皮疹疡性结肠炎，长期服用易发生恶心，呕吐皮疹及药热等反应。及药热等反应。 医药卫生抗菌药物的合理使用

94、临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药3.3.外用磺胺药外用磺胺药 磺胺米隆（磺胺米隆（SMLSML，甲磺灭脓，甲磺灭脓） 抗菌作用不受脓液和坏死组织的影响。抗菌作用不受脓液和坏死组织的影响。对绿脓杆菌、金葡菌及破伤风杆菌有效。对绿脓杆菌、金葡菌及破伤风杆菌有效。能迅速渗入创面及焦痂中，并能促进创面能迅速渗入创面及焦痂中，并能促进创面上皮生长愈合及提高植皮成活率。适用于上皮生长愈合及提高植皮成活率。适用于烧伤和大面积创伤后感染。烧伤和大面积创伤后感染。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 磺胺嘧啶银（磺胺嘧啶银（SD-AgSD-Ag） 能发挥能发挥SDSD及硝酸银两者的抗

95、菌作用，抗菌及硝酸银两者的抗菌作用，抗菌谱广，对绿脓杆菌抑制作用强大，且无明显谱广，对绿脓杆菌抑制作用强大，且无明显刺激性，尚有收敛作用，能促进创面的愈合，刺激性，尚有收敛作用，能促进创面的愈合，适用于二度或三度烧伤。适用于二度或三度烧伤。 磺胺醋酰（磺胺醋酰（SASA） 其钠盐水溶液接近中性，其钠盐水溶液接近中性，局部应用几乎无刺激性，穿透力强。用于治局部应用几乎无刺激性，穿透力强。用于治疗沙眼，结膜炎和角膜炎等。疗沙眼，结膜炎和角膜炎等。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药其他合成抗菌药其他合成抗菌药 甲氧苄啶（甲氧苄啶（trimethoprim,TMP）n n抗菌

96、谱和磺胺药相似，但抗菌作用较强，抗菌谱和磺胺药相似，但抗菌作用较强，对多种革兰阳性和阴性细菌有效。单用易对多种革兰阳性和阴性细菌有效。单用易引起细菌耐药性。引起细菌耐药性。n n抗菌作用机制抗菌作用机制是抑制细菌二氢叶酸还原酶，是抑制细菌二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成氢叶酸，阻止细菌使二氢叶酸不能还原成氢叶酸，阻止细菌核酸的合成。与磺胺药合用，可使细菌的核酸的合成。与磺胺药合用，可使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断，增强磺胺药的抗叶酸代谢遭到双重阻断，增强磺胺药的抗菌作用达数倍至数十倍，甚至出现杀菌作菌作用达数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，用，又名磺胺增效剂。又名磺胺增效剂。医药卫生抗菌药物的

97、合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n口服吸收迅速而完全，血浆口服吸收迅速而完全，血浆t t1/21/2约为约为1010小时，小时，和和SMZSMZ相近。相近。n nTMPTMP常与常与SMZSMZ或或SDSD合用，治疗呼吸道感染、合用，治疗呼吸道感染、尿路感染、肠道感染和脑膜炎、败血症等。尿路感染、肠道感染和脑膜炎、败血症等。对伤寒、副伤寒疗效不低于氨苄西林，也对伤寒、副伤寒疗效不低于氨苄西林，也可与长效磺胺药合用于耐药恶性疟的防治。可与长效磺胺药合用于耐药恶性疟的防治。n nTMPTMP毒性较小，大剂量、长期用药可致轻度毒性较小，大剂量、长期用药可致轻度可逆性血象变化如白细胞减少

98、、巨幼红细可逆性血象变化如白细胞减少、巨幼红细胞性贫血，必要时可注射四氢叶酸治疗。胞性贫血，必要时可注射四氢叶酸治疗。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 呋喃妥因呋喃妥因（nitrofurantoin）又名呋喃坦啶又名呋喃坦啶（furadantin），对多数，对多数G G和和G-G-菌具有抗菌菌具有抗菌作用。口服吸收迅速而完全。在体内很快被作用。口服吸收迅速而完全。在体内很快被组织破坏，其余以原形迅速自肾排出。血药组织破坏，其余以原形迅速自肾排出。血药浓度很低，不适用于全身感染的治疗。但尿浓度很低，不适用于全身感染的治疗。但尿中浓度高。中浓度高。主要用于尿路感染主要

