二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备修订稿

《二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备修订稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备修订稿（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、二级综合医院评审标准解析二级综合医院评审标准解析 与迎评资料准备与迎评资料准备XXXXXXXX医院评审评价办公室医院评审评价办公室u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理

2、与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容 一、适用范围一、适用范围适用于公立二级综合医院适用于公立二级综合医院其余各级各类二级医院可参照使用其余各级各类二级医院可参照使用本细则共设置本细则共设置7 7章章6969节节357357条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至六章共第一章至六章共6363节节321321条条583583款标准，用于医院自我评价与款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对二级综合医院的日常运条监测指标，用于对二级综合医院

3、的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍一、适用范围一、适用范围说明：说明：说明：说明：1 1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。本细则中，本细则中，“县医院县医院

4、”为政府举办的县域内医疗卫生中心，为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。和卫生人员的进修培训。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则

5、介绍年版）实施细则介绍一、适用范围一、适用范围说明：说明：说明：说明：2 2、本细则中引用的疾病名称采用、本细则中引用的疾病名称采用ICDICD1010编码。编码。3 3、本细则中引用的手术名称采用、本细则中引用的手术名称采用ICDICD9 9编编码。码。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍二、标准的项目分类二、标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）（二）核心条款（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最为保持医院的医疗质量与患者安全，对那

6、些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有* *标志。标志。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍二、标准的项目分类二、标准的项目分类（三）可选项目（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行

7、决定即可开展的项目。能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍三、评审表述式三、评审表述式 二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍A A A A优秀优秀优秀优秀 有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好有持续改进、成效良好 PDCA PDCA PDCA PDCAB B B B良好良好良好良好 有监管、有结果有监管、有结果有监管、有结果有监管、有结果 PDC PDC PDC PDCC C C C合格合格合格合格 有机制且能有效执行有机

8、制且能有效执行有机制且能有效执行有机制且能有效执行 PD PD PD PDD D D D不合格不合格不合格不合格 仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行仅有制度或规章、未执行 P P P P （一）评审采用（一）评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档表达方式五档表达方式 （二）评分说明的制定遵循（二）评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，通过质量管理计循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。E E E E不适用不适用不适用不适用三、评审表述式三、评审表述

9、式 （三）判定原则是要达到（三）判定原则是要达到“B B良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“C C合格合格”档的要求；要达到档的要求；要达到“A A优秀优秀”档档者，必须先符合者，必须先符合“B B良好良好”档的要求。档的要求。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍四、评审结果四、评审结果 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三项要求达标，方能通过评审，否则，为项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格不合格。二级综合医院评审标准（二级综合医院

10、评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍 项目类别基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第一条第一条.根据医疗机构管理条例制定本办法。根据医疗机构管理条例制定本办法

11、。第二条第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。第三条第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以

12、评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心管理、绩效，体现以病人为中心评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第五条第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定各级各类医院评审标准由卫生部统一制定省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点，医院管理实际，结合省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点，医院管理实际，结合本地特点，遵循本地特点，遵循“内容只增不减、标准只升不降内容只增不减、标准只升不降”的原则，适当调整并报卫的原则，适

13、当调整并报卫生部备案。生部备案。第六条第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期为4 4年。年。第二十条第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，医院在规定期限内没有申请评审的，.视为放弃评审申请。视为放弃评审申请。评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第二十一条第二十一条 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3 3年后方可申年后方可申请首次评审。请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满医院设置级别发生变更

14、的，应当在变更执业满3 3年方可按照变更后级别申请年方可按照变更后级别申请首次评审。首次评审。第二十四条第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价，医疗信息统计评价，现医院周期性评审包括对医院的书面评价，医疗信息统计评价，现场评价和社会评价等方面的综合评审。场评价和社会评价等方面的综合评审。评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第二十五条第二十五条 书面评价的内容和项目包括书面评价的内容和项目包括（一）评审申请材料（一）评审申请材料（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科

15、评价，技术评估等的评价结果（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价，技术评估等的评价结果（四）接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结（四）接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；果；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第二十六条第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医

16、疗质量及合理用药等监测指标；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评价医院绩效；）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第二十七条第二十七条 现场评价的主要内容包括：现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（三）医

17、院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院的改革相关工作开展情况；（四）与公立医院的改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。评审方式的转变评审方式的转变v卫生部医院评审暂行办法摘要卫生部医院评审暂行办法摘要第二十八条第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；查结果；（三）省级

