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1、64层层CT血管成像不同重建方法血管成像不同重建方法在肺动静脉畸形诊断的应用价值在肺动静脉畸形诊断的应用价值1 总论总论n肺动静脉畸形肺动静脉畸形(Pulmonary arteriovenous malformations,PAVMs)，又称为肺动静又称为肺动静脉瘘，是一种少见的肺血管畸形病变，脉瘘，是一种少见的肺血管畸形病变，主要表现为肺动脉分支与肺静脉之间的主要表现为肺动脉分支与肺静脉之间的直接交通。直接交通。2病理改变病理改变n肺肺部部血血管管丛丛的的血血管管间间隔隔形形成成障障碍碍，引引起起肺肺毛毛细细血血管管异异常常扩扩张张或或缺缺如如，造造成成动动脉脉和和静静脉脉直直接接沟沟通通，
2、动动静静脉脉之之间间的的畸畸形形血血管管逐逐渐渐扩扩大大，形形成成囊囊袋袋、管管柱柱状状薄薄壁壁血血管瘤。管瘤。 3n先先天天遗遗传传性性：50%-85%50%-85%的的先先天天性性肺肺动动静静脉脉畸畸形形患患者者伴伴有有遗遗传传性性出出血血性性毛毛细细血血管扩张症管扩张症(HHT)。 n继继发发性性：外外伤伤、肺肺癌癌或或肺肺部部慢慢性性炎炎症症等等原原因因侵侵犯犯破破坏坏肺肺血血管管引引起起肺肺血血管管继继发性改变。发性改变。缺陷原因缺陷原因 4临床症状及体征临床症状及体征n心外右向左血流心外右向左血流 体循环动脉血氧饱体循环动脉血氧饱和度和度 紫绀、呼吸困难。紫绀、呼吸困难。n肺毛细血
3、管网滤过肺毛细血管网滤过及动脉瘤中的血液湍及动脉瘤中的血液湍流流 栓塞脱落栓塞脱落 脑梗死或脑脓脑梗死或脑脓肿。肿。n吸气时可以听到血管杂音，是动静脉畸吸气时可以听到血管杂音，是动静脉畸形的特征性体征。形的特征性体征。 5分型分型 根据供血动脉、扩张动脉瘤及引流静脉的根据供血动脉、扩张动脉瘤及引流静脉的关系分为两型。关系分为两型。1.单纯型单纯型(simple type) 2.复杂型复杂型(complex type) 6 1.单纯型单纯型(simple type) 供血供血动脉与引流的静脉各一支动脉与引流的静脉各一支。 扩张扩张瘤囊内没有分隔。瘤囊内没有分隔。72.复杂型复杂型(complex
4、 type) 供血供血动脉与引流静脉为两支或多支。动脉与引流静脉为两支或多支。 扩张扩张瘤囊内可有分隔。瘤囊内可有分隔。8特殊类型特殊类型：弥漫性肺动静脉畸形：弥漫性肺动静脉畸形 亦称为肺毛细血管扩张型；亦称为肺毛细血管扩张型； 以两肺叶弥漫分布的相互直接连通以两肺叶弥漫分布的相互直接连通的多支细小血管或多发微小动脉瘤的多支细小血管或多发微小动脉瘤为特征。为特征。9影像学检查影像学检查nX线胸片线胸片 表表现现为为肺肺野野类类圆圆形形瘤瘤样样阴阴影影，部部分分病病灶边缘可见指向肺门的增粗血管影。灶边缘可见指向肺门的增粗血管影。 仅仅能能检检查查出出较较大大病病灶灶，无无法法显显示示畸畸形形血管
5、结构。血管结构。10 诊断肺动静脉畸形的金标准。诊断肺动静脉畸形的金标准。 清清楚楚显显示示病病灶灶的的部部位位、大大小小及及畸畸形形血管的结构。血管的结构。 有有创创性性检检查查，并并有有可可能能遗遗漏漏体体循循环环来源的供血动脉。来源的供血动脉。 经导管肺动脉造影经导管肺动脉造影11CT平扫平扫 表现为肺部单发、多发结节或囊袋影，表现为肺部单发、多发结节或囊袋影，密度均匀，边界清楚。密度均匀，边界清楚。 如果病灶出现出血或感染，边界模糊。如果病灶出现出血或感染，边界模糊。 多数病灶边缘可见到粗大扭曲的血管影多数病灶边缘可见到粗大扭曲的血管影引向肺门。引向肺门。 12 血管蒂征：扩张的血管囊
6、边缘有粗大血管蒂征：扩张的血管囊边缘有粗大的供血动脉、引流静脉，是肺动静脉的供血动脉、引流静脉，是肺动静脉畸形的特征性表现。畸形的特征性表现。 动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干或体动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干或体部供血大血管强化一致，引流肺静脉部供血大血管强化一致，引流肺静脉及左心房提前显影。及左心房提前显影。 CT血管成像（血管成像（CTA）13 血管蒂征；引流肺静脉及左心房提前显影。血管蒂征；引流肺静脉及左心房提前显影。 14扩张动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干强化一致扩张动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干强化一致15CTA检查设备及技术检查设备及技术n德国西门子德国西门子64 层螺旋层螺旋CT机机(S