99、用于尿路感染。酸化尿液可。酸化尿液可增强其抗菌活性。消化道反应较常见。剂量增强其抗菌活性。消化道反应较常见。剂量过大或肾功能不全者可引起严重的周围神经过大或肾功能不全者可引起严重的周围神经炎。偶见过敏反应。炎。偶见过敏反应。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n呋喃唑酮（呋喃唑酮（furazolidone）又名痢特灵，口又名痢特灵，口服不吸收，肠内浓度高，服不吸收，肠内浓度高，主要用于肠炎和主要用于肠炎和菌痢。菌痢。也可用于尿路感染、伤寒、副伤寒也可用于尿路感染、伤寒、副伤寒和霍乱。也可用于溃疡病。和霍乱。也可用于溃疡病。n n甲硝唑（甲硝唑（metronidazo

100、le）又称灭滴灵。抗又称灭滴灵。抗厌氧菌、破伤风梭菌、抗滴虫、抗阿米巴厌氧菌、破伤风梭菌、抗滴虫、抗阿米巴原虫。口服吸收好，可进入感染灶和脑脊原虫。口服吸收好，可进入感染灶和脑脊液。用于厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性液。用于厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和关节等部位的感生殖器、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。染。对幽门螺杆菌感染的溃疡及四环素耐对幽门螺杆菌感染的溃疡及四环素耐药艰难梭菌所致的假膜性肠炎有特效。药艰难梭菌所致的假膜性肠炎有特效。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗菌药物的抗菌药物的ADR总结总结1.1.1.1.NSNS毒性：氨基糖苷类、喹

101、诺酮类多见。大环内酯类、毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类、毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类、毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类、四环素、四环素、四环素、四环素、SNSNSNSN类、氯霉素偶尔也有类、氯霉素偶尔也有类、氯霉素偶尔也有类、氯霉素偶尔也有2.2.2.2.过敏反应：过敏反应：过敏反应：过敏反应：SNSNSNSN类和类和类和类和- -内酰胺类多见。其次是氨基糖内酰胺类多见。其次是氨基糖内酰胺类多见。其次是氨基糖内酰胺类多见。其次是氨基糖苷类和喹诺酮类。苷类和喹诺酮类。苷类和喹诺酮类。苷类和喹诺酮类。3.3.3.3.二重感染：以广谱抗菌素为主。如三代头孢、亚胺培

102、二重感染：以广谱抗菌素为主。如三代头孢、亚胺培二重感染：以广谱抗菌素为主。如三代头孢、亚胺培二重感染：以广谱抗菌素为主。如三代头孢、亚胺培南、南、南、南、APNAPNAPNAPN等。林克、四环类可致假膜性肠炎。等。林克、四环类可致假膜性肠炎。等。林克、四环类可致假膜性肠炎。等。林克、四环类可致假膜性肠炎。4.4.4.4.肝肾毒性：氨基糖苷类、多肽多烯类，肾毒性。肝肾毒性：氨基糖苷类、多肽多烯类，肾毒性。肝肾毒性：氨基糖苷类、多肽多烯类，肾毒性。肝肾毒性：氨基糖苷类、多肽多烯类，肾毒性。SNSNSNSN、四环、大环内酯，为肝毒性。四环、大环内酯，为肝毒性。四环、大环内酯，为肝毒性。四环、大环内酯

103、，为肝毒性。5 5 5 5造血造血造血造血S S S S：SNSNSNSN和氯霉素引起再障。氨基糖苷类、四环素类和氯霉素引起再障。氨基糖苷类、四环素类和氯霉素引起再障。氨基糖苷类、四环素类和氯霉素引起再障。氨基糖苷类、四环素类6.6.6.6.胃肠道反应：大环类以红霉素多见。四环素、氟喹诺胃肠道反应：大环类以红霉素多见。四环素、氟喹诺胃肠道反应：大环类以红霉素多见。四环素、氟喹诺胃肠道反应：大环类以红霉素多见。四环素、氟喹诺酮类也有。酮类也有。酮类也有。酮类也有。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药抗抗真真菌菌药药 抗真菌药抗真菌药（antifungal agents）