18、卫生行政部门规定的其他内容和项目。（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条第二十九条 评审小组应当在评审结束后评审小组应当在评审结束后5 5个工作日内完成评审报告，并经评个工作日内完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。审小组长签字后提交给评审组织。.评审方式的转变评审方式的转变u医院现场评审方式医院现场评审方式 一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。量组合评价。 二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为二、由原来分科室

19、、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪的方法，通过从医院整体系统进行评审，以病例追踪的方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。贯穿一起进行整体评价。评审方式的转变评审方式的转变u医院现场评审方式医院现场评审方式 三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。 四、由原

20、来的结果采用千分制，转变为运用质量管四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理理PDCAPDCA原理，分为原理，分为“A A、B B、C C、D D”四档，保持了标准条四档，保持了标准条款之间的公平性。款之间的公平性。评审方式的转变评审方式的转变v名词解释名词解释一、系统追踪一、系统追踪系统追踪是对医院的工作流程进行审查，通过检查系统追踪是对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审（价）医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度。（价）医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度。强调不同要素和部门的协作情况

21、。强调不同要素和部门的协作情况。评审方式的转变评审方式的转变v名词解释名词解释二、个案追踪二、个案追踪个案追踪又称病人追踪，即调查就诊者在接受治疗、个案追踪又称病人追踪，即调查就诊者在接受治疗、护理或服务中的实际就诊经历。重点了解医院如何作为护理或服务中的实际就诊经历。重点了解医院如何作为一个整体来提供医疗服务。一个整体来提供医疗服务。又分为一般病案追踪和特定病案追踪。又分为一般病案追踪和特定病案追踪。评审方式的转变评审方式的转变v名词解释名词解释三、以个案为基础的系统追踪三、以个案为基础的系统追踪是跨越整个医院的特定系统或过程，如果可能，这是跨越整个医院的特定系统或过程，如果可能，这一活动将

22、重点关注特定病人的经历或与特定病人相关的一活动将重点关注特定病人的经历或与特定病人相关的活动。活动。评审方式的转变评审方式的转变v名词解释名词解释四、系统追踪与个案追踪的区别四、系统追踪与个案追踪的区别在个案追踪中，调查者需要跟进病人所有的诊疗进在个案追踪中，调查者需要跟进病人所有的诊疗进程，并评估其诊疗的各个方面而非单个子系统；而在以程，并评估其诊疗的各个方面而非单个子系统；而在以个案为基础的系统追踪中，调查者将完成以下事项：个案为基础的系统追踪中，调查者将完成以下事项：评估相关过程的绩效，尤其关注那些独立但又相关评估相关过程的绩效，尤其关注那些独立但又相关过程的整合与合作情况；过程的整合与

23、合作情况；评估学科和部门之间的沟通情况；评估学科和部门之间的沟通情况；识别相关流程和潜在问题。识别相关流程和潜在问题。评审方式的转变评审方式的转变u个案追踪方法个案追踪方法 一、用一、用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从病人实的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。质。 二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评审方式的转变评审方式的转变u个案追踪方法个案追踪方法 三、评价病人在接受诊疗的服务

24、过程品质、环节、三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。控制。 四、评价医院对医院评审标准的遵从程度四、评价医院对医院评审标准的遵从程度 即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。作规程、临床路径等文件的执行力。评审方式的转变评审方式的转变u个案追踪方法个案追踪方法 具体做法：具体做法：具体做法：具体做法：访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药

25、房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。服务的员工等）。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。 最后由评审员填评价表最后由评审员填评价表评审方式的转变评审方式的转变u系统追踪方法系统追踪方法 以医疗质量和患者安全管理持续改进为例以医疗质量和患者安全管理持续改进为例 一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择情况，就某一医疗质

26、量和患者安全管理项目（可选择近近3 3年内某个典型案例）作年内某个典型案例）作2020分钟左右的陈述。分钟左右的陈述。评审方式的转变评审方式的转变u系统追踪方法系统追踪方法 二、评审组检查人员提问（二、评审组检查人员提问（1010分钟左右）。分钟左右）。 三、文档检查：由医院事先准备好质量与安全管理三、文档检查：由医院事先准备好质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用医院准备好所有医

