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1、妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断产科：张碧云2010年12月妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断分享主题分享主题HBVHBV概况概况HBVHBV病毒携带者的管理病毒携带者的管理HBVHBV感染对妊娠母儿的危害感染对妊娠母儿的危害HBVHBV的传播途径及母婴阻断的传播途径及母婴阻断乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理乙型病毒性肝炎的诊断及产科处理广东省妇幼保健院2妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBVHBV概况概况1广东省妇幼保健院3妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18，目前HBsAg携带者约930
2、0万，乙肝防治工作任重道远HBVHBV流行情况流行情况广东省妇幼保健院4妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断卫生部提出的目标：2010年5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率1%总人群乙型肝炎表面抗原携带率7%2010年中央财政预防HIV、梅毒、HBV母婴传播专项资金，全国合计下达8.4亿，支持1156个县2010目标：承担预防HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90以上孕产妇三种疾病检测率达到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达90以上HBVHBV流行情况流行情况广东省妇幼保健院5妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断l按肝炎病原学分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（
3、HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）l按病理分型：1.急性肝炎：半年以内(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型2.慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月(1)轻度；(2)中度；(3)重度3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬化病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型广东省妇幼保健院6妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断肝炎病例命名规则：肝炎病例命名肝炎病例命名如：如： 慢性病毒性肝炎，乙型慢性病毒性肝炎，乙型慢性病毒性肝炎，乙型慢性病毒性肝炎，乙型 重型肝炎（中度重型肝炎（中度重型肝炎（中度重型肝炎（中度) )广东省妇幼
4、保健院7妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBcAgHBeAgHBsAg乙肝标志物乙肝标志物广东省妇幼保健院8妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断病毒（入侵者）病毒（入侵者）病毒（入侵者）病毒（入侵者）（敌人）（敌人）（敌人）（敌人）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）（自己人）（自己人）（自己人）（自己人）HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg（表面抗原）（表面抗原）（表面抗原）（表面抗原）HBsAbHBsAbHBsAbHBsAb（表面抗体）（表面抗体）（表面抗体）（表面抗体）HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg（核心抗原）（核心抗原）（核心抗原）（核心抗原）HB
5、cAbHBcAbHBcAbHBcAb（核心抗体）（核心抗体）（核心抗体）（核心抗体）HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg（抗原）（抗原）（抗原）（抗原）HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb（抗体）（抗体）（抗体）（抗体）说明：HBsAg消失产生HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原与抗体抗原与抗体抗原与抗体抗原与抗体广东省妇幼保健院9妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和 感染过乙肝，现有保护性抗体和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体
6、感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原 HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg + + + + + + +- - - - - - - - - - - - - - - -乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体 抗抗抗抗HBs HBs HBs HBs - - - - - - -+ + + +- - - - - - -+ + + + + + +乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒e e e e抗原抗原抗原抗原 HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg + + + +- - - - - - - - -
7、 - - - - - - - - - -乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒e e e e抗体抗体抗体抗体 抗抗抗抗HBe HBe HBe HBe - - - -+ + + +- - - -+ + + +- - - - - - -+ + + +乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 抗抗抗抗HBc HBc HBc HBc + + + + + + + + + + + + + + + +- - - -+ + + +抗原与抗体症状解读抗原与抗体症状解读抗原与抗体症状解读抗原与抗体症状解读广东省妇幼保健院10妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV病毒携带者的管理2广东省妇幼保健院11
8、妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者各项肝功能检查正常，经半年观察无变化HBsAg携带者特征携带者特征广东省妇幼保健院12妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断向好的方向发展HBeAg转变为HBeAb(大三阳变为小三阳)HBeAg及HBsAg先后转为阴性长期保持不变向坏的方向发展即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变HBsAgHBsAg携带者今后如何发展携带者今后如何发展携带者今后如何发展携带者今后如何发展广东省妇幼保健院13妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并H
9、CV、HDV或HIV感染等HBeAg阳性者高于HBeAg阴性者6岁前感染：25%在成年时发展成肝硬化和HCCHbeAg阳性者转为非活动性肝炎HBeAg阳性者，5年50%、10年70%将转为非活动型HBVHBV感染感染与与肝硬化肝硬化和肝癌和肝癌广东省妇幼保健院14妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗但目前尚无有效的治疗方法和药物携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查HBsAg携带者应禁酒HBsAgHBsAg携带者是否应当治疗？携带者是否应当治疗？携带者是否应当治疗？携带者是否应当治疗？广东省妇幼保健院15妊娠合并乙肝
