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1、2013年度医疗质量安全管理工年度医疗质量安全管理工作分析报告暨作分析报告暨2014年工作计划年工作计划医疗质量监督管理科2014年1月22日1.根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013年医疗质量与安全管理工作计划，结合2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，2.突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科2013年医疗质量管理工作做如下汇报：3.一、成立院科两级考核管理组织和三级
2、质控体系，利用管理工具，科学管理（一）健全院科两级医疗质量检查考核体系（二）建立健全了三级质量控制体系（三）完善了病历质量四级质控体系（四）利用质量管理工具，科学管理，提高医疗质量4.二、全年医院部分基本指标完成情况（一）全年医院运行部分基本指标监测（二）住院患者医疗质量与安全部分监测指标1.10种重点疾病的总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、平均每天住院费用2.住院患者部分安全和权益保障类指标5.指标名称2012年2013年同期增长数增长率（%）年门诊人次173604365526295151.47年急诊人次48873981.25年住院患者住院例数1805243663134.96年住院
3、患者出院例数2172242124911.46出院患者实际占用总床日数1497541911204136627.62入出院诊断符合率（%）98.3098.390.099.16住院治愈好转率（%）97.5196.95-0.56-0.57住院患者抢救例数占同期住院人次的比例（%）2.161.6-0.56-35住院患者死亡例数占同期住院人次的比例（%）0.370.25-0.12-48出院患者平均数住院日68.9578.949.9914.49平均每张床位工作日455.94357.1498.827.66床位使用率（%）124.9297.8527.0727.66床位周转次数（%）4.346.051.7139.
4、406.2013年度10种重点疾病监测指标序号疾病名称总例数死亡人数平均住院日(天）平均住院费用（元）平均每天住院费用（元）1精神分裂症ICD-10:F209700105.3112091.67114.822惊恐障碍（间歇发作性焦虑）ICD-10:F40.0128030.689730.99284.583抑郁发作与复发性抑郁障碍ICD-10:F32-F33115033.327256.69217.294使用酒精引起的精神和行为障碍ICD-10:F10107085.3216254.29190.515严重应激反应及适应障碍ICD-10:F4354012.526213.24496.276双相情感障碍ICD
5、-10:F3115020.56429.4313.637强迫性障碍ICD-10:F425021.46368.53297.598躯体形式障碍ICD-10:F455032.210391.3322.719阿尔茨海默性痴呆ICD-10:F100000010弥漫性（综合性）发育障碍ICD-10:84000007. 住院患者部分安全和权益保障类指标项 目2012年2013年项 目2012年2013年住院人数18052436出院前社会功能评估人数305出院人数21272421出院前社会功能评估完成率14.35%抢救例数4734出院后持续服务计划制定人数21272125死亡例数85出院后持续服务计划制定率100
6、%100%抢救成功率82.98%85.29%随访人数6811038保护性约束或隔离措施人数291随访率32.02%48.85%保护性约束或隔离措施使用率13.69%8.三、强化医疗质量管理，进一步保障医疗安全（一）注重医疗质量检查考核过程1.严格落实病历书写者自我检查，科室病历 质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结果在第一时间反馈给书写病历医师，以便及时整改，起到良好的质控作用。（一级质控）9.医疗质控小组每月对医疗质量工作进行自检自查、总结、并召开质控小组会议，针对存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议10.2.病案室对归档病
7、历,按照病历书写基本规范（2010年版）的书写要求及xx医院病历质量考评方法 严格质控,针对存在问题及时反馈我科（二级质控）。11.3.医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室(三级质控)。4. 病案管理委员会不定期抽查病历进行全方位质控，以达到病历书写及时规范正确（四级质控）。12.通过四级质控的无缝隙衔接，本年度的病历质量有了很大的提高，具体体现在以下几点：一是规范病案首页及附页的填写一是规范病案首页及附页的填写，缺项、漏项、错项明显减少，签字完善，体现了三级医