27、师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约式（约4545分钟）。分钟）。评审方式的转变评审方式的转变u系统追踪方法系统追踪方法 四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。他卫技人员访谈，管理人员访谈。 五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。检查等。 六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。 七、临床追踪时间约为七、临床追踪时

28、间约为4.54.5天。天。评审方式的转变评审方式的转变u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室1.3.1.1 4 1.3.1.1 4 对口支援工作对口支援工作 医务科、院办医务科、院办1.4.2.11.4.2.1 7 7 应急管理组织应急管理组织 医务科、院办医务科、院办1.4.3.11.4.3.1 8 8

29、灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析 医务科医务科1.4.3.2 8 1.4.3.2 8 各类应急预案各类应急预案 医务科、各相关科室医务科、各相关科室2.3.2.12.3.2.1 1717 急诊首诊负责制急诊首诊负责制 医务科、急诊科、门诊部医务科、急诊科、门诊部2.3.2.22.3.2.2 1717 重点病种急诊流程与规范重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科医务科、急诊科2.6.1.12.6.1.1 2020 保障患者合法权益保障患者合法权益 医务科、临床各科医务科、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室2.7.1.12.

30、7.1.1 2222 投诉管理与处理投诉管理与处理 医务科、医患办、门诊部医务科、医患办、门诊部2.7.1.22.7.1.2 2323 妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科医务科、医患办、临床各科3.1.2.13.1.2.1 2626 严格执行查对制度严格执行查对制度 医务科、护理部、临床各科医务科、护理部、临床各科3.3.3.13.3.3.1 2929 手术安全核查与风险评估手术安全核查与风险评估 医务科、麻醉科、各手术科室医务科、麻醉科、各手术科室3.6.2.13.6.2.1 3131 执行危急值报告制度执行危急值报告制度 医务科、检验科、临床各科医务科、检验科、临床

31、各科3.9.1.13.9.1.1 3333 主动报告医疗不良事件主动报告医疗不良事件 医务科、护理部、临床各科医务科、护理部、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.3.5.14.3.5.1 4343 高风险技术授权制度高风险技术授权制度 医务科、临床各科医务科、临床各科4.3.5.24.3.5.2 4343 资格许可授权动态管理资格许可授权动态管理 医务科、临床各科医务科、临床各科4.5.7.44.5.7.4 52 52 缩短平均住院日要求缩短平均住院日要求 医务科、临床各科医务科、临床各科4.5.7.44.5.7.4

32、 5252 超过超过3030天住院患者管理天住院患者管理 医务科、临床各科医务科、临床各科4.6.8.24.6.8.2 5757 手术科室质量安全指标手术科室质量安全指标 医务科、各手术科室医务科、各手术科室4.6.8.34.6.8.3 5858 非计划再次手术管理非计划再次手术管理 医务科、各手术科室医务科、各手术科室3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.7.5.14.7.5.1 6161 麻醉复苏管理麻醉复苏管理 医务科、麻醉科医务科、麻醉科4.7.5.24.7.5.2 6161 复苏室入、出标准与流程复苏室入、出标准与

33、流程 医务科、麻醉科医务科、麻醉科4.8.4.34.8.4.3 6767 急诊抢救与会诊制度急诊抢救与会诊制度 医务科、急诊科、临床各科医务科、急诊科、临床各科4.9.1.14.9.1.1 6969 重症医学科建设符合要求重症医学科建设符合要求 医务科、护理部、重症医学科医务科、护理部、重症医学科4.9.2.1 70 4.9.2.1 70 重症医学科的制度与规范重症医学科的制度与规范 医务科、护理部、重症医学科医务科、护理部、重症医学科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.15.5.14.15.5.1 9292 抗菌药物管理

34、与监控抗菌药物管理与监控 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科4.15.5.24.15.5.2 9292 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科4.15.5.34.15.5.3 9393 手术预防用抗菌药物管理手术预防用抗菌药物管理 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科4.15.5.44.15.5.4 9393 抗菌药物购用管理抗菌药物购用管理 药学部、采购办药学部、采购办4.15.6.14.15.6.1 9393 药品不良反应报告与处理药品不良反应报告与处理 药学部、医务科、临床各科药学部、医务科、临床各科4.15.