104、是是指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的药物。真菌感染有药物。真菌感染有浅部浅部真菌感染和真菌感染和深深部部真菌感染。真菌感染。 分类分类：抗生素类、唑类、丙烯胺类：抗生素类、唑类、丙烯胺类 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药一、抗生素类抗真菌药一、抗生素类抗真菌药二性霉素二性霉素B（amphotericin B，庐山霉素）庐山霉素）作用及机制作用及机制 广谱的抗真菌药。广谱的抗真菌药。 选择性地与真菌细胞中的麦角固醇结合选择性地与真菌细胞中的麦角固醇结合改变膜通透性改变膜通透性真菌细胞内物质外渗。真菌细胞内物质外渗。细菌细胞膜不含固醇，故

105、无作用；细菌细胞膜不含固醇，故无作用； 哺乳动物红细胞、肾小管上皮细胞的浆膜哺乳动物红细胞、肾小管上皮细胞的浆膜含有固醇含有固醇溶血、肾脏损害等。溶血、肾脏损害等。 对真菌的亲和力对真菌的亲和力哺乳动物。哺乳动物。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药临床应用临床应用 静滴用于治疗深部真菌感染，静滴用于治疗深部真菌感染， 口服用于肠道真菌感染，口服用于肠道真菌感染， 局部治疗浅表真菌感染（手、足癣等）。局部治疗浅表真菌感染（手、足癣等）。 不良反应不良反应 较多，寒战、发热、头痛、呕吐、贫血、较多，寒战、发热、头痛、呕吐、贫血、 低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、低血

106、压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、 肝肾功能损害等。肝肾功能损害等。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药制霉素 nystatin 抗真菌作用及机制同两性霉素抗真菌作用及机制同两性霉素B B。 主要局部外用治疗皮肤、粘膜浅表真菌感主要局部外用治疗皮肤、粘膜浅表真菌感染。染。 口服仅适于肠道白色念珠菌感染，有胃肠口服仅适于肠道白色念珠菌感染，有胃肠道反应。道反应。 注射毒性大，不宜注射。注射毒性大，不宜注射。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药灰黄霉素灰黄霉素 grifulvin 杀灭生长旺盛的和抑制静止状态的皮肤癣杀灭生长旺盛的和抑制静止状态的皮肤

107、癣 菌，对深部真菌无效。菌，对深部真菌无效。 沉积在皮肤、毛发和指、趾甲的角蛋白前体沉积在皮肤、毛发和指、趾甲的角蛋白前体细胞中，干扰真菌微管蛋白，抑制其有丝细胞中，干扰真菌微管蛋白，抑制其有丝分裂；与鸟嘌呤竞争进入分裂；与鸟嘌呤竞争进入DNA分子中，干分子中，干扰细胞扰细胞DNA合成。合成。 治疗各种皮肤癣菌，头癣疗效治疗各种皮肤癣菌，头癣疗效 甲癣。甲癣。 治疗需时间长，毒性大，现已少用。治疗需时间长，毒性大，现已少用。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药二、唑类抗真菌药二、唑类抗真菌药 分为咪唑类和三唑类。分为咪唑类和三唑类。 干扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成干

108、扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成细细胞膜缺损胞膜缺损通透性通透性 真菌死亡。真菌死亡。 唑类通过抑制细胞色素唑类通过抑制细胞色素P P450450的功能而使麦角的功能而使麦角固醇合成障碍，其中三唑类对人的细胞色素固醇合成障碍，其中三唑类对人的细胞色素P P450450亲和力低，毒性小。亲和力低，毒性小。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 酮康唑酮康唑 ketoconazole 广谱，口服受食物、广谱，口服受食物、抗酸药的影响而降低生物利用度。不良反应抗酸药的影响而降低生物利用度。不良反应常见胃肠道刺激症状，皮疹、头晕、畏光等。常见胃肠道刺激症状，皮疹、头晕、畏光等。偶见

