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1、 第十六章第十六章 原发性肝癌原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma orPrimary Carcinoma of the Liver 概述概述 定义定义 肝细胞或肝内胆管上皮细肝细胞或肝内胆管上皮细 胞发生的恶性肿瘤胞发生的恶性肿瘤 发病率发病率 14.5846 / 10万。国内江万。国内江 苏启东和广西扶绥的发病率最高苏启东和广西扶绥的发病率最高 发病年龄发病年龄 4049岁为最多，男女之岁为最多，男女之 比为比为 5:1 病因和发病机制病因和发病机制 未完全明确。与下列因素有关未完全明确。与下列因素有关 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 食物及饮用水污染
2、食物及饮用水污染 毒物与寄生毒物与寄生虫虫 遗传因素遗传因素 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝癌患者约肝癌患者约90% %有有HBVHBV感染感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝细胞可整合到宿主肝细胞DNA中，中， 改变肝细胞的基因表达。改变肝细胞的基因表达。 肝硬化肝硬化 肝癌并有肝硬化占肝癌并有肝硬化占5090%以上以上 HBV感染感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝肝Ca HCV感染感染 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1 饮用水污染饮用水污染 藻类毒素可污染水源，藻类毒素可污染水源， 可能与肝癌有关可能与肝癌有关 化学致癌物化学致癌物 亚硝酸盐、偶氮芥类、亚硝酸盐、偶氮
3、芥类、 有机氯农药等有机氯农药等 F寄生虫寄生虫 肝吸虫病肝吸虫病 遗传因素遗传因素 病理病理 大体形态分型大体形态分型 块状型块状型(5cm) 结节型结节型( 5cm) 小肝癌小肝癌 (3cm) 弥漫型弥漫型 细胞分型细胞分型 肝细胞型肝细胞型：最常见，占：最常见，占90% 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径转移途径 1. 肝内转移：肝内转移：侵犯门静脉及其侵犯门静脉及其 分支形成癌栓分支形成癌栓 2. 肝外转移肝外转移 （1）血行转移血行转移 （2）淋巴转移淋巴转移 （3）种植转移种植转移 肝区疼痛肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛，多数患者有持续性胀痛或钝痛，多数患者有 肝进行性肿大肝
4、进行性肿大 质硬、表面不平、有大小不等质硬、表面不平、有大小不等 结节或巨块、边不整、有压痛、结节或巨块、边不整、有压痛、 可闻血管杂音。可闻血管杂音。临床表现临床表现 黄黄 疸疸 晚期出现晚期出现 肝硬化征象肝硬化征象 肝功能减退及门脉肝功能减退及门脉 高压的临床表现高压的临床表现 （如脾大、腹水、侧枝循环形成）（如脾大、腹水、侧枝循环形成） 恶性肿瘤的全身表现恶性肿瘤的全身表现 乏力、消瘦、恶液质发热、纳差乏力、消瘦、恶液质发热、纳差 转移灶表现转移灶表现 肺、骨、胸腔肺、骨、胸腔 伴癌综合症伴癌综合症 如低血糖、红细如低血糖、红细 胞增多症、高血钙、高血脂及类胞增多症、高血钙、高血脂及类
5、 癌综合征等。癌综合征等。SYMPTOMS PREVALENCE(%) PHYSICAL SIGNS PREVALENCE(%) Abdominal pain 59-95Hepatomegaly 54-98Weight loss 34-71Hepatic bruit 6-25Weakness 22-53Ascites 35-61Abdominal swelling 28-43Splenomegaly 27-42Nonspecific Jaundice 4-35Gastrointestinal symptoms 25-28Wasting 25-41Jaundice 5-26Fever 11-54
6、Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma 并发症并发症 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血 继发感染继发感染 实验室和器械检查实验室和器械检查（一）肝癌标记物检测（一）肝癌标记物检测 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP） 阳性率约为阳性率约为70% 临床意义临床意义 肝癌的普查肝癌的普查(高危人群高危人群)、诊断、诊断、 判断治疗效果及复发判断治疗效果及复发 AFP诊断肝癌的标准诊断肝癌的标准 AFP 400g/L 4W AFP由低到高由低到高 AFP200g/
7、L 8W 假阳性假阳性 妊娠、慢肝、肝硬化、妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤生殖腺胚胎瘤 假阴性假阴性 2. 其他肝癌标记物检测其他肝癌标记物检测 r-谷氨酰转肽酶同工酶（谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT） 异常凝血酶原（异常凝血酶原（APT） 血清岩藻糖苷酶血清岩藻糖苷酶(AFU) 碱性磷酸酶同工酶（碱性磷酸酶同工酶（ALP-I） （二）影像学检查（二）影像学检查 超声显像超声显像 实质性占位、实质性占位、1cm以上以上 电子计算机电子计算机X线体层摄影（线体层摄影（CT） X线肝血管造影线肝血管造影 磁共振显像磁共振显像(MRI)（三）肝穿刺活体组织检（三）肝穿刺活体组织检查 诊断诊断肝区痛