8、师负责制； 13.二是完善了出院记录的书写二是完善了出院记录的书写，在患者出院前，应用“日常生活量表”进行科学化评价，根据社会功能评估情况，为患者制定规范的出院后持续服务计划，包括对患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项； 14.三是增加了风险评估记录三是增加了风险评估记录，对每一位新入院的患者，根据风险评估制度及风险评估结果，积极为患者制定干预医嘱、干预措施，进一步的保障患者安全；15.四是用心和患者或近亲属沟通交流四是用心和患者或近亲属沟通交流，对患者病情、诊断、医疗措施、医疗风险、诊疗方案和替代诊疗方案等方面进行沟通，并完善了沟通时间、患者或近亲属的意见、签名、
9、签字时间等内容，体现了患者的合法权益； 16.17.五是丰富了首次病程记录内容五是丰富了首次病程记录内容，根据创建等级医院实施细则的要求，在原来的基础上增加了病情评估、风险评估、疾病特点、物质使用、心理创作史等内容，结合评估结果制定科学合理的诊疗计划并由精神科高级职称医师负责审核签字，同意执行； 18.六是规范了上级医师查房制度及要求六是规范了上级医师查房制度及要求，上级医师查房记录具备病史、体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析、下一步诊疗计划，使患者获得了及时有效的治疗效果。 19.七是加强了住院超七是加强了住院超120天患者的管理天患者的管理，严格落实住院超120天的患者管理与评价
10、制度和院内外会诊管理制度，积极开展院内多学科会诊和合并躯体疾病的联合会诊。狠抓落实，通过会诊，为患者制定最佳诊疗方案，提高了医疗质量。20.（二）病历质量指标完成情况 2013年度住院病案检查数统计表 季 度归档病历数检查病历数所占百分比一季度44137885.71%二季度59153390.19%三季度52343983.94%四季度59047480.34%合 计2145182485.03%21.从以上图表可以看出，实施细则要求年度住院病案总检查数占总住院病案总数70%，我院总检查数占85.03%，超出指标任务的15.03%22.20132013年度病历质量考评情况汇总年度病历质量考评情况汇总
11、季度季度病历份病历份数数甲甲 级级 病病 历历乙乙 级级 病病 历历丙级病历丙级病历份数份数甲级病历甲级病历率率(%)(%)份数份数乙级病历乙级病历率率(%)(%)份数份数丙级病丙级病案案率率(%(%) )一季度一季度21819589.52310.500二季度二季度 50145490.6479.400三季度三季度39236993.4236.600四季度四季度 41139295.4194.600合合 计计1522141092.21127.80023.24. 从以上图表可以看出，实施细则要求甲级病案率90%，一至四季度甲级病案率稳步上升,乙级病案率逐渐下降，我院全年甲级病案率92.2%，乙级病案率
12、7.8%，无丙级病历。25.（三）2013年度病历归档情况科室出院人数2天归档人数（归档率%）3天归档人数（归档率%）7天内归档人数（归档率%）大于7天归档人数（归档率%）一科252人46人18.25%73人28.97%222人88.1%30人11.9%二科301人44人14.62%71人23.59%260人86.38%41人13.62%三科240人66人27.5%96人40%214人89.17%2610.83四科353人66人18.7%130人36.83%340人96.32%133.68%五科298人42人14.09%62人20.81%260人87.25%38人12.75%老年科156人29
13、人18.59%55人35.26%144人92.31%12人7.69%心身疾病区640人71人11.09%117人18.28%526人82.19%114人17.81%外科32人14人43.75%18人56.25%29人90.63%39.38%临床心理科132人37人28.03%53人40.15%117人88.64%1511.36%合计2404人415人17.26%675人28.08%2112人87.85%292人12.15%26.（三）分析质量考核结果，提出整改措施医疗质量监督管理科定期对科室医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，结合创建等级医院实施细则指出可能