7、iemens SOMATOM Sensation 64) 。 n扫描范围为肺尖至后肋膈角，一次性屏气扫描范围为肺尖至后肋膈角，一次性屏气5秒秒完成一次扫描。完成一次扫描。 n层厚层厚0.75mm，准直宽度，准直宽度0.6mm64层，层，螺距螺距0.9，重建间隔，重建间隔0.5mm，100 KV，135mAs，球管旋转时间，球管旋转时间0.35秒秒/360。16CTA增强扫描方式增强扫描方式 n本组病例采用注射流率本组病例采用注射流率4 ml/s，剂量，剂量50-60ml，使用人工智能触发（触发阈值设置在，使用人工智能触发（触发阈值设置在100 HU，触发点放置在肺动脉主干），延迟，触发点放置在
8、肺动脉主干），延迟时间为时间为10秒。秒。 n保证在扫描时肺血管密度达到最高峰。保证在扫描时肺血管密度达到最高峰。 n减少了高速率或高浓度导致的对比剂外渗带来减少了高速率或高浓度导致的对比剂外渗带来的不良反应的不良反应。17图像后处理图像后处理 n原始数据进行薄层重建后传入西门原始数据进行薄层重建后传入西门子子Wizard工作站工作站(Syngo Acquisition Workplace)上行多平面重建上行多平面重建(MPR)，最大密度投影最大密度投影(MIP)以及容积重建以及容积重建(VR) 。n在在MPR上测量瘤囊的大小、近瘤囊上测量瘤囊的大小、近瘤囊处供血动脉及引流静脉管径。处供血动脉
9、及引流静脉管径。 18结果结果1.本组本组10例患者，单发例患者，单发9例，多发例，多发1例，共发现例，共发现13个个PAVM病灶。病灶。2.病灶位于下肺叶共有病灶位于下肺叶共有11个，中肺叶个，中肺叶1个，上肺叶个，上肺叶1个。个。12个病灶位于肺外带，其中个病灶位于肺外带，其中2个病灶位于胸膜个病灶位于胸膜下，下，1个病灶位于肺门附近。个病灶位于肺门附近。3. CT平扫薄层肺窗及平扫薄层肺窗及MPR重建示肺内单发或多发大重建示肺内单发或多发大小不等的囊袋状病灶小不等的囊袋状病灶11个，管柱状或结节状个，管柱状或结节状2个。个。在在MIP及及VR重建上显示病灶为重建上显示病灶为11个，能充分
10、显示个，能充分显示供血肺动脉、引流肺静脉的空间关系与解剖细节，供血肺动脉、引流肺静脉的空间关系与解剖细节，VR显示更为清晰。显示更为清晰。 19薄层肺窗及多平面重建（薄层肺窗及多平面重建（MPR）1.薄层肺窗及多平面重建图像是诊断薄层肺窗及多平面重建图像是诊断PAVM的基的基础，对于微小动静脉畸形病灶显示清楚础，对于微小动静脉畸形病灶显示清楚；2.能直接显示供血动脉、引流静脉与扩张动脉瘤能直接显示供血动脉、引流静脉与扩张动脉瘤囊连接部位的二维关系，同时显示血管壁钙化、囊连接部位的二维关系，同时显示血管壁钙化、动脉瘤腔内附壁斑块的情况以及动脉瘤内是否动脉瘤腔内附壁斑块的情况以及动脉瘤内是否存在分
11、隔。存在分隔。20 图图13 同一患者同一患者图图1：肺窗横轴位示两下肺胸膜下：肺窗横轴位示两下肺胸膜下PAVM；图图2：矢状位示右下肺胸膜下两个细：矢状位示右下肺胸膜下两个细小小PAVM图图3：容积重建示两肺多发：容积重建示两肺多发PAVM，右下肺胸膜下细小右下肺胸膜下细小PAVM未见显示未见显示 21最大密度投影重建（最大密度投影重建（ MIP ）1.MIP分为薄层分为薄层MIP及整体及整体MIP；2.薄层薄层MIP选用不同的层厚对病灶敏感层面进选用不同的层厚对病灶敏感层面进行局部重叠成像，能清楚显示病灶的细节。行局部重叠成像，能清楚显示病灶的细节。3.整体整体MIP为去骨后的全部最大密度
12、的血管图为去骨后的全部最大密度的血管图像叠加，因为图像重叠较多，显示不如像叠加，因为图像重叠较多，显示不如VR逼真。逼真。 22容积成像（容积成像（VR）1.容积成像能直观的显示复杂型肺动静脉畸形容积成像能直观的显示复杂型肺动静脉畸形结构的细节。结构的细节。 2.对近肺门处复杂型血管畸形，可以更好地体对近肺门处复杂型血管畸形，可以更好地体现畸形血管的解剖结构。现畸形血管的解剖结构。23 右肺中叶复杂型肺动静脉畸形。右肺中叶复杂型肺动静脉畸形。 去骨去骨 MIP示右中叶肺动脉发出多支供血动脉延伸至动脉瘤内。示右中叶肺动脉发出多支供血动脉延伸至动脉瘤内。 VR较较MIP更能清楚显示供血动脉为三支，引流静脉为两支，更能清楚显示供血动脉为三支，引流静脉为两支， 立体感更强。立体感更强。24 结论结论 综合应用综合应用64层层CTA不同重建方法能提不同重建方法能提高肺动静脉畸形诊断的准确性，并能高肺动静脉畸形诊断的准确性，并能为临床治疗提供可靠的影像资料。为临床治疗提供可靠的影像资料。 2526