35、6.24.15.6.2 9393 突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案 药学部、医务科药学部、医务科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.19.4.34.19.4.3 123123 输血标本采集流程与核对制度输血标本采集流程与核对制度 输血科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科4.19.5.14.19.5.1 123123 贮血质量监测与信息反馈制度贮血质量监测与信息反馈制度 输血科、临床各科输血科、临床各科4.19.5.24.19.5.2 123 123 输血质量管理制度与流程输血质量管理制度与流程 输血

36、科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科4.19.5.44.19.5.4 124124 控制输血严重危害的方案控制输血严重危害的方案 输血科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.20.3.24.20.3.2 127127 院感重点监测与防控措施院感重点监测与防控措施 院感科、临床各科院感科、临床各科4.20.5.14.20.5.1 129129 多重耐药菌院感控制多重耐药菌院感控制 院感科、临床各科、检验科院感科、临床各科、检验科4.20.5.24.20.5.2 129129 多

37、重耐药管理合作机制多重耐药管理合作机制 院感科、检验科、临床各科院感科、检验科、临床各科4.20.5.34.20.5.3 129129 预防多重耐药感染培训预防多重耐药感染培训 院感科、临床各科院感科、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.27.5.1 1614.27.5.1 161 疾病与手术病案分类编码疾病与手术病案分类编码 病统科、临床各科病统科、临床各科4.27.5.24.27.5.2 161161 建立病案信息查询系统建立病案信息查询系统 病统科、信息科病统科、信息科5.3.2.15.3.2.1 169169

38、 优质护理服务优质护理服务 护理部、各护理单元护理部、各护理单元5.3.3.15.3.3.1 169169 开展整体护理开展整体护理 护理部、各护理单元护理部、各护理单元3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室6.1.2.16.1.2.1 1 18080 按法律法规开展诊疗活动按法律法规开展诊疗活动 院办、医务科、护理部、人事科院办、医务科、护理部、人事科6.1.3.16.1.3.1 181181 卫技人员执业管理卫技人员执业管理 人事科、医务科、护理部人事科、医务科、护理部6.2.1.26.2.1.2 1 18282 “三重一大三

39、重一大”事项报批与公示事项报批与公示 院办、各职能部门院办、各职能部门6.8.2.1 198 6.8.2.1 198 控制水、电、气等能源消耗控制水、电、气等能源消耗 总务科总务科6.8.7.1 202 6.8.7.1 202 消防安全管理消防安全管理 保卫科保卫科6.9.6.2 207 6.9.6.2 207 保持急救生命支持类设备完好保持急救生命支持类设备完好 设备科、临床各科设备科、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u3333项核心条款与责

40、任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容 第四章医疗质量安全管理与持续改进，共第四章医疗质量安全管理与持续改进，共2323节节141141条条322322款，其中核心条款款，其中核心条款1313项，是专家组实地评项，是专家组实地评审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行。院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第一节第一节 医疗质量管理组织医疗质量管理组织一、医疗质

41、量管理责任体系一、医疗质量管理责任体系 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。研究医疗质量和医疗安全工作。 科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第一节第一节 医疗质量管理组织医疗质量管理组织二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（一）医院质量与安全管理

42、委员会（一）医院质量与安全管理委员会 由院长担任主任委员，统一领导和协调各质量由院长担任主任委员，统一领导和协调各质量相关委员会的工作相关委员会的工作医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医学伦理委员会医学伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会病案管理委员会输血管理委员会输血管理委员会护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会n医疗技术管理委员会医疗技术管理委员会

43、n临床路径管理委员会临床路径管理委员会医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 1 1、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员 2 2、各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼、各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项）任不超过三项） 3 3、定期召开相关质量与安全会议（每年不少于、定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2 2次，药事委员会每年不少于次，药事

44、委员会每年不少于4 4次）次） 4 4、定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作、定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 5 5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（1 1）药事委员会可下设：）药事委员会可下设： 抗菌药物临床应用管理小组抗菌药物临床应用管理小组 药品质量监督管理小组药品质量监督管理小组医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质

45、量相关委员会（二）各质量相关委员会 5 5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（2 2）输血管理委员会可下设：）输血管理委员会可下设： 临床输血管理小组临床输血管理小组（3 3）临床路径管理委员会可下设：）临床路径管理委员会可下设： 临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组（4 4）医疗技术管理委员会可下设：）医疗技术管理委员会可下设： 医师资格和技术准入管理小组医师资格和技术准入管理小组医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组（三）科室质量与安全管理小组 1 1