109、肝毒性和内分泌异常。偶见肝毒性和内分泌异常。 咪康唑咪康唑和和益康唑益康唑 广谱，局部应用治疗阴广谱，局部应用治疗阴道、皮肤、指甲的真菌感染。道、皮肤、指甲的真菌感染。 克霉唑克霉唑 局部治疗浅表真菌感染。局部治疗浅表真菌感染。 联苯苄唑联苯苄唑 双重阻断麦角固醇的合成，广双重阻断麦角固醇的合成，广谱高效，治疗皮肤癣菌感染谱高效，治疗皮肤癣菌感染医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药 伊曲康唑伊曲康唑 itraconazole 抗真菌活性强于抗真菌活性强于酮康唑酮康唑5 5100100倍，是治疗罕见真菌（组织胞倍，是治疗罕见真菌（组织胞浆菌、芽生菌）感染的首选药。浆菌、芽

110、生菌）感染的首选药。 氟康唑氟康唑 fluconazole 抗真菌活性强于酮康抗真菌活性强于酮康唑唑5 52020倍，是治疗艾滋病隐球菌性脑膜炎的倍，是治疗艾滋病隐球菌性脑膜炎的首选药。口服和静脉均可，口服生物利用度首选药。口服和静脉均可，口服生物利用度高，血浆蛋白结合率低，脑脊液浓度高，不高，血浆蛋白结合率低，脑脊液浓度高，不良反应少，孕妇禁用。良反应少，孕妇禁用。 伏立康唑伏立康唑 广谱，对多种耐药的真菌感染广谱，对多种耐药的真菌感染仍有效。仍有效。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药三、丙烯类抗真菌药三、丙烯类抗真菌药 是鲨烯环氧酶的非竞争性、可逆性抑制剂。是鲨烯

111、环氧酶的非竞争性、可逆性抑制剂。 特比萘芬特比萘芬 terbinafine 外用或口服治疗甲外用或口服治疗甲癣等浅表真菌感染。癣等浅表真菌感染。四、嘧啶类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 flucytosine 影响真菌的影响真菌的DNA和和蛋白质合成。用于隐球菌、念珠菌和着色霉蛋白质合成。用于隐球菌、念珠菌和着色霉菌感染，疗效弱于两性霉素菌感染，疗效弱于两性霉素B。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药不合理用药实例分析不合理用药实例分析1顾某顾某，女，女，6363岁，因尿频，尿急，尿痛一周岁，因尿频，尿急，尿痛一周到当地

112、卫生院就诊。给予克林霉素到当地卫生院就诊。给予克林霉素0.4-0.4-0.6g0.6g，qidqid，连服，连服4 4周后，原有症状未见好周后，原有症状未见好转，又出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症转，又出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。给予解痉、止泻未缓解。患者自行到状。给予解痉、止泻未缓解。患者自行到上级医院，改环丙沙星上级医院，改环丙沙星0.5g0.5g，bidbid。2 2天改天改善，一周全部症状消失。请讨论两种治疗善，一周全部症状消失。请讨论两种治疗方案，并说明理由。方案，并说明理由。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例2李某，男，李某，男，5151岁。因心力

113、衰竭、肾功能不全、岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么？如下，分析是否合理用药，为什么？n nRPRP：硫酸庆大霉素注射液硫酸庆大霉素注射液 8 8万万U6U6 用法：用法：8 8万万U/U/次，次，2 2次次/d /d 肌内射肌内射 5%5%葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500 ml 3 500 ml 3 呋塞米注射液呋塞米注射液20mg 3 20mg 3 用法：用法：1 1次次/ d/ d，静滴，静滴医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n分析：此处方不合理。原

114、因：分析：此处方不合理。原因：呋塞米具呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍；止配伍，否则会引起严重的听力障碍；庆大霉素可损害肾脏功能，老年人慎用，庆大霉素可损害肾脏功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。肾功能不良者禁用。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例案例3 3患者，男，患者，男，4949岁，患呼吸道感染较严重，药岁，患呼吸道感染较严重，药敏试验对青霉素与庆大霉素敏感。处方如敏试验对青霉素与庆大霉素敏感。处方如下：下：n nRPRP：青霉素钠注射液：青霉素钠注射液 320320万万U U硫

