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1、脑出血合并深静脉血栓脑出血合并深静脉血栓 的护理的护理神外三科神外三科 黄婷黄婷主要内容主要内容一、病史汇报一、病史汇报二、辅助检查二、辅助检查三、护理计划三、护理计划四、相关链接四、相关链接五、查房总结五、查房总结一、病史汇报一、病史汇报患者,谢来秀,女,67岁。管床医生:张宇强。诊断:1、脑出血术后颅骨缺损;2、肺部感染;于2013-04-0812:35因“脑出血术后9天余”入院,神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科,头部置有硬膜下引流管一根,现已拔除。已行气管切开,留置尿管与胃管各一根,各管道均保持通畅。既往无药物
2、过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体:T:37.0P:92次/分R:20次/分BP121/71mmHg目前患者神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射减弱。气管切开保持通畅,咳白色痰,量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成,右下肢肿胀明显,给予抬高制动,50%硫酸镁湿敷,现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰,营养神经,扩管,溶栓,抗感染等对症支持治疗。1级护理,鼻饲流质饮食,大便1-2天/次。自理能力评分为0分,Braden评分为13分,坠床风险评分:9分,右上肢肌力4级,右下肢肌力3级,左上肢肌力3级,左下肢肌力1级,肌张力正常。双下肢无明显肿胀
3、,皮温正常、足部动脉波动明显。Glasgow昏迷昏迷评分标准?评分标准?最高分?最高分?最低分?最低分?Glasgow昏迷评分法二、辅助检查二、辅助检查2013-04-10颅脑胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变;2013-04-11双下肢深静脉彩超示:右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高,行硫酸镁湿敷,续观病情变化。2013-04-16颅脑胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变较前呈不良进展。2013-04-18颅脑CT示:颅脑术后改变。痰培养示:鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌,予以亚胺培南抗感染治疗,减少脱水剂量。2013-04-20查电解质:钾3.00m
4、mol/L,钠142.3mmol/L,遵医嘱补钠补钾。2013-04-25查电解质正常;痰培养示铜绿假单胞菌阳性。2013-05-02双下肢彩超示:双下肢深静脉血栓形成。三、三、护理护理问题及护理措施问题及护理措施1.1.脑组织灌注异常脑组织灌注异常 与颅内压增高有关与颅内压增高有关 降低颅内压,维持脑组织正常灌注。抬高床头15-30,预防颅内压骤然升高,及时清理呼吸道,避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高,严密观察神志,瞳孔及生命体征的变化2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、痰量较多有关与痰液粘稠、痰量较多有关 及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅,吸痰操作动作轻柔,及时有效吸痰,遵医嘱按时使
5、用祛痰药物,加强雾化吸入,翻身叩背。3.3.感染感染 与抵抗力低有关与抵抗力低有关 定时监测体温,及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度,接触患者及操作前后严格手卫生,病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理,减轻肺部感染。4.4.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 与长期卧床有关与长期卧床有关 详见下文知识链接。5.5.水电解紊乱水电解紊乱 与使用脱水药物有关与使用脱水药物有关 遵医嘱定期检测电解质,严格按量补充水盐电解质,加强营养,密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L,遵医嘱静脉补钾,鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.6.营养失调:低于机体的
6、需要量营养失调:低于机体的需要量 与消耗过多,摄入少有关与消耗过多,摄入少有关 静脉补充营养,待肠蠕动恢复,未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白,血糖,血电解质,皮肤弹性及色泽等,以便及时调节营养素的供给。7.7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 保持床单元干燥,平整,间断更换卧位,保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物,避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、三、护理护理问题及护理措施问题及护理措施三、三、护理护理问题及护理措施问题及护理措施8.8.潜在并发症:再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综潜在并发症:再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征合
7、征 1)严密观察神志,瞳孔及生命体征的变化,维持血压在稳定状态。 2)鼻饲前,注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量,取半卧位,缓慢注入,患者出现呛咳应停止注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间,患者无呛咳后进行鼻饲。 3)规律使用抗癫痫的药物,观察发作的先兆,预防癫痫的发生。 4)病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼,保持肢体功能位。 四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(1 1)定义)定义 深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔,导致静脉回流障碍。全身主干静脉可发病,以下肢静脉多见,尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗,将造成慢性深静脉功能不全,影响生活和
8、工作,甚至致残。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(2 2)病因)病因 1.血流滞缓 2.静脉壁损伤 3.血液高凝状态四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(3 3)临床表现)临床表现因血栓形成的部位不同,临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1.上肢深静脉血栓形成(1)腋静脉血栓:主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛, 手指活动受限。(2)腋-锁骨下静脉血栓:整个上肢肿胀,伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。上肢下垂时,症状加重。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接2.上、下腔静脉血栓形成(1)上腔静脉血栓:在上肢静脉回流障碍的临