46、、由科主任、护士长与具备资质的人员组成、由科主任、护士长与具备资质的人员组成 2 2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进 3 3、有工作职责、工作计划和工作记录、有工作职责、工作计划和工作记录医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组（三）科室质量与安全管理小组 4 4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗规范。技术规范、操作规程和诊疗规范。 5 5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量、执行医院质量与安

47、全管理委员会及各质量相关委员会的工作任务和要求。相关委员会的工作任务和要求。 6 6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组。施小组。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进三、基础医疗质量责任科室三、基础医疗质量责任科室第二节：医疗质量管理与持续改进第二节：医疗质量管理与持续改进 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第三节：医疗技术管理第三节：医疗技术管理 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选、县医院为必选）（可选、县

48、医院为必选）医务科、质控科、医务科、质控科、临床各科室临床各科室第二十三节：病历（案）管理与持续改进（含病第二十三节：病历（案）管理与持续改进（含病历书写要求和病案首页填写要求）历书写要求和病案首页填写要求）质控科、质控科、病统科（室）、临床各科室病统科（室）、临床各科室医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第五节：住院诊疗管理与持续改进第五节：住院诊疗管理与持续改进 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第六节：手术治疗管理与持续改进第六节：手术治疗管理与持续改进 医务科、质控科、各手术科室医务科、质控科、各手术科室第七节：

49、麻醉管理与持续改进第七节：麻醉管理与持续改进 医务科、质控科、麻醉科医务科、质控科、麻醉科第八节：重症医学管理与持续改进（可选、县医第八节：重症医学管理与持续改进（可选、县医院为必选）院为必选）医务科、质控科、护理部、重症医务科、质控科、护理部、重症医学科医学科医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第九节：感染性疾病管理与持续改进第九节：感染性疾病管理与持续改进 医务科、质控科、院感科、传染病科医务科、质控科、院感科、传染病科第十节：中医管理与持续改进第十节：中医管理与持续改进 医务科、质控科、中医科医务科、质控科、中医科第十一节：康复治疗

50、管理与持续改进第十一节：康复治疗管理与持续改进 医务科、质控科、康复科医务科、质控科、康复科第十二节：疼痛治疗管理与持续改进（可选）第十二节：疼痛治疗管理与持续改进（可选） 医务科、质控科、麻醉科、疼痛治疗科（室）医务科、质控科、麻醉科、疼痛治疗科（室）医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第十三节：精神科疾病的管理与持续改进（可选）第十三节：精神科疾病的管理与持续改进（可选） 医务科、质控科、精神病科医务科、质控科、精神病科第十四节：药事和药物使用管理与持续改进第十四节：药事和药物使用管理与持续改进 医务科、质控科、中西药剂科医务科、质控

51、科、中西药剂科第十五节：临床检验管理与持续改进第十五节：临床检验管理与持续改进 医务科、质控科、检验科医务科、质控科、检验科第十六节：病理管理与持续改进第十六节：病理管理与持续改进 医务科、质控科、病理科医务科、质控科、病理科医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第十七节：医学影像管理与持续改进第十七节：医学影像管理与持续改进 医务科、质控科、影像科、超声科（室）医务科、质控科、影像科、超声科（室）第十八节：输血管理与持续改进第十八节：输血管理与持续改进 医务科、质控科、输血科或检验科医务科、质控科、输血科或检验科第十九节：医院感染管理与持

52、续改进第十九节：医院感染管理与持续改进 院感科、临床各科室院感科、临床各科室第二十节：血液净化管理与持续改进第二十节：血液净化管理与持续改进 医务科、质控科、血液净化科（室）医务科、质控科、血液净化科（室）医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第二十一节：医用氧舱管理与持续改进（可选）第二十一节：医用氧舱管理与持续改进（可选） 医务科、质控科、医用氧舱室医务科、质控科、医用氧舱室第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 医务科、质控科、核医学科、心、肺医务科、质控科、核医学科、心、肺功能检

53、查室、电生理检查室以及胃肠镜室、纤支镜室功能检查室、电生理检查室以及胃肠镜室、纤支镜室等。等。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进五、终末质量监测指标五、终末质量监测指标 在第七章日常统计学评价中，除第一节医院运行基本监在第七章日常统计学评价中，除第一节医院运行基本监测指标（源自于医院统计和财务报表）外，其余第二节至第测指标（源自于医院统计和财务报表）外，其余第二节至第六节均为医疗质量与安全监测指标，由指标名称和指标数值六节均为医疗质量与安全监测指标，由指标名称和指标数值组成。组成。 医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标