14、导致医疗质量问题的原因，组织科室主任组成QC小组进行研讨分析，针对存在问题提出整改措施，进一步规范病历书写，提高医疗质量。 27.三、强化“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”培训，做好医疗质量保障工作 结合医院实际，针对“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”，进行多层次、多方法、多举措的培训，每项培训工作做到有计划、有签到、有课件、有照片、有考核等。 对以上相关制度的培训考试考核结果，除值班人员外，各位医师均全部参加。考试合格率为100%，第一次考试成绩平均分76.97，第二次考试成绩平均分85.40，平均上升了8.43分，培训起到了良好的培训效果，并应用到实际工作中。28. 会诊病历统
15、计分析会诊病历统计分析29.病历中体现会诊制度趋势图分析病历中体现会诊制度趋势图分析 从以上图表可以看出，在抽查的21份会诊病历中，做到五项内容都齐全，填写规范的会诊病历有13份，占62%，在第一次的检查的基础上上升56%；15份病历有会诊医嘱，占71%，同比上升53%；各项指标都呈现上升趋势，而21份会诊病历中有4份病程记录中无会诊分析，比上月下降19%。30.四、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现根据xx医院2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，112月份，共扣款金额
16、13415元，其中住院病历扣款1402份，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度，每份优秀病历奖励100元，112月份共质控出优秀病历43份，奖励金额4300元，做到奖惩分明，保证医疗质量的稳步提高。31.112月份共召开医疗质量与安全分析会13次，做到了病案质量控制有目标，有人管，有检查、有结果、有持续改进，实行了医疗质量月检查、月分析、月整改、月反馈、月奖惩。通过全年的医疗质量管理工作，做到了质量管理有组织，实施有方案，控制有过程，结果有分析，整改有措施，奖惩有办法，质量有保障。32.五、医疗质量管理存在问题1.2013年缺乏部分医疗质量与安全指标及数据收集和管理
17、，导致医疗质量与安全管理持续改进只能用文字说明，效果不太理想。2. 因科室人少事多，工作繁重，导致科室质控小组未能系统地开展质控工作，缺乏全程追踪管理。33.3.以前下发的部分规章制度、流程、规范等不结合临床实际，难以操作执行（如：会诊制度、医患沟通制度等）。4.医疗质量控制相关登记本登记不规范，存在一定程度的缺项、空项、涂改等现象，具体见下图:34.35.5. 针对质控医师检查出的存在问题，少数医务人员未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。6. 我科每月下发的医疗质量整改通知，部分科室医疗质量控制小组未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。36.7.科内业务学习方面：
18、因短期内下发的制度太多，科内也极力的组织培训学习，但培训内容多，杂，医务人员一时难以掌握，导致对制度、规范等落实不到位。8.临床路径工作开展不太理想，没有严格按照卫生部下发的五个临床路径文本实施规范性的操作。37.9.部分医师未严格执行抗菌药物使用分级管理制度等，存在住院医师开具限制级的抗菌药物，使用指征掌握不清，使用限制级的药物未送检。10.未严格按照病案首页填写说明及要求规范填写，出院诊断中主要诊断未遵行“高风险组、死亡率高”的疾病的原则进行填写。38.11.三级医师查房制度执行过简，少数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录，没有反映出三级医师查房的意义和
19、价值。12.医患沟通制度落实较差，沟通内容过简，没有针对性，至今为止部分病历出院前仍未进行医患沟通并记录。39.13.我科部分时间忙于日常工作，缺乏有力监管，检查指导不到位，未严格考核，导致同一问题重复出现，屡次整改仍然不见效果。40.六、医疗质量管理存在问题原因分析医疗质量管理存在问题的原因职能、临床科室管理质控存在问题未认真整改未及时审核质量控制不到位规章制度方面培训考核不到位部分制度、流程、规范不完善个人原因态度不端正工作繁忙责任心不强学习不认真整改不到位病历质量存在问题病程记录书写、签字不及时出院医嘱未规范书写工作量大管理松懈，考核不到位监管督导不到位思想不重视工作繁忙工作粗心，细节不