10、的母婴传播及阻断不应按现症肝炎病人处理除不能献血及从事保育工作外,可照常工作和学习加强随访要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开HBsAgHBsAg携带者的管理携带者的管理携带者的管理携带者的管理广东省妇幼保健院16妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBsAg携带者的管理2010年2月由卫生部、教育部和人力资源和社会保障部联合发布的关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知要求地对当地现行的有关入学、就业体检的相关政策完成废止或修改违规进行乙肝项目检测的，将对其责任主管及直接责任人进行处分对泄露乙肝表面抗原携带者隐私的医护人员，给予警告
11、、责令暂停执业或吊销执业证书处罚。广东省妇幼保健院17妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取预防措施如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗后结婚梅毒感染者应在青霉素治疗后结婚婚育医学意见婚育医学意见广东省妇幼保健院18妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBVHBV感染对妊娠母儿的危害感染对妊娠母儿的危害3广东省妇幼保健院19妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎-加重早孕反应孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病（肝脏对醛固酮灭活）分娩时-产后出血（凝血因子合成）重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血HBVHBV感
12、染对孕妇的危害感染对孕妇的危害感染对孕妇的危害感染对孕妇的危害广东省妇幼保健院20妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV感染对孕妇的危害2.重症肝炎发生率升高妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高3.孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症广东省妇幼保健院21妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达462.HBV的母儿垂直传播 HBVHBV感染对胎儿及新生儿的影响感染对胎儿及新生儿的影响感
13、染对胎儿及新生儿的影响感染对胎儿及新生儿的影响广东省妇幼保健院22妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBVHBV的的传播途径传播途径及及母婴阻断母婴阻断4广东省妇幼保健院23妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBVHBV传播三大途径传播三大途径传播三大途径传播三大途径 123广东省妇幼保健院24妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断广东省妇幼保健院25妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏日常生活接触不传播乙肝日常生活接触不传播乙肝日常生活接触不传播乙肝日常生活接触不传播乙肝广东省妇幼保健院26妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断父亲将父亲将HBV
14、HBV传播给婴儿传播给婴儿 ？尚无循证医学证据尚无循证医学证据有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径：精子途径父母婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小广东省妇幼保健院27妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV的母婴垂直传播 (1)宫内传播：经胎盘或其它途径传播l胎盘感染学说l胎盘渗漏学说l母胎细胞转运学说（PBMC感染学说) (2)产时传播：l分娩时产道内接触母血及羊水传播l子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 (3)产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等广东省妇幼保健院28妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断 1、感染的时期：孕晚期70胎儿被感染，中期
15、约25，早期约10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式影响影响影响影响HBVHBV母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素广东省妇幼保健院29妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断Lin等提出：剖宫产可能减少HBV母婴传播张绍芳等：发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显高于剖宫产组王建设等：比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率广东省妇幼
16、保健院30妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断综合分析（7篇文献）：剖宫产353人，阴道产组1466人，其中阳性结果有3篇，阴性结果为4篇结果：剖宫产可降低乙肝病毒的母婴垂直传播分娩方式与母婴传播率分娩方式与母婴传播率广东省妇幼保健院31妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断支持母乳喂养的观点：人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的HBsAg失活,所以，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBV-DNA阴性者哺乳可以起到主动免疫作用杨晓等：乳汁HBV-DNA阳性率为42.6，母血和初乳的HBV标志物阳性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直
17、传播母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播广东省妇幼保健院32妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断小结：理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播母乳喂养与垂直传播广东省妇幼保健院33妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断结论：权衡利弊，自行决定是否母乳喂养权衡利弊，自行决定是否母乳喂养风险益处广东省妇幼保健院34妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV的母
18、婴阻断孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫广东省妇幼保健院35妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV2.加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠孕前预防措施孕前预防措施孕前预防措施孕前预防措施广东省妇幼保健院36妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断临床上最常见的几种疫苗：1.减毒活疫苗2.死疫苗3.基因重组疫苗- 孕期应用是安全的孕妇禁用的疫苗：水痘、风
