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1、骨肌介入学骨肌介入学1.目录目录1经皮活检2局部化疗3肌骨创伤5其他介入治疗4血管畸形2.经皮活检3.适应证适应证 一、骨骼活检大多数肌骨系统的良、恶性病变均可作经皮活检。由于经证实的恶性病变通常及时作手术截除，因此不必顾及肿瘤沿穿刺通道播散的危险。但高度疑及化脓性炎症或血管性病变时，应避免或慎行活检。活检可能延误处理及有出血倾向的病例当属禁忌。4.适应证适应证 二、肌肉活检：中枢神经变性疾病累及广泛，通常侵及骨骼肌。通过骨骼肌活检发现典型的病理学，如线粒体病多见RRF，NSL发现大量包涵体，Lafora病及CADASL可见GOM，CARASL可见特征性小动脉病变，尤其是结合组织化学染色，为临
2、床提供了可靠的病理学诊断依，也为进一步的生化检查和基因检测奠定了基础。5.导向导向 盲穿超声透视CTMRI核素6.价值价值 精确度在6695%左右。主要临床价值是1、术前作出定性诊断2、确认手术指征，系定性诊断的一个内容，如原发性小圆细胞瘤（Ewing氏瘤、淋巴瘤、骨髓瘤），如作出定性诊断，可减少不必要的手术。7.价值价值 3、通过从病变外周取样，明确病变范围，从而指导手术或放疗。4、监测治疗结果5、药物治疗：Cohen曾报道，活检后接着注射糖皮质类固醇可作为孤立性骨囊肿及嗜伊红肉芽肿的治疗方法。他报告的9例中8例获治愈或止痛效果。8.X线疑为巨细胞瘤，活检肯定了诊断，排除了恶性可能。9.X线
3、疑为动脉瘤样骨囊肿，活检肯定了诊断，排除了恶性可能。10.局部化疗11.概述概述 提高肿瘤局部化疗药物浓度、降低化疗药物全身毒性的原则也适用于肌骨肿瘤的化疗。行经动脉局部灌注化疗药物的尝试最初系用于某些恶性肿瘤来缓解疼痛，目前局部化疗已构成肌骨肿瘤完整的治疗计划的一部份，可起到抑制转移、降低肿瘤恶性程度，创造保守性手术切除的条件，保留肢体功能等作用。12.适应证适应证 原发性恶性骨肿瘤是局部化疗的主要适应证，也有少数良性骨肿瘤行局部化疗的报告，如用于骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿，低度恶性者，如骨旁骨肉瘤、髓腔内骨肉瘤，更适于局部切除，局部化疗主要用于高度恶性者。继发性恶性骨肿瘤通常不是局部化疗的
4、适应证。13.疗效判定疗效判定 治疗有效时，平片和CT可显示肿瘤边界较前清晰；MR可显示肿瘤周围水肿较前减轻；血管造影显示肿瘤血管减少；所有方法均可显示肿块缩小，较晚还可见到钙化量增加。但影像学的改变均为非特异性的，需结合组织学改变，即肿瘤破坏比率达60100%，明显纤维血管再生者方为完全缓解，14.疗效判定疗效判定 4059%的肿瘤破坏加上纤维血管再生的证据为部份缓解，40%以下的肿瘤破坏则可能为自发性的，不一定反映疗效。局部化疗的止痛效果通常于几天内即可显示，完全或部分缓解的比率可达60%或更高。15.胫骨近端骨肉瘤，化疗前肿瘤血管丰富，化疗后肿瘤血管完全消失16.胫骨近端骨肉瘤，主要由膝
5、下动脉供血，第二次化疗向主要供血动脉插管，第三次化疗主要供血动脉已闭塞。17.肌骨创伤18.概述概述 肌骨系统是创伤的好发部位，但涉及介入治疗的通常不是创伤本身，而是继发性的血管损害，如动脉或静脉断裂、假性动脉瘤形成和动静脉瘘。19.诊断诊断 血管造影是诊断血管损伤及继而指导介入治疗的主要方法。20.治疗治疗 治疗性栓塞是血管损伤的主要治疗方法。21.动脉损伤是非常严重的并发症.膝关节脱位后应立即行动脉造影 (尽管本例以已发生了自愈)22.23.选择性髂内动脉栓塞治疗外伤性盆腔大出血24.MRA检查左小腿腓动脉及胫前动脉近端狭窄几近闭塞，胫后动脉血流通畅25.治疗治疗 下肢动脉的外伤时，患者常
6、处于非常危险的状态，临床根据病史及简单的检査，多能得出准确的诊断结果。过分强调血管造影不但不必要，甚至还会延误患者宝贵的治疗时间。只有当患者可疑有动脉损伤，诊断不明确时才需进行血管造影。危急患者多采用DSA检査。只有当病情稳定，一般生命体征平稳时才可采用MRA检查。26.肢体血管畸形27.概述概述 肢体血管畸形相对好发，最常见的为动静脉畸形，高的动静脉分流量甚至可致心衰。还有血管瘤，以及静脉畸形及不易分类者。28.适应证适应证 尽管介入性治疗是有吸引力的，但适应证应严格选择。肢体近端的动静脉畸形及血管瘤适宜行栓塞治疗 。可阻断异常分流、降低心脏负荷，为进一步手术切除创造条件：肢体远端的血管畸形