115、酸庆大霉素注射液硫酸庆大霉素注射液 2424万万U U 10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 1000ml1000ml 用法：用法：1 1次次 / d 3/ d 3 静脉滴注静脉滴注医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n分析：此处方不合理。原因：分析：此处方不合理。原因：分析：此处方不合理。原因：分析：此处方不合理。原因：青霉素的青霉素的青霉素的青霉素的-内酰内酰内酰内酰胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生

116、素如链霉素、疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生素如链霉素、疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生素如链霉素、疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨苄西林等在体外混合时，均产生类似结果。苄西林等在体外混合时，均产生类似结果。苄西林等在体外混合时，均产生类似结果。苄西林等在体外混合时，均产生类似结果。青青青青霉素钠在近中性（霉素钠在近中性（霉素钠在近中性（霉素钠在近中性（PH:6 7PH:6 7PH:6 7PH:6 7）水溶液中较稳定，）水

117、溶液中较稳定，）水溶液中较稳定，）水溶液中较稳定，若若若若PHPHPHPH5 5 5 5或或或或PHPHPHPH8 8 8 8极易分解而失去活性，极易分解而失去活性，极易分解而失去活性，极易分解而失去活性，10%10%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖注射液的注射液的注射液的注射液的PHPHPHPH为为为为3.2 5.53.2 5.53.2 5.53.2 5.5，且葡萄糖是一种具有还，且葡萄糖是一种具有还，且葡萄糖是一种具有还，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，能使原性的糖，能使原性的糖，能使原性的糖，能使-内酰胺类（青霉素钠）分解内酰胺类（青霉素钠）分解内酰胺类（青霉素钠）分解内酰胺类（青霉素

118、钠）分解n n建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖，霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖，霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖，霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖，而应用生理盐水。而应用生理盐水。而应用生理盐水。而应用生理盐水。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例案例4 4n n患者，男，患者，男，1818岁，一周前感觉体乏无力，岁，一周前感觉体乏无力，胃纳差伴肌肉酸痛，头痛

119、伴咳嗽，体温胃纳差伴肌肉酸痛，头痛伴咳嗽，体温3838，停用阿司匹林后体温又回升。剧烈，停用阿司匹林后体温又回升。剧烈咳嗽不止，伴少量粘痰。痰培养诊断：支咳嗽不止，伴少量粘痰。痰培养诊断：支原体肺炎。原体肺炎。n n治疗：红霉素（支原体肺炎首选药，为大治疗：红霉素（支原体肺炎首选药，为大环内酯类抗生素）环内酯类抗生素）医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例案例5 5n n患者，女，患者，女，3636岁，尿频、尿急、尿痛一天。岁，尿频、尿急、尿痛一天。化验尿常规，有红、白细胞，诊断：急性化验尿常规，有红、白细胞，诊断：急性泌尿系感染。泌尿系感染。 n n治疗：喹诺酮类或

120、磺胺类（治疗：喹诺酮类或磺胺类（SMZSMZ）抗菌药）抗菌药医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例案例6 6n n下尿路感染病例下尿路感染病例 n n一位顾客急急忙忙冲进店里，直接走到柜台前问药师：一位顾客急急忙忙冲进店里，直接走到柜台前问药师：“药师，我要买一盒头孢。药师，我要买一盒头孢。”药师问：药师问：“请问，你是哪里不舒服要买头孢？请问，你是哪里不舒服要买头孢？”顾客说：顾客说：“这，我小便时有点不太舒服。这，我小便时有点不太舒服。”药师认真询问：药师认真询问：“能和我说说，是怎么个不舒服法吗？我能和我说说，是怎么个不舒服法吗？我可以帮您作个参谋来选择药物。可

121、以帮您作个参谋来选择药物。”顾客半信半疑地说：顾客半信半疑地说：“每次小便都很急，小便时有点痛，每次小便都很急，小便时有点痛，小便完了刚过一会儿又想要小便，真是难受啊！小便完了刚过一会儿又想要小便，真是难受啊！”药师再询问：药师再询问：“你这样，已经有几天了？你这样，已经有几天了？”顾客说：顾客说：“小便不舒服有两天了。三天前又正好来了月经，小便不舒服有两天了。三天前又正好来了月经，真是难受啊！真是难受啊！”药师问：药师问：“你以前有过这样的情况吗？就是月经来后就觉你以前有过这样的情况吗？就是月经来后就觉得小便不舒服的现象。得小便不舒服的现象。”顾客说：顾客说：“也有过也有过2 2次，以前我就

