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1、冠脉长病变冠脉长病变(bngbin)(bngbin)的处的处理理林英忠林英忠林英忠林英忠广西壮族自治区人民广西壮族自治区人民广西壮族自治区人民广西壮族自治区人民(rnmn)(rnmn)医院医院医院医院 第一页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变长病变(bngbin)(bngbin)的定义的定义n n长病变长病变n n狭窄狭窄狭窄狭窄50505050n n狭窄节段长度狭窄节段长度狭窄节段长度狭窄节段长度1020mm1020mm1020mm1020mmn n弥漫弥漫(mmn)(mmn)(mmn)(mmn)长病变长病变n n病变长度病变长度病变长度病变长度20mm20mm20mm20mm第二页，共四
2、十一页。冠脉长病变的处理泊肃叶定律泊肃叶定律(dngl)(dngl)(dngl)(dngl)（Poideuiles law）血流血流= = P P P P ：跨病变压力：跨病变压力：跨病变压力：跨病变压力(yl)(yl)(yl)(yl)阶差阶差阶差阶差 r r r r：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径 ：血粘度：血粘度：血粘度：血粘度 l l l l：病变长度：病变长度：病变长度：病变长度第三页，共四十一页。冠脉长病变的处理弥漫(mmn)(mmn)长病变特征n n多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患
3、者n n近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大选择球囊和支架困难选择球囊和支架困难选择球囊和支架困难选择球囊和支架困难n n远端血管直径较小远端血管直径较小远端血管直径较小远端血管直径较小非非非非CABGCABGCABGCABG较好的适应证较好的适应证较好的适应证较好的适应证n n常合并成角、钙化常合并成角、钙化常合并成角、钙化常合并成角、钙化(gihu)(gihu)(gihu)(gihu)、小血管，易累及侧枝血管、小血管，易累及侧枝血管、小血管，易累及侧枝血管、小血管，易累及侧枝血管n n斑块负荷重斑块负荷重斑块负荷重斑块负荷重撕裂和
4、夹层撕裂和夹层撕裂和夹层撕裂和夹层n nPCIPCIPCIPCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高第四页，共四十一页。冠脉长病变的处理病变病变(bngbin)(bngbin)特点特点* * 短病变短病变短病变短病变 长病变长病变长病变长病变 P P P P值值值值 （n=817n=817n=817n=817） (n=100)(n=100)(n=100)(n=100)左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（% % % %） 37 56 0.002 37 56 0.002 37 56 0.
5、002 37 56 0.002 不规则病变（不规则病变（不规则病变（不规则病变（% % % %） 39 47 NS39 47 NS39 47 NS39 47 NS钙化病变（钙化病变（钙化病变（钙化病变（% % % %） 23 36 0.00223 36 0.00223 36 0.00223 36 0.002血栓病变（血栓病变（血栓病变（血栓病变（% % % %） 6 17 0.00016 17 0.00016 17 0.00016 17 0.0001开口病变（开口病变（开口病变（开口病变（% % % %） 13 19 NS13 19 NS13 19 NS13 19 NS慢性和闭塞病变（慢性和闭
6、塞病变（慢性和闭塞病变（慢性和闭塞病变（% % % %） 5 14 0.00065 14 0.00065 14 0.00065 14 0.0006* * * *短病变短病变短病变短病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)：20mm20mm20mm20mm20mm20mm20mmKokuraKokura纪念医院的经验纪念医院的经验第五页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变的介入技巧长病变的介入技巧(jqio)(jqio)及器械选择（一）及器械选择（一）n n导引导管导引导管导引导管导引导管n n左侧：左侧：左侧：左侧：AL-2AL-2AL-2AL-2、EBUEBUEB
7、UEBU、XBXBXBXB、VodaVodaVodaVoda、Q curveQ curveQ curveQ curven n右侧：右侧：右侧：右侧：XBRCAXBRCAXBRCAXBRCA、XBRXBRXBRXBR、AL-1AL-1AL-1AL-1n n导引导丝导引导丝导引导丝导引导丝n n好的推送杆支持力好的推送杆支持力好的推送杆支持力好的推送杆支持力n n尖端不宜过硬尖端不宜过硬尖端不宜过硬尖端不宜过硬n n合并钙化合并钙化合并钙化合并钙化(gihu)(gihu)(gihu)(gihu)：亲水涂层导丝：亲水涂层导丝：亲水涂层导丝：亲水涂层导丝orororor强支撑力导丝强支撑力导丝强支撑力
8、导丝强支撑力导丝orororor伴行导丝技术伴行导丝技术伴行导丝技术伴行导丝技术第六页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变的介入长病变的介入(jir)(jir)技巧及器械选择（二）技巧及器械选择（二）n n球囊：球囊：球囊：球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑(zh (zh (zh (zh chng)chng)chng)chng)良好良好良好良好n n球囊直径的选择球囊直径的选择球囊直径的选择球囊直径的选择n n弯曲血管：参考血管直径：球囊直