54、与结果质量指标并重的模式展现，由医疗机构定期如实上报逐结果质量指标并重的模式展现，由医疗机构定期如实上报逐步过渡到网络直报卫生行政主管部门；或由后者从病案首页步过渡到网络直报卫生行政主管部门；或由后者从病案首页入网后直接提取数据统计。是依此对医疗机构进行追踪评价入网后直接提取数据统计。是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审方式的转变评审方式的转变u33

55、33项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容三、由全院统一准备的迎评资料三、由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括：1 1、医院组织架构图、医院组织架构图2 2、医院中长期发展规划和年度工作计划、医院中长期发展规划和年度工作计划3 3、医院人力资源配置一览表、医院人力资源配置一览表 卫生技术人员专业岗位配置应包括学历、职称、年卫生技术人员专业岗位配置应包括学历、职称、年龄结构及从事该专业年限及培训、考核情况龄结构及从事该专业年限及培训、考核情况 迎评资料准备迎评资料准备三、由全院统一准备的迎评资

56、料三、由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括： 4 4、医务人员执业资格、注册登记花名册和专业技术、医务人员执业资格、注册登记花名册和专业技术档案档案 包括医院对其业务能力考核、认定、准入授权、定期考核包括医院对其业务能力考核、认定、准入授权、定期考核（每两年一次）及动态管理和再授权情况（每两年一次）及动态管理和再授权情况 5 5、评审前、评审前5 5年科研（市级及以上）立项及获奖情况年科研（市级及以上）立项及获奖情况 6 6、评审前、评审前3 3年承担市级及以上继续教育项目情况年承担市级及以上继续教育项目情况迎评资料准备迎评资料准备三、由全院统一准备的迎评资料三、由全院统一准备的迎评资料

57、主要包括：主要包括：7 7、评审前、评审前3 3年、卫生技术人员发表论文统计表年、卫生技术人员发表论文统计表 学科带头人发表论文另外进行统计学科带头人发表论文另外进行统计8 8、承担医学教育工作情况、承担医学教育工作情况 包括承担教学工作种类和质量，与医学院校签订的包括承担教学工作种类和质量，与医学院校签订的协议书，近协议书，近3 3年实习生花名册，实习生成绩评定标准及管理年实习生花名册，实习生成绩评定标准及管理制度，带习教师确认情况及激励教学的措施等。制度，带习教师确认情况及激励教学的措施等。迎评资料准备迎评资料准备三、由全院统一准备的迎评资料三、由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括：

58、9 9、专业技术人员参加继续教育的覆盖率与学分达、专业技术人员参加继续教育的覆盖率与学分达标率标率近近3 3年专业技术人员参加继教项目及学分统计年专业技术人员参加继教项目及学分统计1010、新进临床住院医师规范化培训计划、送培率及、新进临床住院医师规范化培训计划、送培率及取得合格证书统计。取得合格证书统计。迎评资料准备迎评资料准备三、由全院统一准备的迎评资料三、由全院统一准备的迎评资料 主要包括主要包括 ： 11 11、近、近3 3年完成政府指令性任务统计（完成率年完成政府指令性任务统计（完成率100%100% 由主管部由主管部门证明）门证明） 重点是近重点是近3 3年对口帮扶基层医院情况和接

59、受三级医院对年对口帮扶基层医院情况和接受三级医院对口支援情况（协议、总结）口支援情况（协议、总结） 12 12、评审前、评审前3 3年（含评审当年）医院无不良执业行为积分，年（含评审当年）医院无不良执业行为积分，未受到主管部门通报批评，无不良事件被新闻媒体曝光，未未受到主管部门通报批评，无不良事件被新闻媒体曝光，未发生因医方问题引发的群体性事件。（由主管部门证明）发生因医方问题引发的群体性事件。（由主管部门证明）迎评资料准备迎评资料准备四、医院修订整理成书（册）的迎评资料四、医院修订整理成书（册）的迎评资料主要包括：主要包括： 在梳理评审标准实施细则中要求的制度、职责、在梳理评审标准实施细则中

