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1、心脏体格检查心脏体格检查Physical examination of the heart 心脏的解剖学要点回顾心脏的解剖学要点回顾心脏的位置心脏的位置l胸腔纵隔内，两肺之间，膈顶面上，前为肋胸腔纵隔内，两肺之间，膈顶面上，前为肋骨、肋软骨，后为食管和胸椎骨、肋软骨，后为食管和胸椎心脏的外形心脏的外形l似倒置的圆锥体，长轴与正中矢状面成似倒置的圆锥体，长轴与正中矢状面成45角，角，1/3位于人体正中线的右侧，位于人体正中线的右侧，2/3位于左位于左侧侧心脏的解剖学要点回顾心脏的解剖学要点回顾心脏的体表投影：心脏的体表投影：l上下：胸骨柄至横膈上下：胸骨柄至横膈l右侧：上腔静脉、升主动脉，右心房
2、右侧：上腔静脉、升主动脉，右心房l左侧：主动脉结，主肺动脉，左心耳，左心左侧：主动脉结，主肺动脉，左心耳，左心室室l心脏瓣膜：左心耳与右心膈角之间投影直线心脏瓣膜：左心耳与右心膈角之间投影直线所处的平面，从左上至右下分别为肺动脉瓣所处的平面，从左上至右下分别为肺动脉瓣口、主动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口口、主动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口心脏体格检查方法心脏体格检查方法视诊视诊 inspection触诊触诊 palpation叩诊叩诊 percution听诊听诊 auscultation视诊视诊 inspection视诊视诊 心前区隆起心前区隆起 l胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5
3、肋骨与肋间的肋骨与肋间的局部隆起：多为儿童生长发育完成前心脏增局部隆起：多为儿童生长发育完成前心脏增大、尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于大、尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症、肺动脉瓣狭窄，少数为先心病法洛四联症、肺动脉瓣狭窄，少数为儿童期风湿性二尖瓣狭窄、慢性心包炎大量儿童期风湿性二尖瓣狭窄、慢性心包炎大量心包渗液心包渗液l胸骨右缘第二肋间或其附近局部隆起：主动胸骨右缘第二肋间或其附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。视诊视诊心尖搏动心尖搏动 l正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中
4、线内内 0.51.0cm，直径直径2.02.5cml生理性心尖搏动移位：卧位略上移；左侧卧生理性心尖搏动移位：卧位略上移；左侧卧位左移位左移2.03.0cm；右侧卧位右移右侧卧位右移1.0 2.5cm ；肥胖、小儿、妊娠心脏呈横位；瘦肥胖、小儿、妊娠心脏呈横位；瘦长者心脏呈垂位长者心脏呈垂位视诊视诊心尖搏动心尖搏动 l病理性心尖搏动移位：病理性心尖搏动移位：l右心室增大：心尖搏动向左移位，甚至略向上右心室增大：心尖搏动向左移位，甚至略向上l左心室增大：心尖搏动向左向下移位左心室增大：心尖搏动向左向下移位l左、右心室均增大：心尖搏动向左下移位，但常左、右心室均增大：心尖搏动向左下移位，但常伴心浊
5、音界向两侧扩大。伴心浊音界向两侧扩大。l 纵隔移位；横膈移位纵隔移位；横膈移位视诊视诊心尖搏动心尖搏动 l心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变l生理情况生理情况:胸壁肥厚（肥胖、乳房悬垂）或肋间窄时心尖搏胸壁肥厚（肥胖、乳房悬垂）或肋间窄时心尖搏动较弱，搏动范围也减小。动较弱，搏动范围也减小。胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应增强，范围也较胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应增强，范围也较大；大； 剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。视诊视诊心尖搏动心尖搏动 l心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变l病理情况病理情况:心尖搏动明显增强心尖搏动明显增强
6、(心肌收缩力增强心肌收缩力增强)：高热、严重贫：高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左室肥大血、甲状腺功能亢进、左室肥大心尖搏动减弱（心肌收缩力及其它因素）：扩张型心心尖搏动减弱（心肌收缩力及其它因素）：扩张型心肌病、急性心肌梗死；心包积液、缩窄性心包炎；心肌病、急性心肌梗死；心包积液、缩窄性心包炎；心外因素如肺气肿、左侧大量胸水、气胸外因素如肺气肿、左侧大量胸水、气胸l负性心尖搏动：粘连性心包炎、心包粘连周围组织、负性心尖搏动：粘连性心包炎、心包粘连周围组织、重度右心室肥大左室后移重度右心室肥大左室后移视诊视诊心前区搏动心前区搏动 l胸骨左缘胸骨左缘 3、4肋间搏动：肋间搏动： 右心室收缩期搏动
7、，为右心室肥厚。如房缺右心室收缩期搏动，为右心室肥厚。如房缺l剑突下搏动：剑突下搏动： 可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，鉴别方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。动则冲击手指掌面。 l心底部异常搏动：心底部异常搏动： 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间，多见于肺动
8、脉高压或肺动脉肋间，多见于肺动脉高压或肺动脉 扩张少扩张少 数正常人。胸骨右缘第数正常人。胸骨右缘第2肋间，多见于主动脉弓动脉瘤肋间，多见于主动脉弓动脉瘤 或主动脉扩张。或主动脉扩张。触诊触诊 palpation触诊触诊主要内容：心尖搏动和心前区异常搏动、主要内容：心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。往往与视诊同时进震颤及心包摩擦感。往往与视诊同时进行，能起互补效果行，能起互补效果触诊方法：检查者先用右手全手掌开始触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指
9、腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。的准确位置、强度和有无抬举性。触诊触诊心尖搏动及心前区搏动：心尖搏动及心前区搏动： 可确定心尖、心前区搏动的位置；可确定心尖、心前区搏动的位置； 判断判断心尖心尖或或心前区心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持是心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续到第二心音开始，为左室肥厚的体征。续到第二心音开始，为左室肥厚的体征。 触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助
10、于确定第一心音。开始，有助于确定第一心音。触诊触诊震颤震颤 （thrill）：）：l概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。为心血管器质性病变的体征。l机制：与杂音相同，系血液经狭窄的口径或机制：与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。壁或心腔壁振动传至胸壁所致。触诊触诊震颤震颤 （thrill）：）：l检查：确定震颤部位及来源（瓣膜、大血管检查：确定震颤部位