9、径弯曲血管：参考血管直径：球囊直径弯曲血管：参考血管直径：球囊直径弯曲血管：参考血管直径：球囊直径=1=1=1=1：0.80.90.80.90.80.90.80.9n n较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径=1=1=1=1：1 1 1 1n n标准球囊（标准球囊（标准球囊（标准球囊（20mm20mm20mm20mm）: : : :先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高n n长球囊（长球囊（长
10、球囊（长球囊（3040mm3040mm3040mm3040mm）: : : :球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处交界处交界处交界处第七页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变长病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)的的PTCAPTCA技术技术第八页，共四十一页。冠脉长病变的处理特殊球囊在长病变介入治疗特殊球囊在长病变介入治疗(zhlio)(zhlio)中的应用中的应用第九页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变长病变(bngbin
11、)(bngbin)的介入技巧及器械选择（三）的介入技巧及器械选择（三）n n支架支架支架支架(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)：合理化支架：合理化支架：合理化支架：合理化支架(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)植入植入植入植入n n小血管弥漫长病变：残余狭窄小血管弥漫长病变：残余狭窄小血管弥漫长病变：残余狭窄小血管弥漫长病变：残余狭窄30%30%30%3.0mm3.0mm3.0mm3.0mm，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄30%30%30%30%或内膜长撕裂或内膜长撕裂或内膜长撕裂或内膜长撕裂DESDESDESDES支架覆盖整个病支架覆盖整个病支架覆盖整个病支
12、架覆盖整个病变变变变n n局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层短支架短支架短支架短支架, , , ,即点状支架即点状支架即点状支架即点状支架n nDESDESDESDES长度选择应采取全病变覆盖策略：从长度选择应采取全病变覆盖策略：从长度选择应采取全病变覆盖策略：从长度选择应采取全病变覆盖策略：从“ “无病变无病变无病变无病变” ”区到区到区到区到“ “无病变无病变无病变无病变” ”区，区，区，区，两支架间重叠两支架间重叠两支架间重叠两支架间重叠34mm34mm34mm34mm第十页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变长病变(bngbin)(bngbin)和弥漫病变
13、和弥漫病变(bngbin)(bngbin)的治疗方法的治疗方法长病变长病变(bngbin)(bngbin)(20mm)(20mm)3.0mm3.0mm3.0mm50%50%支架支架推荐单个长支架推荐单个长支架第十一页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变的临床长病变的临床(ln chun)(ln chun)评价评价n n球囊成形术球囊成形术n n支架支架(zhji)(zhji)植入术植入术n n冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术n n准分子激光冠脉成形术准分子激光冠脉成形术第十二页，共四十一页。冠脉长病变的处理PTCAPTCA治疗不同长度病变后的介入成功率治疗不同长度病变后的介入成功率和急性和急性(j
14、xng)(jxng)(jxng)(jxng)闭塞率闭塞率Tan K,etal.Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications:Current experience.J Am Coll Cardiol 1995;25:855-865第十三页，共四十一页。冠脉长病变的处理M-HEART STUDYThe M-HEART investigators.J Am Coll Cardiol 1991;18:647-656第十四页，共四十一页。冠脉长病变的处理不同长度
15、病变不同长度病变PTCAPTCA术后的即刻和随访结果术后的即刻和随访结果（KokuraKokura纪念医院纪念医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)的经验）的经验）病变长度病变长度病变长度病变长度 20mm P20mm P20mm P20mm P值值值值成功率（成功率（成功率（成功率（% % % %） 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（% % % %） 27 47 63 0.000127 47 63 0.000127 47 63 0.000127
16、47 63 0.0001即刻增加（即刻增加（即刻增加（即刻增加（mmmmmmmm） 1.500.54 1.610.60 1.500.40 NS 1.500.54 1.610.60 1.500.40 NS 1.500.54 1.610.60 1.500.40 NS 1.500.54 1.610.60 1.500.40 NS 后期丢失后期丢失后期丢失后期丢失(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001(mm) 0.5