122、是吃头孢吃好的。次，以前我就是吃头孢吃好的。”药师问：药师问：“你其它妇科方面还好吧？你其它妇科方面还好吧？”医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n顾客说：顾客说：“还好的，都没什么病的。还好的，都没什么病的。”药师说：药师说：“你这是尿路感染了，头孢是可以吃，氧氟沙星你这是尿路感染了，头孢是可以吃，氧氟沙星也可以吃，最好配上尿感宁或清淋颗粒一起吃。但是有个也可以吃，最好配上尿感宁或清淋颗粒一起吃。但是有个问题，你在我们这儿买抗生素是需要医生的处方的，麻烦问题，你在我们这儿买抗生素是需要医生的处方的，麻烦你到附近医院开张处方来买，或者你也可以直接在医院配你到附近医院

123、开张处方来买，或者你也可以直接在医院配药。药。”顾客说：顾客说：“啊，那么麻烦啊！一到医院就要排队！我就是啊，那么麻烦啊！一到医院就要排队！我就是想方便点才不去医院，到你们药店的啊。想方便点才不去医院，到你们药店的啊。”药师说：药师说：“抗生素是处方药，必须要处方才能买，这是国抗生素是处方药，必须要处方才能买，这是国家规定的，主要是为顾客的安全考虑的。如果你确实不想家规定的，主要是为顾客的安全考虑的。如果你确实不想去医院的话，我建议你尿感宁适当增加剂量吃，尽量多喝去医院的话，我建议你尿感宁适当增加剂量吃，尽量多喝水，如果感染不严重，也是能好的。但如果加重的话，那水，如果感染不严重，也是能好的。

124、但如果加重的话，那你还是应该去医院看一下的。你还是应该去医院看一下的。”药师拿药给顾客看。药师拿药给顾客看。顾客说：顾客说：“好的，那我先买了试试吧。这药一天吃多少啊好的，那我先买了试试吧。这药一天吃多少啊？”药师说：药师说：“一次一包，一天四次或五次，连用三天。一次一包，一天四次或五次，连用三天。”顾客说：顾客说：“好的，谢谢。好的，谢谢。”顾客拿着药去收银台付款。顾客拿着药去收银台付款。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药n n案例点评：案例点评：尿路感染是由细菌（极少数可由真菌、原虫、病毒）直接侵袭泌尿道所引起。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是

125、肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。一般好发于女性。n n下尿路感染的主要表现：起病多急骤，尿频、尿急、尿痛，或有黏液性分泌物。治疗包括：增强机体抵抗力；多饮水；抗感染。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例案例7 分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题。王某，女，60岁，有糖尿病，新近发生轻中度关节疼痛，血清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎。服阿司匹林常规剂量，症状未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严

126、重毒副反应而终止。鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制剂治疗，经治医生改用甲氨蝶呤，口服7.5mg/周，结果症状控制良好。数月后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒。随后的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血症。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药案例分析案例分析停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果良好。但再出现发热，运动后喘气，疗效果良好。但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，体检仅发现两肺野干啰音，胸片无痰干咳，体检仅发现两肺野干啰音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心显示双侧对称性肺间

127、质浸润，医生按轻度心衰给以呋噻米治疗，续用甲氨蝶呤。次周症衰给以呋噻米治疗，续用甲氨蝶呤。次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗状恶化，加用头孢氨苄治疗“肺炎肺炎”，其他，其他药物维持不变。最终症状加重住院，停用所药物维持不变。最终症状加重住院，停用所有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质性肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引双侧对称性间质性肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗，但病情迅速恶化，需插管起，给叶酸治疗，但病情迅速恶化，需插管呼吸，肺活检确认呼吸，肺活检确认“甲氨蝶呤引起的间质性甲氨蝶呤引起的间质性肺炎肺炎”，开始糖皮质激素治疗，但患者于数，开始糖皮质