19、疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？广东省妇幼保健院37妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应
20、用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？广东省妇幼保健院38妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断子女数子女数HBsAg(+)HBsAg(+)数（）数（）母亲接受母亲接受HBIG HBIG 124 124 4 4（3.23.2）母亲未接受母亲未接受HBIGHBIG2532536 6（2.42.4）P0.05母亲孕期注射母亲孕期注射母亲孕期注射母亲孕期注射HBIGHBIG对新生儿对新生儿对新生儿对新生儿HBsAgHBsAg的影响的影响的影响的影响广东省妇幼保健院39妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者1.孕28w起口服：拉米夫定100mg、q
21、.d * 结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染2.拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴 而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？广东省妇幼保健院40妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2
22、次2.乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10g效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫广东省妇幼保健院41妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断关于新生儿联合免疫l新生儿大腿前部外侧注射；l接种越早越好，产房在断脐后立即注射；l推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5g重组酵母/10g(CHO），但是免疫效果受影响；l低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg再注
23、射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；l避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常温下不能30分钟广东省妇幼保健院42妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断乙型肝炎的诊断及产科处理乙型肝炎的诊断及产科处理5广东省妇幼保健院43妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断乙型肝炎临床诊断分类1.HBV携带者2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化4.隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA +有慢性乙型肝炎的临床表现可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性排除其他病毒及
24、非病毒因素引起的肝损伤广东省妇幼保健院44妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断 血清HBsAg阳性 血清HBV-DNA阳性 血清抗-HBc-IgM阳性 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性如何诊断现症如何诊断现症如何诊断现症如何诊断现症HBVHBV感染？感染？感染？感染？广东省妇幼保健院45妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNAHbeAgHbeAgHbeAgHbeAgALTALTALTALT肝组织肝组织肝组织肝组织其它其它其它其它免疫耐免疫耐受期受期10105 5/ml/ml阳性阳性正常正常无明显异常无明显异常免疫清免疫清除期除期101
25、05 5/ml/ml阳性阳性升高升高坏死炎症坏死炎症非活非活动动期期阴性阴性阴性阴性正常正常无明显异常无明显异常 HbeAbHbeAb阳性阳性123HBVHBV感染的三个时期感染的三个时期感染的三个时期感染的三个时期广东省妇幼保健院46妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断反映病毒量的变化1.判断疾病程度及是否需药物治疗2.评价抗病毒药物疗效3.判断母婴传播几率结果1.定性：只报告阳性或阴性2.定量：反映病毒含量DNA阳性者都需药物治疗吗？主要取决转氨酶水平，升高-抗病毒治疗HBV-DNAHBV-DNA检测的意义检测的意义检测的意义检测的意义广东省妇幼保健院47妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断在计划怀孕前进
26、行体检评估自身状态1.检测HBV-DNA2.肝功能：3.肝功正常半年以上，怀孕较为安全3.肝胆脾B超孕前注意事项孕前注意事项孕前注意事项孕前注意事项广东省妇幼保健院48妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕2.慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：1.肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进2.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症广东省妇幼保健
27、院49妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断1.盲目相信药物对病毒的作用希望把乙肝的传染性降低到零再怀孕错失最佳怀孕时机；2.盲目相信自身承受能力：孕前不对身体全面评估，尤其是肝功能异常者，抱着试一试的心态怀孕，相当危险两个误区两个误区两个误区两个误区广东省妇幼保健院50妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断 1、孕早期：积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周, 异常及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理广东省妇幼保健院51妊娠合并乙肝的母婴传播及
28、阻断乙型肝炎产科处理3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病药物等 4、预防感染对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等广东省妇幼保健院52妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断5、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性血清ALT异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理广东省妇幼保健院53妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断乙型肝炎产科处理6.分娩期及产褥期分娩前肌注vitK1, 2040mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝广东省妇幼保健院54妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断广东省妇幼保健院55妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定广东省妇幼保健院56妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断