11、及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），及其在心动周期中的时相或间隔缺损），及其在心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。通常触诊对低频振动较敏感，而临床意义。通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感。听诊对高频振动较敏感。心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘34肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闻（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）触诊
12、触诊心包摩擦感心包摩擦感 l位置：心前区以胸骨左缘第位置：心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。l体位：收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。体位：收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。l机理：心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维机理：心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。包脏层与壁层分离，摩擦
13、感则消失。叩诊叩诊 percution叩诊叩诊叩诊方法叩诊方法 l相对浊音界和绝对浊音界相对浊音界和绝对浊音界l以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；以右手中指藉右腕关节活动叩叩诊的部位；以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。界。l当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；者为平卧位则板指与肋间平行；叩诊叩诊叩诊顺序叩诊顺序 l 通常顺序：左界通常顺序：左界 右界，下右界，下 上，外上，外 内。内。l 具体：具体：
14、左侧在心尖搏动外左侧在心尖搏动外23rm处开始，逐个肋间向处开始，逐个肋间向 上，直至第上，直至第2肋问。肋问。 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间 由外向内，逐一助间向上叩诊，直至第由外向内，逐一助间向上叩诊，直至第2肋间。肋间。 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记并测量对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记并测量 其与胸骨中线间的垂直距离其与胸骨中线间的垂直距离叩诊叩诊正常心浊音界正常心浊音界 l正常心左界自第正常心左界自第2助问起向外逐渐形成一外助问起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一
15、致，仅第胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示正常成人心相对浊音界，并标表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。出胸骨中线与左锁骨中线的间距。正常成人心脏相对浊音界 （左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm） 右界（cm）肋间左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79叩诊叩诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 l心脏左界自第心脏左界自第2肋间起，依次为第肋间起，依次为第2肋间处相肋间处相当于肺动脉段，第当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第肋间为左心耳，第4、
16、5肋间为左心室。右界第肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。血肋间以下为右心房。血管与心脏左心接处向内凹陷，称心腰。管与心脏左心接处向内凹陷，称心腰。叩诊叩诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 l心外因素：心外因素：l 如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增厚与肺不张则使心界移向病侧，大量腹水或腹腔厚与肺不张则使心界移向病侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横隔抬高，心脏横位，以致心界向巨大肿瘤可使横隔抬高，心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。左增大等。肺气肿时
17、心浊音界变小。叩诊叩诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 l心脏本身病变心脏本身病变 ：l左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。脏病。l右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但虽向左却不向下增大；常因此向左增大显著
18、，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄房缺等。见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄房缺等。叩诊叩诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 l心脏本身病变心脏本身病变 ：l左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病。向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌病。l左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消肋间心浊音界增大，使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第失。当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心心叩诊叩诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 l心脏本身病变心脏本身病变 ：l升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动浊音界增宽，常伴收缩期搏动l心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽界增宽