128、激素治疗，但患者于数日后死亡。日后死亡。医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药解解析析n n王某，女王某，女王某，女王某，女60606060岁，有糖尿病。新近发生轻中度关节疼痛，血岁，有糖尿病。新近发生轻中度关节疼痛，血岁，有糖尿病。新近发生轻中度关节疼痛，血岁，有糖尿病。新近发生轻中度关节疼痛，血清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎，服阿司匹林常清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎，服阿司匹林常清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎，服阿司匹林常清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎，服阿司匹林常规剂量，病未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严重毒副规剂量，病未能缓解，试用口服

129、金制剂治疗，因严重毒副规剂量，病未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严重毒副规剂量，病未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严重毒副反应而终止鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制反应而终止鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制反应而终止鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制反应而终止鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制剂治疗，经医生改用甲氨蝶呤口呤服剂治疗，经医生改用甲氨蝶呤口呤服剂治疗，经医生改用甲氨蝶呤口呤服剂治疗，经医生改用甲氨蝶呤口呤服7.5mg/7.5mg/7.5mg/7.5mg/周结果症状控周结果症状控周结果症状控周结果症状控制良好制良好制良好制良好（长期使用甲胺蝶呤产生肺毒性，

130、应该进行甲胺蝶（长期使用甲胺蝶呤产生肺毒性，应该进行甲胺蝶（长期使用甲胺蝶呤产生肺毒性，应该进行甲胺蝶（长期使用甲胺蝶呤产生肺毒性，应该进行甲胺蝶呤血药浓度监测，适时补充甲酰四氢叶酸二钠，用药期间呤血药浓度监测，适时补充甲酰四氢叶酸二钠，用药期间呤血药浓度监测，适时补充甲酰四氢叶酸二钠，用药期间呤血药浓度监测，适时补充甲酰四氢叶酸二钠，用药期间密切观察肺部症状及密切观察肺部症状及密切观察肺部症状及密切观察肺部症状及X X X X线改变，定期作血气及肺功能测定，线改变，定期作血气及肺功能测定，线改变，定期作血气及肺功能测定，线改变，定期作血气及肺功能测定，一旦出现肺毒性应及时停药，给予对症治疗。

131、）。一旦出现肺毒性应及时停药，给予对症治疗。）。一旦出现肺毒性应及时停药，给予对症治疗。）。一旦出现肺毒性应及时停药，给予对症治疗。）。数月后数月后数月后数月后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒，随后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒，随后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒，随后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒，随后的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血症，停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶

132、呤治疗效果症，停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果症，停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果症，停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果良好良好良好良好。（丙磺舒和甲胺蝶呤合用竞争肾小管酸性运载蛋白，。（丙磺舒和甲胺蝶呤合用竞争肾小管酸性运载蛋白，。（丙磺舒和甲胺蝶呤合用竞争肾小管酸性运载蛋白，。（丙磺舒和甲胺蝶呤合用竞争肾小管酸性运载蛋白，减少了它的分泌，毒性增加。应该给予碳酸氢钠注射液及减少了它的分泌，毒性增加。应该给予碳酸氢钠注射液及减少了它的分泌，毒性增加。应该给予碳酸氢钠注射液及减少了它的分泌，毒性增加。应该给予碳酸氢钠注射液及口服碳酸氢钠片碱化尿液。）口服碳

133、酸氢钠片碱化尿液。）口服碳酸氢钠片碱化尿液。）口服碳酸氢钠片碱化尿液。） 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药解解析析n n但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳， 体检仅发生两肺野体检仅发生两肺野体检仅发生两肺野体检仅发生两肺野干罗音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给干罗音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给干罗音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给干罗音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给以呋塞米治疗（以呋塞米治疗

134、（以呋塞米治疗（以呋塞米治疗（此处诊断失误，是甲氨蝶呤引起的间质性肺炎。此处诊断失误，是甲氨蝶呤引起的间质性肺炎。此处诊断失误，是甲氨蝶呤引起的间质性肺炎。此处诊断失误，是甲氨蝶呤引起的间质性肺炎。应当停用甲氨蝶呤，采用四氢叶酸救援；呋塞米和甲胺蝶呤竞应当停用甲氨蝶呤，采用四氢叶酸救援；呋塞米和甲胺蝶呤竞应当停用甲氨蝶呤，采用四氢叶酸救援；呋塞米和甲胺蝶呤竞应当停用甲氨蝶呤，采用四氢叶酸救援；呋塞米和甲胺蝶呤竞争血浆结合蛋白，呋塞米置换了甲胺蝶呤，使甲胺蝶呤血药浓争血浆结合蛋白，呋塞米置换了甲胺蝶呤，使甲胺蝶呤血药浓争血浆结合蛋白，呋塞米置换了甲胺蝶呤，使甲胺蝶呤血药浓争血浆结合蛋白，呋塞米置