8、、肝区痛、 肝大或肝硬化表现肝大或肝硬化表现 + AFP、B超、超、CT、MRI、 X线肝线肝血管造影血管造影肝癌临床诊断标准肝癌临床诊断标准（一）非侵入性诊断标准（一）非侵入性诊断标准 1.影像学影像学 两种影像学检查均显示有两种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征性占位性病变的肝癌特征性占位性病变 2.影像学结合影像学结合AFP 一种影像学检查显示有一种影像学检查显示有 2cm 的肝癌特征性占位性病变，同时的肝癌特征性占位性病变，同时 伴有伴有AFP400g/L（二）组织学诊断标准（二）组织学诊断标准 对影像学上不能确定诊断的对影像学上不能确定诊断的2cm的的 肝内结节应通过肝穿刺以证实原
9、发肝内结节应通过肝穿刺以证实原发 性肝癌的组织学特征。性肝癌的组织学特征。1. 肝炎活动期及肝硬化肝炎活动期及肝硬化 可有可有A F P增增 高，高， 但多数滴度较低，肝脏功能检但多数滴度较低，肝脏功能检查提示肝功能异常，影像学检查未查提示肝功能异常，影像学检查未发现肝内占位性病变。必要时应动发现肝内占位性病变。必要时应动态观察态观察 AFP变化。变化。鉴别诊断鉴别诊断（一）一） AFP阳性肝癌者的鉴别诊断阳性肝癌者的鉴别诊断活动性肝病活动性肝病 AFP和和ALT平行，同步升高、平行，同步升高、 同步下降同步下降 ，治疗后，治疗后ALT，AFP 肝癌肝癌 二者呈分离现象，治疗后二者呈分离现象，
10、治疗后ALT 而而AFP继续继续 活动性肝病ALT、AFP变化曲线时间浓度AFP变化ALT变化浓度时间ALT变化AFP变化肝癌ALT、AFP变化曲线图2. 妊娠妊娠3. 生殖腺胚胎肿瘤生殖腺胚胎肿瘤4. 其他消化道肿瘤其他消化道肿瘤 如胃癌及胰腺如胃癌及胰腺 等，有时恶性胰岛素瘤也可表达等，有时恶性胰岛素瘤也可表达 AFP。s鉴别诊断鉴别诊断（二）（二）AFP阴性肝癌者的鉴别阴性肝癌者的鉴别1.1.转移性肝癌（转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma)metastatic hepatic carcinoma)2. 肝脏血管瘤（肝脏血管瘤（hepatic hemang
11、ioma)3. 肝内液性占位性病变肝内液性占位性病变 主要有肝囊肿、肝脓疡、主要有肝囊肿、肝脓疡、 肝包虫等。肝包虫等。4. 其他良性占位性疾病其他良性占位性疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。 治疗治疗 手术治疗手术治疗 局部治疗局部治疗 1. 肝动脉栓塞灌注化疗肝动脉栓塞灌注化疗(TAE) 2. 无水酒精注射无水酒精注射(PEI) 3. 射频消融术（射频消融术（RF） 肝移植肝移植 药物治疗药物治疗 患者教育患者教育 Surgical resection: Offers best chance for cure, b
12、ut seldom is possible when disease is symptomatic. May be technically difficult. High recurrence rate after resection.Liver transplantation: May be successful in selected patients. Requires transfer to a transplant center and, postoperatively, lifelong immunosuppression. High recurrence rate. Expens
13、ive.Alcohol injection: Palliative for small (usually multiple) tumors that cannot be resected. May be difficult to decide if all the malignant cells have been destroyed. Procedure may facilitate spread of the tumor.Chemoembolization: May shrink selected large tumors to the point where they may becom
14、e resectable. Effect is palliative for localized but unresectable tumors.Chemotherapy: Palliative only; can be used as an adjunct to surgical resection or transplantation. drug toxicity is frequent. Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma 预预 后后下述情况预后较好：下述情况预后较好：1. 1. 瘤体小于瘤体小于5cm5cm，能
15、早期手术；，能早期手术；2. 2. 癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成；3. 3. 机体免疫状态良好。机体免疫状态良好。 第十七章第十七章 肝性脑病肝性脑病Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy广西医科大学第一临床医学院内科学教研室广西医科大学第一临床医学院内科学教研室s定义定义 严重肝病严重肝病 、 门体分流门体分流 、 代谢代谢紊乱紊乱 、中枢神经系统障碍综合征、中枢神经系统障碍综合征s病因与病因与发病机制发病机制 病因病因 各种肝硬化、重症肝炎、肝癌、各种肝硬化、重症肝炎、肝癌、 妊娠脂肪肝、胆道感染。妊娠脂肪肝、
16、胆道感染。药物 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧低血容量 导致肾前性氮质血症，使血氨增高 苯二氮卓类 利尿、腹泻 麻醉剂 呕吐、出血 酒精 大量放胸腹水增加氨的产生、吸入及进入大脑门体分流 肠源性氨进入体循环 蛋白食物摄入过多 手术或自然分流 消化性出血血管阻塞 肠源性氨进入体循环 感染 门静脉血栓 便秘 肝静脉血栓 低钾导致代谢性碱中毒原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退常见肝性脑病的诱因常见肝性脑病的诱因谷氨酰胺谷氨酰胺NH3+谷氨酸谷氨酸尿素、蛋白质尿素、蛋白质NH3+CO2肠肠道道氨氨 氨氨 肝肝（一）氨中毒（一）氨中毒NH3+H+NH4+pH6pH6（合成尿素、（合成尿素、 谷氨酰胺）