7、则应慎重，若不保留必要的侧枝通道或成功地重建供应远端的动脉，则可导致营养性溃疡和坏死。29.适应证适应证 故肢体远端的小的血管畸形若无临床需要不需作介入性治疗。一些血管畸形为弥漫性对称分布的，如Klippel-Trenaunay-Weber综合征，需先经血管造影证实畸形的类型和范围，然后决定栓塞哪些血管及栓塞的方式。30.禁忌证禁忌证 绝对不应因栓塞治疗造成医源性后果，如营养性溃疡或坏死。一个补救的措施是可事先用球囊导管暂时栓塞拟保护的动脉分支，完成靶血管的栓塞治疗后抽回球囊导管，恢复该血管的开放。以往曾行动脉结扎的部位，再行远端的介入性治疗前需先重建结扎的血管。31.32.33.备注备注 动
8、静瘘介入治疗的风险并不在于手掌的缺血坏死，而在于栓塞材料可能通过瘘口进入静脉，甚至回流到心脏。34.35.36.37.经皮椎体成形术38.定义定义 经皮椎体成形术（Percutaneons Vertebroplasty, PVP）是在影像增强装置监视下，通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体，以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，恢复部分椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。39.适应症适应症 1、疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无、疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效。效。 2、疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤（如血管瘤、疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤（如血管瘤、骨骨 髓瘤
9、和转移瘤）。髓瘤和转移瘤）。 3、不稳定的压缩性骨折、不稳定的压缩性骨折 。 4、多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸、多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变。形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变。 5、慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改、慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变。变。 40.禁忌症禁忌症 1 1、患椎椎体已发生重度压缩性骨折（塌陷超过原椎体、患椎椎体已发生重度压缩性骨折（塌陷超过原椎体高度的高度的7575）。）。 2 2、患椎椎板、椎弓根发生破坏。、患椎椎板、椎弓根发生破坏。 3 3、骨折线越过椎体后缘或椎体后缘皮
10、质、骨折线越过椎体后缘或椎体后缘皮质 骨已破坏。骨已破坏。 4 4、严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍。、严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍。 5 5、无条件行急症椎管减压手术。、无条件行急症椎管减压手术。 6 6、成骨性转移性骨肿瘤。、成骨性转移性骨肿瘤。 41.绝对绝对禁忌症禁忌症1 1、无症状的椎体稳定性骨折。、无症状的椎体稳定性骨折。2 2、其他方法治疗有效者。、其他方法治疗有效者。3 3、靶椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。、靶椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。4 4、患有凝血功能障碍性疾病者。、患有凝血功能障碍性疾病者。5 5、对骨量减少但无急性骨折迹象者预防性应用。、对骨量减少但无急性骨折迹象者预防性应
11、用。6 6、无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。、无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折。7 7、对、对PVPV器械或材料过敏者。器械或材料过敏者。42.进针方向进针方向胸、腰椎穿刺采用经椎弓根进针最为安全(图只-7-13-)，胸椎尚可经肋骨头与椎体间隙进针(图8-7-13-B)、颈椎则采用经前侧方进针；43.44.手术步骤手术步骤45. 手术步骤：手术步骤：46.传统手术切口传统手术切口12-16cmPVP手术切口手术切口1-2cm47.48.49.50.51.椎体血管瘤术前术后肿瘤为骨髓泥完全充填52.神经根阻滞和剥离53.分类分类 神经根阻滞和剥离主要用于腰腿疼的病例。可在X线或CT导向下作椎小