60、要求的制度、职责、规范、流程、预案和培训及演练的项目基础上汇编规范、流程、预案和培训及演练的项目基础上汇编成册，下同成册，下同（一）、医院工作制度和人员岗位职责（一）、医院工作制度和人员岗位职责 按照卫生部按照卫生部20112011年年3 3月版医院工作制度和人员岗位月版医院工作制度和人员岗位职责要求，结合评审标准要求和医院实际情况修订完善职责要求，结合评审标准要求和医院实际情况修订完善 迎评资料准备迎评资料准备四、医院修订整理成书（册）的迎评资料四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括：主要包括：（二）、医疗质量管理手册，包括：（二）、医疗质量管理手册，包括： 1. 1.医疗质量管理与

61、持续改进的工作方案医疗质量管理与持续改进的工作方案 包括制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改包括制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改进措施等，考核结果应与绩效管理相结合。进措施等，考核结果应与绩效管理相结合。 2. 2.医疗质量与安全管理的各项核心制度医疗质量与安全管理的各项核心制度 至少包括且不限于卫生部公布的至少包括且不限于卫生部公布的1313项核心制度项核心制度 如临床如临床“危急值危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件无责报告报告制度、医疗安全（不良）事件无责报告制度等制度等 3. 3.对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施（对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位

62、的管理措施（包括制度、流程和突发事件的处置预案包括制度、流程和突发事件的处置预案）迎评资料准备迎评资料准备迎评资料准备迎评资料准备四、医院修订整理成书（册）的迎评资料四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括：主要包括：（三）、护理质量管理手册（三）、护理质量管理手册（四）、医院感染管理手册（四）、医院感染管理手册（五）、制订医院应对各类突发事件的总体应急预案、（五）、制订医院应对各类突发事件的总体应急预案、部门预案和各种专项预案，汇编成部门预案和各种专项预案，汇编成应急预案集应急预案集 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括：主要包括：（六）、

63、（六）、医院迎接评审汇报材料医院迎接评审汇报材料 根据医院评审暂行办法第十七条根据医院评审暂行办法第十七条 医院在等级证医院在等级证书有效期满前书有效期满前3 3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：评审申请，提交评审申请材料： 1. 1.医院评审申请书医院评审申请书2.2.医院自评报告医院自评报告 3. 3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查，评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查，指导结果及整改情况指导结果及整改情况 四、医院修订整理成书（册）的迎评资料四、医院修订整理成书（册）的迎评资料 主要包括：主要包括：（

64、六）、医院迎接评审汇报材料（六）、医院迎接评审汇报材料 4. 4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 5. 5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料省级卫生行政部门规定提交的其他材料 还还可附医院简介、创建工作汇报和医院自查评价表等材料。可附医院简介、创建工作汇报和医院自查评价表等材料。五、各种培训资料准备五、各种培训资料准备（一）、全院性培训资料，主要包括：（一）、全院性培训资料，主要包括：1.1.医疗质量与医疗安全的全员培训（每年至少一次）医疗质量

65、与医疗安全的全员培训（每年至少一次）2.2.防范医疗纠纷、事故及侵权责任的培训（每年至少防范医疗纠纷、事故及侵权责任的培训（每年至少一次）一次）3.3.新颁医疗卫生相关法律、法规的培训（定期分次进新颁医疗卫生相关法律、法规的培训（定期分次进行）行）4.4.医疗服务安全知识的教育和培训（每年至少一次）医疗服务安全知识的教育和培训（每年至少一次）迎评资料准备迎评资料准备五、各种培训资料准备五、各种培训资料准备（二）、各主要职能部门培训资料，如：（二）、各主要职能部门培训资料，如：1.1.各种突发公共卫生事件应急培训各种突发公共卫生事件应急培训2.2.技术操作规范的培训技术操作规范的培训3.3.药事

66、管理法律法规、规章制度和合理用药知识培训药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识培训4.4.临床合理用血、科学用血的教育和培训临床合理用血、科学用血的教育和培训迎评资料准备迎评资料准备五、各种培训资料准备五、各种培训资料准备（二）、各主要职能部门培训资料，如：（二）、各主要职能部门培训资料，如：5.5.传染病防治知识的培训传染病防治知识的培训6.6.药、检、放技术人员专业岗位培训药、检、放技术人员专业岗位培训7.7.全院医务人员医院感染教育与培训全院医务人员医院感染教育与培训8.8.病历书写与管理培训（包括规范填写病案首页的培训）病历书写与管理培训（包括规范填写病案首页的培训） . .迎评资料