17、谷氨酰胺）1. 干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能 量供应不足；量供应不足；2. 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用；作用；3. 脑星形胶质细胞合成谷氨酸增加导致星形胶脑星形胶质细胞合成谷氨酸增加导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀；质细胞及神经元细胞肿胀；4. 氨还可直接干扰神经的电活动。氨还可直接干扰神经的电活动。氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 （二）（二） 神经递质的变化神经递质的变化1.假性神经递质假性神经递质
18、 正常的神经递质正常的神经递质 多巴胺、多巴胺、 去甲肾上腺素、乙酰胆碱等去甲肾上腺素、乙酰胆碱等酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 羟酪胺羟酪胺 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 (假性递质假性递质) 假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷2. -氨基丁酸氨基丁酸 / 苯二氮卓（苯二氮卓（GABA / BZ）神经递神经递质质 GABA / BZ复合体复合体氯离子内流氯离子内流神经传导被抑制神经传导被抑制3. 色氨酸色氨酸 色氨酸色氨酸脑脑5-羟色胺、羟色胺、5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸抑制大脑抑制大脑 功能功能（三）锰离子（三）锰离子病理病理 急性急性HE患者脑
19、部无明显解剖患者脑部无明显解剖 异常，主要是继发性脑水肿异常，主要是继发性脑水肿 临床表现临床表现 原发病的表现原发病的表现+中枢神经系统表现中枢神经系统表现分期分期 意识障碍程度意识障碍程度 扑击样震颤扑击样震颤 脑电图脑电图 0期期 轻微肝性脑病，无轻微肝性脑病，无 症状症状 - 正常正常潜伏期潜伏期 心理心理智能智能测试轻微异常测试轻微异常1期期 轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为 正正 常常前驱期前驱期 异常，欣快感，淡漠异常，欣快感，淡漠 2期期 嗜睡、嗜睡、 意识错乱，睡眠障碍意识错乱，睡眠障碍 + 异常异常昏迷前期昏迷前期 定向力、计算力下降、神经体征（定向力、计算力下降、神经
20、体征（+）3期期 昏睡、精神错乱昏睡、精神错乱 + 异常异常昏睡期昏睡期 神经体征（神经体征（+）4期期 意识完全丧失，意识完全丧失， 不能引出不能引出 明显异常明显异常昏迷期昏迷期 深昏迷，反射消失深昏迷，反射消失 轻微肝性脑病轻微肝性脑病 无有关症状和体征无有关症状和体征 心理智能测验反应迟钝心理智能测验反应迟钝s实验室和器械检查实验室和器械检查s 血氨：升高血氨：升高 氨基酸：氨基酸： 诱发电位诱发电位 脑电图脑电图 临界视觉闪烁频率临界视觉闪烁频率 心理智能测验心理智能测验 影像学检查影像学检查s诊断诊断 严重肝病严重肝病 + 诱因诱因 + 神经精神症状神经精神症状 需排除其他疾病需排
21、除其他疾病 鉴别诊断鉴别诊断 脑血管意外脑血管意外 年龄大、高血压、年龄大、高血压、 偏瘫偏瘫 脑部感染脑部感染 中毒中毒 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 三多一少、血糖三多一少、血糖 尿糖尿糖 酮体（酮体（+） 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 肾病史、水肿、贫血、肾病史、水肿、贫血、 高血压、尿改变、肾功高血压、尿改变、肾功 s治疗治疗 一、消除诱因一、消除诱因 1. 慎用镇静药及损害肝功能药物慎用镇静药及损害肝功能药物 2. 止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血 3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 4. 预防和控制感染预防和控制感染 5. 其他治疗其他治疗二、营养支持治疗二、营养支持
22、治疗 1.急性期禁食急性期禁食 2.神清后蛋白质从小剂量开始神清后蛋白质从小剂量开始 3.应用植物蛋白应用植物蛋白三、减少肠道氨的生成和吸收三、减少肠道氨的生成和吸收 1. 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食 2. 清洁肠道清洁肠道 3. 乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 4. 抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长 5. 益生菌制剂益生菌制剂 四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸（门冬氨酸（OA） 2. 鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸 3. 谷氨酸谷氨酸 4. 精氨酸精氨酸 五、调节神经递质五、调节神经递质 1. GABA / BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼 2. 减少或拮抗假神经递质减少或拮抗假神经递质 3. 肝移植肝移植(liver transplantation) 4. 阻断肝外门阻断肝外门-体分流体分流七、患者教育七、患者教育 3. 肝移植肝移植(liver transplantation) 4. 阻断肝外门阻断肝外门-体分流体分流七、患者教育七、患者教育六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗 1. 护肝治疗护肝治疗 2. 人工肝人工肝 小小 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌大大 肝肝 癌癌结结 节节 型型 肝肝 癌癌