17、30.83 0.960.91 1.050.79 0.0001第十五页，共四十一页。冠脉长病变的处理长病变中支架长病变中支架(zhji)(zhji)数量与再狭窄的关系数量与再狭窄的关系4 4个支架个支架(zhji)(zhji)3 3个支架个支架2 2个支架个支架1 1个支架个支架再再狭狭窄窄率率（ % %）病变长度（病变长度（mmmm）0102030400.20.30.40.5第十六页，共四十一页。冠脉长病变的处理支架置入治疗长病变(bngbin)(bngbin)的研究作者作者作者作者 年份年份年份年份 患者患者患者患者/ / / /病变病变病变病变 内内内内 容容容容 支架设计支架设计支架设计
18、支架设计 再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（% % % %）Ellis Ellis Ellis Ellis 等等等等 1992 31/31 1992 31/31 1992 31/31 1992 31/31 多支架多支架多支架多支架 PS 64PS 64PS 64PS 64MaielloMaielloMaielloMaiello等等等等 1995 89/108 1995 89/108 1995 89/108 1995 89/108 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm PS,GR,Wiktor 3520mm PS,GR,Wiktor 3520mm PS,GR,Wiktor 3520mm
19、 PS,GR,Wiktor 35YoloiYoloiYoloiYoloi等等等等 1996 131/136 1996 131/136 1996 131/136 1996 131/136 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm PS,GR,Wallstent 44.120mm PS,GR,Wallstent 44.120mm PS,GR,Wallstent 44.120mm PS,GR,Wallstent 44.1GaxiotlaGaxiotlaGaxiotlaGaxiotla等等等等 1997 163/163 1997 163/163 1997 163/163 1997 163/163 多支
20、架多支架多支架多支架 PS 22PS 22PS 22PS 22KobayashiKobayashiKobayashiKobayashi和和和和Di MarioDi MarioDi MarioDi Mario等等等等 1997 185/234 1997 185/234 1997 185/234 1997 185/234 长病变（长病变（长病变（长病变（ 20mm 20mm 20mm 20mm ） 多支架多支架多支架多支架 48484848PulsipherPulsipherPulsipherPulsipher等等等等 1997 73/- 31997 73/- 31997 73/- 31997 7
21、3/- 3枚支架枚支架枚支架枚支架 未定义未定义未定义未定义 27.427.427.427.4HamasakiHamasakiHamasakiHamasaki等等等等 1997 -/451 1997 -/451 1997 -/451 1997 -/451 病变长度病变长度病变长度病变长度15mm PS,Cordis 3115mm PS,Cordis 3115mm PS,Cordis 3115mm PS,Cordis 31MoussaMoussaMoussaMoussa等等等等 1997 -/258 21997 -/258 21997 -/258 21997 -/258 2枚支架枚支架枚支架枚支
22、架 PS 29PS 29PS 29PS 29NagehNagehNagehNageh等等等等 2001 82/85 2001 82/85 2001 82/85 2001 82/85 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm Wallstent,NIR 4620mm Wallstent,NIR 4620mm Wallstent,NIR 4620mm Wallstent,NIR 46，26262626WilliamsWilliamsWilliamsWilliams等等等等 1999 -/182 1999 -/182 1999 -/182 1999 -/182 病变长度病变长度病变长度病变长度20m
23、m Wallstent 41 20mm Wallstent 41 20mm Wallstent 41 20mm Wallstent 41 第十七页，共四十一页。冠脉长病变的处理TULIPTULIP研究研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji) IVUS(n=73) CAG(n=77) PIVUS(n=73) CAG(n=77) PIVUS(n=73) CAG(n=77) PIVUS(n=73) CAG(n=77) P值值值值支架长度支架长度支架长度支架长度(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02平均每个病
24、人支架数平均每个病人支架数平均每个病人支架数平均每个病人支架数 1.4 1.1 0.011.4 1.1 0.011.4 1.1 0.011.4 1.1 6 mo to reflect risk of ST after Plavix stoppedLate STSAT24 hours to 30 days24 HoursST = stent thrombosis; SAT = subacute stent thrombosis;LST = late stent thrombosis; VLST = very late stent thrombosis.Adapted from Bhatt. J
25、Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.Thrombosis Can Occur Anytime Post-Stent ImplantationAcute ST1 to 6 months (on Plavix)第三十三页，共四十一页。冠脉长病变的处理第三十四页，共四十一页。冠脉长病变的处理新一代新一代DESDES支架支架(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)（ Endeavor DES SystemEndeavor DES System）第三十五页，共四十一页。冠脉长病变的处理Endeavor DES SystemPC TechnologyPC T