12、关节封闭，坐骨神经、闭孔神经封闭及脊神经根阻滞或剥离。54.55.结论结论 诊断性脊神经背内侧支封闭术(medialbranch blockMBB)是唯一被证实有效的诊断关节突关节源性腰痛的方法；正确实施经皮脊神经背内侧支切断术是目前唯一被证实有效的治疗方法。56.图 1 典型病例患者，56 岁。下腰痛伴右下肢放射痛 7 个月，间歇性跛行（a：L4 椎体滑移定位像，b：CT 引导下 L45 右侧选择性神经根阻滞）57.椎间盘突出的介入治疗58.分类分类 常用的方法有：经皮腰椎间盘摘除术（PLD）颈、腰椎间盘靶点射频热凝术(PLDD)；经皮颈、腰椎间盘臭氧消融；经皮颈、腰椎间盘胶原酶溶解术(CN
13、)；59.机理机理 经皮腰椎间盘摘除术是机械性的减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核两个过程而实现；CN应用胶原酶溶解髄核组织，从而达到降低椎间盘内压的作用；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压；60.机理机理 臭氧具有强氧化作用，可破坏髓核内蛋白多糖和髄核细胞，使髓核体积缩小、固缩，从而解除对神经根的压迫，还对髄核所引起的神经根化学性炎症和疼痛，具有消炎和止痛作用。这些介入治疗的关键技术是经皮腰椎间盘穿刺，其中经皮椎间盘摘除术应用最为广泛。61.定位定位 根据CT片测量穿刺点距脊柱中线的旁开距离，即以髓核中心O点(椎间盘前后间之中点与左右中心交界处)与上关节突外侧缘之间画
14、一连线并延长至腰背部皮肤，与之相交点b即为穿刺点，a为棘突背侧皮肤投影，a-b为穿刺点距脊柱中线旁开距离(图8-7-5)62.63.64.椎间盘突出溶酶治疗椎间盘突出溶酶治疗65.椎间盘突出溶酶治疗椎间盘突出溶酶治疗66.椎间盘突出溶酶治疗椎间盘突出溶酶治疗LCCC67.椎间盘突出溶酶治疗椎间盘突出溶酶治疗极外侧型突出极外侧型突出68.糖尿病足69.分类分类 神经型：血液循环良好，足部麻木、干燥、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。可形成足底神经性溃疡或神经关节病 缺血型：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽 混合型：同时有神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，足凉，间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡
15、或坏疽形成。 70.治疗方法治疗方法 内科治疗外科手术治疗介入治疗干细胞移植治疗中医治疗71.介入治疗介入治疗 糖尿病足血管病变首选介入治疗。糖尿病足血管病变首选介入治疗。简单地讲，就是将一根导管，插入下肢血管，通过造影，显示血管的病变，如狭窄、闭塞、血栓栓塞等等，并通过球囊扩张技术、支架支撑技术及通过导管灌注溶血栓的药物等方法治疗糖尿病血管病变，从而达到促进溃疡愈合，解决下肢发冷、麻木、疼痛等症状，介入治疗目前已为国际广大专家接受和推荐。72.介入优点介入优点治疗成功率高治疗成功率高: 85-90%患者中成功实施患者中成功实施 治疗风险小治疗风险小,并发症少并发症少治疗后保肢率高治疗后保肢率
16、高 （介入治疗病人截肢率介入治疗病人截肢率仅为仅为4，没有处理病例，截肢率达，没有处理病例，截肢率达34）可重复治疗可重复治疗 治疗效果明显治疗效果明显: 绝大多数患者的临床症状绝大多数患者的临床症状如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程度的缓解度的缓解,并可促进缺血性溃疡的愈合并可促进缺血性溃疡的愈合是膝下血管闭塞治疗的唯一有效方法是膝下血管闭塞治疗的唯一有效方法 。73.狭窄分型狭窄分型A型型在胫血管和腓血管内，单狭窄长度小于在胫血管和腓血管内，单狭窄长度小于1厘米厘米B型型胫血管和腓血管多胫血管和腓血管多局灶性病变局灶性病变，每处长度小于，每处长度小于1厘米
17、厘米位于位于胫三属的胫三属的一处或两处一处或两处局灶性病变局灶性病变，每处长度小，每处长度小于于1厘米与厘米与股髂股髂PTA相连的较短相连的较短胫骨病变或腓骨病变胫骨病变或腓骨病变C型型狭窄长度狭窄长度14 厘米胫血管和腓血管内闭塞长度厘米胫血管和腓血管内闭塞长度12厘厘米米D型型长度大于长度大于2厘米的胫骨病变或腓骨病变扩散性患病胫厘米的胫骨病变或腓骨病变扩散性患病胫骨或腓骨血管骨或腓骨血管74.短期效果优秀长期效果差保肢有效75.76.77.78.79.80.(a, b) 胫后动脉闭合，多发性阻塞伴有胫前动脉阻塞超过胫后动脉闭合，多发性阻塞伴有胫前动脉阻塞超过10 cm，足动脉闭合，危急性