9、床表现的基础上,还有面颈部和眼睑肿胀、球结膜充血水肿;颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张;常伴有头痛、头胀及其他神经系统合原发疾病的症状。常见于纵膈器官或肺的恶性肿瘤。(2)下腔静脉血栓:表现为双下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。主要是由于下肢深静脉血栓向上蔓延所致。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接3.下肢深静脉血栓形成 最常见。根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。(1)中央型:血栓发生于髂-股静脉,左侧多于右侧。表现为起病急骤,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,下肢肿胀明显,皮温及体温均升高。(2)周围型:包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现
10、为大腿肿痛而下肢肿胀不严重;后者的特点为突然出现小腿剧痛,患足不能着地和踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。(3)混合型:为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白和压痛,常有体温升高和脉率加速;任何形式的活动都可使疼痛加重。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(3)辅助检查)辅助检查 1.超声多普勒检查 2.静脉造影 3.放射性核素检查四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(5 5)处理原则)处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主,中晚期则以减轻
11、下肢静脉淤血和改善生活质量为主。1.非手术治疗 包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。2.手术治疗 常用于下肢深静脉,尤其髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者,亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓,术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止复发。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(6 6)护理措施)护理措施1.缓解疼痛(1)观察和记录:密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉,每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。(2)抬高患肢:患肢宜高于心脏平面20-30cm,可促进静脉回流并降低静脉压,减轻疼痛与水肿。(3)有效止
12、痛:疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人,可遵医嘱给予有效止痛措施,如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。(4)非药物性措施:分散病人注意力,如听音乐、默念数字等。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接2.加强基础护理和生活护理,满足卧床病人的生理需求。3.并发症的预防和护理(1)预防出血 1)观察抗凝状况:根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。 肝素:静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用,但作用时间短,一般维持3-6小时。维持凝血时间超过正常值(试管法,4-12分钟)约2倍为宜。若测得凝血时间为20-25分钟,应请示医师调整用药剂量。 香豆素类药物四、深静脉血栓的相关链接四、深
13、静脉血栓的相关链接2)观察出血倾向:应用抗凝药物最严重的并发症是出血,因此,在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果,并签名。3)紧急处理出血:若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血,应及时报告医生并协助处理,包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1,必要时给予输新鲜血。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接(2)预防栓塞 1)卧床休息:急性期病人应绝对卧床休息 10-14天,床上活动时避免动作幅度过大;禁止按摩患肢,以防血栓脱
14、落和导致其他部位的栓塞。 2)肺动脉栓塞:若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况,提示可能发生肺动脉栓塞,应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动,同时给予高浓度氧气吸入,并报告医师,配合抢救。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接4.其他(1)饮食:进食低脂、富含纤维素的食物,以保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。(2)术后抬高患肢30,鼓励病人尽早活动,以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量,如增加行走距离和锻炼下肢肌,以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防1.戒烟 告诫病人要绝对禁烟,防止烟草中尼古
15、丁刺激引起血管收缩。2.饮食 进食低脂、高纤维素的饮食,少吃油腻、高胆固醇、含糖高的食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。3.适当运动,促进静脉回流 ,使血液稀薄,粘滞性下降。4.保护静脉 长期静脉输液者,应尽量保护静脉,避免在同一部位反复穿刺,尽量使用静脉留置针,尤其在使用甘露醇等刺激性药物是注意保护静脉,避免药液外渗,尽量避免下肢静脉穿刺,尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管,每日热敷穿刺处2次。四、深静脉血栓的相关链接四、深静脉血栓的相关链接5.避免长时间站立,坐位时双腿应平行,不要将双腿交叉放置,休息时将腿抬高,促进血液循环,必要时穿具有保健作用的专用医疗弹力袜。6.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热,应警惕下肢深静脉血栓形成的可能,及时就诊。谢谢