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1、北京丰台区域医疗中心北北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明京丰台医院心内科惠永明n男性男性4848岁岁 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死n20042004年年6 6月月2020日胸痛日胸痛2 2小时入院小时入院 n吸烟、高血压吸烟、高血压n入院血流动力学稳定入院血流动力学稳定n急诊急诊CAG: LAD/LCX CAG: LAD/LCX 正常正常 RCA RCA 近中段大量血栓病变近中段大量血栓病变 IRA:TIMI 3IRA:TIMI 3级血流级血流Case 1.面对如此严峻的大量血栓但面对如此严峻的大量血栓但TIMITIMI血流血流3 3级的病变该怎么做级的病变该怎么做? ? n直接
2、直接PCI ?PCI ?n血栓抽吸及保护装置血栓抽吸及保护装置 ? ?n急诊急诊CABG ?CABG ?n抗栓治疗抗栓治疗 ? ? 提问表决提问表决? ?血栓抽吸及保护装置的争议血栓抽吸及保护装置的争议nTAPASTAPAS实验研究实验研究 ：a(ACC/AHA)(Level B)a(ACC/AHA)(Level B)n一些荟萃分析观点一些荟萃分析观点n美国美国BrodieBrodie对对TAPASTAPAS实验结果的质疑实验结果的质疑nHORIZONS AMI HORIZONS AMI 研究的亚组分析结果研究的亚组分析结果支持支持Brodie观点观点nPROMISEPROMISE研究研究 n
3、Ali.AAli.A等进行的多中心前瞻性研究等进行的多中心前瞻性研究 240例患者使用血栓抽吸装置例患者使用血栓抽吸装置；240例患者例患者单单纯纯PCI一级终点是一级终点是14天至天至28天中同位素检测梗死面积的大小；天中同位素检测梗死面积的大小；二级终点是最终二级终点是最终TIMI血流分级，心肌组织灌注（血流分级，心肌组织灌注（TMP），），ST段回落和段回落和MACE结果显示结果显示：1：血栓抽吸装置使用组的最终梗死面积大于单纯血栓抽吸装置使用组的最终梗死面积大于单纯PCI组组（12.5 12.13%比比9.8 10.9% ；p = 0.03）。2：最终的最终的TIMI3级血流所占比例也
4、低于对照组级血流所占比例也低于对照组（91.8% 比比 97.0% ，p 0.02）3：TMP评分和评分和ST段回落两组没有显著性差异，段回落两组没有显著性差异，30天时的天时的MACE在血栓抽吸在血栓抽吸组还要高些（组还要高些（6.7%比比 1.7% 单纯单纯PCI 组组 p = 0.01），单纯，单纯PCI组的死亡率更低组的死亡率更低（0.8% 比比4.6% ， p = 0.02）。研究结论研究结论： 尽管血栓被吸出，介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死面积或尽管血栓被吸出，介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死面积或改善改善TIMI血流，血流，TMP灌注，灌注，ST段回落或段回落或
5、30天时的天时的MACE率。率。Ali.A等多中心前瞻性研究等多中心前瞻性研究血栓抽吸及保护装置的争议血栓抽吸及保护装置的争议n现有的实验研究现有的实验研究 均缺乏血栓负荷重均缺乏血栓负荷重TIMI3TIMI3级血流的进行血栓抽吸的级血流的进行血栓抽吸的亚组分析结果亚组分析结果 对于血栓负荷重但对于血栓负荷重但TIMITIMI血流血流3 3级的病变级的病变n综合临床分析综合临床分析 (年龄年龄/病变特点病变特点/病变支数病变支数/严重程度严重程度/是否累及主干是否累及主干/心功能等心功能等)n个体化的原则个体化的原则n充分告知利弊充分告知利弊2004年年6月月Case 1: 阿司匹林阿司匹林+
6、 +波立维波立维+ +静脉肝素三联抗栓治疗静脉肝素三联抗栓治疗5 5天天2004年年6月月Case 1 ：抗栓治疗后抗栓治疗后PCIPCI综合分析四种处理措施之利弊风险并充分告知，综合分析四种处理措施之利弊风险并充分告知，医患双方达成共识选择药物保守治疗：医患双方达成共识选择药物保守治疗：n抗栓治疗抗栓治疗: : 阿司匹林阿司匹林300mg/d300mg/d 波立维波立维75mg/d 75mg/d 欣维宁欣维宁0.15ug/min/kg 0.15ug/min/kg 尿激酶尿激酶5050万单位万单位n抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗n内环境管理、稳定血流动力学内环境管理、稳定血流动力学(IABP)(
7、IABP)等治疗等治疗Case 2 Case 2 结果结果n病情稳定病情稳定2020小时后进展性泵衰竭小时后进展性泵衰竭,26,26小时死亡小时死亡n如果当时行血栓抽吸如果当时行血栓抽吸/PCI,/PCI,可能发生可能发生:!? :!? 1) 1) 成功血栓抽吸成功血栓抽吸+PCI,+PCI,并继续维持并继续维持TIMI3TIMI3级血流级血流 2)2) 不成功不成功 a.a.慢血流慢血流/ /无复流、远端栓塞、无复流、远端栓塞、MBGMBG加重加重 b.b.缺血缺血/ /手术应激手术应激/ /心功能损害加重心功能损害加重/ /介入并发症等介入并发症等 死亡可能将提前死亡可能将提前2626小时
8、？可能引发医疗争议小时？可能引发医疗争议? ?结结 论论n 采用直接采用直接PCIPCI可靠持久地开通可靠持久地开通IRAIRA是当前是当前STEMISTEMI最有效的最有效的治疗方案治疗方案, ,但在球囊扩张和放置支架过程中，一些微小斑但在球囊扩张和放置支架过程中，一些微小斑块和血栓可能堵塞梗塞区心肌的微血管，进而造成心肌细块和血栓可能堵塞梗塞区心肌的微血管，进而造成心肌细胞水平的灌注不良胞水平的灌注不良, ,即使心外膜血管开通，但心肌损害还即使心外膜血管开通，但心肌损害还可能会进一步扩大，死亡风险仍会增高。可能会进一步扩大，死亡风险仍会增高。n 血栓抽吸装置在直接血栓抽吸装置在直接PCIP
9、CI中作用的存在争议，但不可否中作用的存在争议，但不可否认，应该说血栓抽吸装置是直接认，应该说血栓抽吸装置是直接PCIPCI的重要辅助措施，的重要辅助措施，主主要适用于血栓负荷较重、导丝通过后要适用于血栓负荷较重、导丝通过后TIMITIMI血流血流0 03 3级血流、级血流、血管管径较大、狭窄程度轻的血管管径较大、狭窄程度轻的STEMISTEMI患者。患者。 n 血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全 、有时可能发生脱、有时可能发生脱落、落、no-Flowno-Flow、远端栓塞、远端栓塞、MBGMBG恶化等风险。恶化等风险。n实践中应坚持学习指南、理解指南、个体化原则实践中应坚持学习指南、理解指南、个体化原则