135、换了甲胺蝶呤，使甲胺蝶呤血药浓度升高，毒性加大。临床表现为粒细胞缺乏症。），度升高，毒性加大。临床表现为粒细胞缺乏症。），度升高，毒性加大。临床表现为粒细胞缺乏症。），度升高，毒性加大。临床表现为粒细胞缺乏症。），续用甲氨续用甲氨续用甲氨续用甲氨蝶呤（应当停用），次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗蝶呤（应当停用），次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗蝶呤（应当停用），次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗蝶呤（应当停用），次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗“ “肺炎肺炎肺炎肺炎” ”，其他药物维持不变（，其他药物维持不变（，其他药物维持不变（，其他药物维持不变（应当停用，头孢氨苄属第一代头孢菌应当停用，头孢氨苄属第

136、一代头孢菌应当停用，头孢氨苄属第一代头孢菌应当停用，头孢氨苄属第一代头孢菌素，有潜在的肾毒性，与呋塞米合用，肾毒性增强，可能有肾素，有潜在的肾毒性，与呋塞米合用，肾毒性增强，可能有肾素，有潜在的肾毒性，与呋塞米合用，肾毒性增强，可能有肾素，有潜在的肾毒性，与呋塞米合用，肾毒性增强，可能有肾损害，使甲胺蝶呤排泄变慢，毒性更强。而且，它对药物引起损害，使甲胺蝶呤排泄变慢，毒性更强。而且，它对药物引起损害，使甲胺蝶呤排泄变慢，毒性更强。而且，它对药物引起损害，使甲胺蝶呤排泄变慢，毒性更强。而且，它对药物引起的间质性肺炎无效。）。的间质性肺炎无效。）。的间质性肺炎无效。）。的间质性肺炎无效。）。最终症

137、状加重住院，停用所有药物，最终症状加重住院，停用所有药物，最终症状加重住院，停用所有药物，最终症状加重住院，停用所有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质肺炎，怀疑实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质肺炎，怀疑实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质肺炎，怀疑实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗，（此时给与叶酸治疗消耗更多，（此时给与叶酸治疗消耗更多，（此时给与叶酸治疗消耗更多，（此时给与叶酸治疗消耗更多的四氢叶酸。由于甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂

138、消耗更多的四氢叶酸。由于甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂消耗更多的四氢叶酸。由于甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂消耗更多的四氢叶酸。由于甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂消耗更多的二氢叶酸还原酶造成巨幼红细胞的二氢叶酸还原酶造成巨幼红细胞的二氢叶酸还原酶造成巨幼红细胞的二氢叶酸还原酶造成巨幼红细胞贫血，使得血红蛋白载氧能贫血，使得血红蛋白载氧能贫血，使得血红蛋白载氧能贫血，使得血红蛋白载氧能力迅速下降造成病人低血氧症）但病情迅速恶化，需插管呼吸，力迅速下降造成病人低血氧症）但病情迅速恶化，需插管呼吸，力迅速下降造成病人低血氧症）但病情迅速恶化，需插管呼吸，力迅速下降造成病人低血氧症）但病情迅速恶化，需插管呼吸，肺活检确认肺活检确认肺活检确认肺活检确认“ “甲氨蝶呤引起的间质性肺炎甲氨蝶呤引起的间质性肺炎甲氨蝶呤引起的间质性肺炎甲氨蝶呤引起的间质性肺炎” ”，开始糖皮质激素，开始糖皮质激素，开始糖皮质激素，开始糖皮质激素治疗，但患者于数日后死亡。治疗，但患者于数日后死亡。治疗，但患者于数日后死亡。治疗，但患者于数日后死亡。 医药卫生抗菌药物的合理使用临药医药卫生抗菌药物的合理使用临药