26、echnologyDrug:Drug: ZotarolimusZotarolimusStent Delivery SystemStent Delivery SystemDriver Cobalt Alloy StentDriver Cobalt Alloy Stent第三十六页，共四十一页。冠脉长病变的处理Endeavor Clinical Program Overview 9m 2yr 3yr 4yr 9m 2yr 3yr 4yrENDEAVOR IENDEAVOR IIENDEAVOR II CAENDEAVOR IIIENDEAVORENDEAVOR IVIVENDEAVOR PKSin
27、gle Arm First-in-Man (n=100) 4yr1:1 RCT vs. BMS (E=598,D=599) PK (n=106) 3yrContinued Access Single Arm (n=296) 2yr3:1 RCT vs. Cypher (E=323,C=113) 2yr1:1 RCT vs.Taxus1:1 RCT vs.Taxus (E=773,T=775) (E=773,T=775) 12mo12moPharmacokinetic Study (n=43) 9moSingle Arm (n=99) 9moENDEAVOR JapanE-FIVEOpen La
28、bel Single Arm (n=8000)US Post ApprovalPROTECT 1:1 RCT vs. Cypher (E=4400,C=4400)Open Label Single Arm Study (n=2000)Proposed Ongoing Premarket Safety and Efficacy Package第三十七页，共四十一页。冠脉长病变的处理ERBACERBAC研究中的介入成功和临床研究中的介入成功和临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)事事件比较件比较 球囊成形术球囊成形术球囊成形术球囊成形术 准分子激光准分子激光准
29、分子激光准分子激光 旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术 P P P P值值值值 （n=222n=222n=222n=222） (n=232) (n=231)(n=232) (n=231)(n=232) (n=231)(n=232) (n=231)介入成功率（介入成功率（介入成功率（介入成功率（% % % %） 79.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.019住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（% % % %） 3.1 4.3 3.2 0.713.1 4.3
30、3.2 0.713.1 4.3 3.2 0.713.1 4.3 3.2 0.716 6 6 6个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（% % % %） 31.9 46.0 42.4 0.01331.9 46.0 42.4 0.01331.9 46.0 42.4 0.01331.9 46.0 42.4 0.0136 6 6 6个月时心脏事件个月时心脏事件个月时心脏事件个月时心脏事件* * * *（% % % %） 36.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.
31、9 45.9 0.057* * 死亡、心肌梗死死亡、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)或重复血运重建或重复血运重建第三十八页，共四十一页。冠脉长病变的处理小小 结结n n弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变PCIPCIPCIPCI风险大、再狭窄率高风险大、再狭窄率高风险大、再狭窄率高风险大、再狭窄率高n n冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规PTCAPTCAPTCAPTCA和支架植入术比较和支架植入术比较和支架植入术比较和支架植入术比较无明显优势无明显优势无明显
32、优势无明显优势n nDESDESDESDES可明显降低可明显降低可明显降低可明显降低PCIPCIPCIPCI术后再狭窄率术后再狭窄率术后再狭窄率术后再狭窄率n nDESDESDESDES植入应采取全病变覆盖植入应采取全病变覆盖植入应采取全病变覆盖植入应采取全病变覆盖(fgi)(fgi)(fgi)(fgi)策略策略策略策略n n提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术第三十九页，共四十一页。冠脉长病变的处理第四十页，共四十一页。冠脉长病变的处理内容(nirng)总结广西壮族自治区人民医院心内科。远端血管直径较小非CABG较好的适应证。PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高。左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Q curve。右侧：XBRCA、XBR、AL-1。球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑(zh chng)良好。血管直径3.0mm，残余狭窄30%或内膜长撕裂DES支架覆盖整个病变。无/轻/中度。谢谢第四十一页，共四十一页。冠脉长病变的处理