67、准备迎评资料准备五、各种培训资料准备五、各种培训资料准备（三）、培训资料基本要求：（三）、培训资料基本要求： 包括培训计划（安排）、培训签到、培训内容包括培训计划（安排）、培训签到、培训内容（课件）和培训总结材料四个部分（课件）和培训总结材料四个部分 总结材料包括培训效果、存在问题与改进措施总结材料包括培训效果、存在问题与改进措施迎评资料准备迎评资料准备六、各种演练资料准备六、各种演练资料准备（一）、演练种类（一）、演练种类1.1.各种突发公共卫生事件的综合演练各种突发公共卫生事件的综合演练2.2.重大灾难事件的医院内、外联合应急演练重大灾难事件的医院内、外联合应急演练3.3.各种灾害事故的专

68、项预案应急演练各种灾害事故的专项预案应急演练如消防（火灾）、雷击、风灾、水灾、停电等突发事件预案如消防（火灾）、雷击、风灾、水灾、停电等突发事件预案4.4.各科室、各部门专项预案的演练（每年至少一次）各科室、各部门专项预案的演练（每年至少一次）按照各环节质量中对科室、部门的专项预案要求按照各环节质量中对科室、部门的专项预案要求迎评资料准备迎评资料准备六、各种演练资料要求六、各种演练资料要求（二）、演练资料基本要求：（二）、演练资料基本要求： 包括演练预案与演练安排（时间、地点、事件设计、演练包括演练预案与演练安排（时间、地点、事件设计、演练目的等）、参加演练人员签到、演练实证（资料、图像）和演

69、目的等）、参加演练人员签到、演练实证（资料、图像）和演练总结材料四个部分。练总结材料四个部分。 总结材料包括演练是否达到预期目的，存在问题与不足，总结材料包括演练是否达到预期目的，存在问题与不足，针对性的改进方案与措施针对性的改进方案与措施迎评资料准备迎评资料准备七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本或登记本。或登记本。除要在病历中如实反映外，至少应具备以下六种：除要在病历中如实反映外，至少应具备以下六种： 1 1、科室质量安全管理小组活动（工作）记录本（每月至少一、科室质量安全管理小组活动（工作）记录本（每月至少一次记录）。次记录）。 2 2

70、、临床病例讨论记录本（含疑难、死亡、术前讨论，同时还、临床病例讨论记录本（含疑难、死亡、术前讨论，同时还要记录在病历中）。要记录在病历中）。 3 3、科室运行病历质量检查及监控记录本。、科室运行病历质量检查及监控记录本。 4 4、科室交接班记录本（危重病人同时在病历中书面交班）。、科室交接班记录本（危重病人同时在病历中书面交班）。迎评资料准备迎评资料准备七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本或登记本。或登记本。 5 5、医疗安全（不良）事件报告登记本（包括医、医疗安全（不良）事件报告登记本（包括医疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应及用药错误、疗

71、缺陷、输血输液反应、药物不良反应及用药错误、跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害及医疗并发症跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害及医疗并发症等）。等）。 6 6、临床危急值报告登记本（应完整、准确记录、临床危急值报告登记本（应完整、准确记录患者识别信息，危急值内容和报告者的信息，报告临患者识别信息，危急值内容和报告者的信息，报告临床医师后及时追踪处置并作好记录）床医师后及时追踪处置并作好记录）。迎评资料准备迎评资料准备八、统计临床科室基本诊疗技术标准项目和医技科八、统计临床科室基本诊疗技术标准项目和医技科室基本技术项目室基本技术项目 由医务科牵头、病统科（室）协助，各临床科由医务科牵头、病统科（室）协助，各临床科室按照附件室按照附件1 1所列学科设置与专业项目统计各专科基所列学科设置与专业项目统计各专科基本诊疗技术标准项目完成情况（以病历为依据）。本诊疗技术标准项目完成情况（以病历为依据）。 由医务科牵头，各医技科室按照附件由医务科牵头，各医技科室按照附件2 2所列各医所列各医技科室技术标准统计各科室基本技术项目完成情况技科室技术标准统计各科室基本技术项目完成情况（以检验、检查登记或药品目录为依据）（以检验、检查登记或药品目录为依据）81 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！