18、腓动脉狭窄，足动脉闭合，危急性腓动脉狭窄(c, d)，腓动脉及胫前，腓动脉及胫前动脉狭窄的完全性再通，包括足动脉。动脉狭窄的完全性再通，包括足动脉。 81.82.治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后83.球囊与血管的适应能力能使得在无需矫直动脉的情况下进行球囊与血管的适应能力能使得在无需矫直动脉的情况下进行无创伤扩张术无创伤扩张术84.BeforeAfter85.椎体压缩性骨折86.定义定义 定义：椎体纵向高度被定义：椎体纵向高度被“压扁压扁”为主为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，临床多以第折中最多见的一种类型，临床多以第11
19、、12 胸椎和第胸椎和第1、2 腰椎最为多见。腰椎最为多见。老年人由于骨质疏松，发生率约老年人由于骨质疏松，发生率约65。87.88.89.90.保守治疗保守治疗传统手术传统手术微创手术微创手术 椎体成形术一种新的行之有效的方法椎体成形术一种新的行之有效的方法椎体成形术一种新的行之有效的方法椎体成形术一种新的行之有效的方法椎管减压加钉棒内固定治疗：椎管减压加钉棒内固定治疗：仅用于骨折引起神仅用于骨折引起神经脊髓症状者经脊髓症状者 ，因骨质疏松而固定效果差，因骨质疏松而固定效果差1、卧床休息、卧床休息3个月，个月，受伤部位用软枕垫高受伤部位用软枕垫高：进一步：进一步骨量丢失，长时间卧床可致肺部感
20、染、压疮、下肢骨量丢失，长时间卧床可致肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞等一系列并发症深静脉栓塞等一系列并发症2、服用止痛药：产生耐药及药物不良反应、服用止痛药：产生耐药及药物不良反应3、外支具：妨碍功能锻炼、外支具：妨碍功能锻炼治治疗疗方方法法91.椎管减压椎弓根钉棒内固定术术前术前 李某，男，李某，男，4242岁岁 L L2 2椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 术后术后92.椎体成形术93.94. 术术 式式 项项 目目椎体成型术椎体成型术传统手术传统手术麻醉方式麻醉方式局麻（安全）局麻（安全）全麻（风险大）全麻（风险大）手术时间手术时间30-4530-45分钟分钟2323小时小时适适 应应 症症
21、广泛广泛( (压缩性骨折、肿瘤等压缩性骨折、肿瘤等) )主要适用于骨折主要适用于骨折下床时间下床时间24-48h24-48h术后术后4 4周周止痛起效时间止痛起效时间术后即起效术后即起效术后术后3 3天左右天左右手术切口手术切口12cm12cm1216cm1216cm住院时间住院时间3535天天14181418天天出血量出血量5-10ml5-10ml200-300ml200-300ml住院费用住院费用0.60.6万万1.21.2万万2 2万万2.52.5万万传统手术与微创手术比较95.96向大家介绍向大家介绍缺点多缺点多优点多优点多传统手术传统手术椎体成型椎体成型96.TitleTitle1
22、12 24 43 3 并发症并发症穿刺部位感染穿刺部位感染 肺肺栓塞栓塞 炎性反应炎性反应骨水泥外漏骨水泥外漏97.骨髓泥进入椎管98.骨样骨瘤99.历史历史 1989年，Doyle等在CT引导下经皮骨样骨瘤切除术获得成功。国内1996年开始应用于临床。100.适应证适应证 经X线检查或CT扫描确诊为骨样骨瘤的患者，且具有典型的临床表现。101.禁忌证禁忌证 有严重感染者，有严重出血倾向者，心肺功能不良者。102.禁忌证禁忌证 CT引导下：经皮行瘤巢毁损术、激光冷冻术、经皮射频消融术。 103.疗效评价疗效评价 介入治疗特别是CT引导下经皮射频消融（radiofrequencyablation,RFA）方法操作安全、简便,创伤小,术后恢复快,并能够保证完全破坏瘤巢，它的高精确度、有效率及低复发率，明显优于长期水杨酸类药物治疗、完整手术切除及单纯经皮切除术等传统治疗方法，现已被公认为对于经影像学检查结合临床表现诊断为骨样骨瘤患者的首选治疗方法。104.介入治疗105.106.107.其他骨肌介入疗法108.疼痛微创治疗 包括颈性头痛、 肩周炎、膝关节痛、足跟痛、跖腱膜炎、 糖尿病足等各种疼痛；不定陈述综合症（亚健康）、不宁腿综合症、手汗症等。109.110.111.经导管动脉内药物灌注术股骨头缺血坏死溶通治疗112.113.