20、够制度、流程、规范执行不到位 对制度落实监管不到位首页填写不规范制度落实不到位 医患沟通不到位 三级医师查房不到位部分医嘱未及时签字41.七、整改措施1.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，针对存在问题及时反馈给主管医师并认真整改完善，只有这样病历质量才能不断提高，医疗质量才有保证。2. 科室进一步加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。42.3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对我
21、科提出的整改措施，我科会积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。4.严格按照诊疗指南和操作规范进行诊疗工作，每例病人均按照每个疾病的临床表现、核心症状、鉴别诊断、诊断依据和诊疗方案进行规范书写和治疗。43.5.对科室所有医务人员进行病历书写基本规范(2010年版)的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率90%，尽量减少乙级、杜绝丙级病历，降低病历返修率，出院记录书写规范率达100%。44.八、2014年医疗质量监督管理工作计划为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计
22、划：1.根据精神病专科医院评审实施细则的要求，配合信息科建立和完善医院相关信息数据库，做到科室职能部门院级的数据信息资源共享，一条线管理。45.2.进一步完善“零缺陷”考核实施细则，严格落实“曲靖市第三人民医院住院病历考评方法”，严格考核，应用质量管理指标数据、管理工具、管理方法，做到有效管理，科学分析。3.协调配合医教科进一步完善部分制度、流程、规范的修定，并做好培训，落实到工作中。46.4.和各科室医疗质量与安全控制小组统一思想，做好沟通交流，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，进一步提高质控医师的积极性，科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，将检查结果及时传
23、达到自己科内及病历书写医师，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改进，起到良性循环作用。47.5.重点加强培训核心制度、诊疗指南、操作规范等，并将培训结果纳入医疗质量考核，督促各科室及各位管床医师，严格按照诊疗指南和操作规范进行诊疗工作，每例病人均按照每个疾病的临床表现、核心症状、鉴别诊断、诊断依据和诊疗方案进行规范书写和治疗。48.6.进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。7.每月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，每季度向医疗质量与安全管理委员会汇报工作并组织召开医疗质量分析会，针
24、对存在问题制定整改措施，及时有效的整改，把质控工作做到经常化、制度化、规范化，确保医疗质量与安全管理持续改进。49.8.落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：1月份：检查保障患者合法权益的相关制度落实情况，具体是：医患沟通制度书写要求及知情同意书的告知签定等在病历中的体现。50.2月份：检查首次病程记录，严格按照诊疗指南和操作规范认真书写，高级职称精神科医师的及时审核签字并按时执行三级医师查房制度，应具备“病史、体征及辅助检查的补充；诊疗、鉴别诊断分析；疗效分析、下一步诊疗意见”的要求。51.3月份：检查核心制度落实情况，如：会诊制度的要求及时限；医嘱制度的执行；52.4月份：检查
25、住院病案首页及附页的规范填写；出院记录的规范填写；出院指导和随访制度的执行情况。5月份：门诊、留观、急诊病历的规范书写；首诊负责制度的执行；检诊、分诊制度的执行；急诊绿色通道制度的执行等。53.6月份：医疗质量控制相关登记本的登记，与病历记录内容的吻合和规范填写。7月份：抗菌药物专项检查，重点检查分级管理、使用指标、分析、送检、登记等内容。54.8月份：病程记录方面，包括三级查房制度、病程记录要求对更改医嘱、检查、化验的分析等。9月份：输血病历和死亡病历的检查，严格执行输血管理制度、疑难病例、死亡病例讨论制度及相应的规范记录。55.10月份：整份病历的全面检查11月份：加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、无抽搐电休克、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。12月份：重点制度的再次检查，如：医患沟通制度、危急值管理制度、会诊制度、风险评估制度等。一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。56.57.
