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1、现代神经外科重症监护现代神经外科重症监护的理念和实践的理念和实践国家级重点学科天津医科大学总国家级重点学科天津医科大学总医院神经外科医院神经外科NICU江荣才 MD, PhDNICU概念的提出和演变概念的提出和演变Neurosurgical Intensive Care Unit(Neurointensive Care Unit, Neurocritical Care Unit, Neonatal Intensive Care Unit)-NICUICUICU起源：起源：1919世纪世纪 埃及战争埃及战争 拿破仑拿破仑NICUNICU起源：起源：2020世纪中叶世纪中叶 丹麦、德国和法国丹麦、
2、德国和法国美国美国: : 第一个现代第一个现代NICU 1970NICU 1970年年( (麻省总医院麻省总医院) ) 我国我国: : 成规模的成规模的NICUNICU近近1010年来先后在上海、北京、年来先后在上海、北京、长沙和成都等地建立长沙和成都等地建立 NICU概念的提出和演变概念的提出和演变20022002年年 美国成立美国成立NeurocriticalNeurocritical Care Society Care Society20042004年年 NeurocriticalNeurocritical Care Care杂志出版杂志出版(IF 1.703)(IF 1.703)200
3、72007年年 第一次美国第一次美国NeurocriticalNeurocritical Care Board Care Board ExaminationExamination举行举行ICU(国家二级学科）和国家二级学科）和NICU的特点的特点共同特点监护和治疗危重症患者监护和治疗危重症患者独立的临床专业及相对独立的空间独立的临床专业及相对独立的空间集中了全院最好的监护和治疗设备集中了全院最好的监护和治疗设备有独立专职的专业队伍有独立专职的专业队伍l NICU特点-跨神经外科与ICU两个专业l 监护和治疗神经外科危重症患者监护和治疗神经外科危重症患者l 独立的神经外科亚专业及相对独立的空间独
4、立的神经外科亚专业及相对独立的空间l 集中了神经外科高技术含量的各种神经监护和治疗设备集中了神经外科高技术含量的各种神经监护和治疗设备l 有独立的专职医生和护士队伍有独立的专职医生和护士队伍NICU的概念的概念NICUNICU目前没有权威概念。结合其特点和救治内容，我目前没有权威概念。结合其特点和救治内容，我们提出，们提出，NICUNICU的概念是：的概念是： 监护和救治严重脑损伤监护和救治严重脑损伤的神经外科单元的神经外科单元,核心是脑保护核心是脑保护l 这里的脑损伤包括这里的脑损伤包括脑外伤、脑出血、脑缺血、脑感脑外伤、脑出血、脑缺血、脑感染，脑肿瘤及功能神经外科术后染，脑肿瘤及功能神经外
5、科术后等等, , 广义概念下的神广义概念下的神经损伤，也包括经损伤，也包括脊髓损伤脊髓损伤普通监护区普通监护区隔离或半隔离监护区隔离或半隔离监护区亚低温单元（层流单元）亚低温单元（层流单元）重症感染隔离病房（负压病房）重症感染隔离病房（负压病房）现代现代NICU病房基本布局病房基本布局普通监护区普通监护区利于护士观察病情，患者病情相对平稳利于护士观察病情，患者病情相对平稳半隔离监护区半隔离监护区减少院内感染，保护病人隐私，适减少院内感染，保护病人隐私，适合病情严重患者合病情严重患者亚低温单元（层流单元）亚低温单元（层流单元）适合严重颅内高压患者，脑保护适合严重颅内高压患者，脑保护重症感染负压病
6、房（重症感染负压病房（MRSA病房）病房）适合严重颅内感染、耐药患者适合严重颅内感染、耐药患者现代现代NICU的监护设备的监护设备颅内压监护颅内压监护脑电监护脑电监护脑血流监护脑血流监护脑氧脑氧/ /脑温脑温/ /脑化学监护脑化学监护 移动移动CTCT意识程度监护意识程度监护【脑电双频谱指数(bispecn-al index，BIS)，听觉诱发电位指数(auditory evoked potential index，AEPindex）】 心电监护、血氧监护、床旁X光机、心电图等呼吸机呼吸机输液泵、注射泵输液泵、注射泵心肌除颤仪心肌除颤仪支气管镜支气管镜血透机血透机人工膜肺人工膜肺气管插管、气管
7、切开、腰穿外引流等设备气管插管、气管切开、腰穿外引流等设备现代现代NICU的治疗设备的治疗设备颅内压监护仪颅内压监护仪NICU相关设备相关设备现代现代NICU的工作模式的工作模式专职的神经外科重症救治专职的神经外科重症救治 除控制颅内压在正常范围外，注重感染除控制颅内压在正常范围外，注重感染控制，营养支持，多器官衰竭的预防与处理控制，营养支持，多器官衰竭的预防与处理专职的神经外科术后管理专职的神经外科术后管理 注重术后平稳度过麻醉清醒期，监测和注重术后平稳度过麻醉清醒期，监测和鉴别再出血，预防引流过度和其他外科相关并发鉴别再出血，预防引流过度和其他外科相关并发症症 2424小时高峰危险期小时高
8、峰危险期现代现代NICU治疗范畴治疗范畴l急性中型、重型脑外伤的监测治疗急性中型、重型脑外伤的监测治疗脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病的监测治疗脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病的监测治疗需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压监测等可能发生颅内感染者监测治疗监测等可能发生颅内感染者监测治疗低温治疗颅脑损伤患者低温治疗颅脑损伤患者脑外伤或脊髓损伤伴其他系统脏器损伤或疾患者的监脑外伤或脊髓损伤伴其他系统脏器损伤或疾患者的监测治疗测治疗重症颅内感染的监测治疗重症颅内感染的监测治疗神经外科全麻术后患者的监测治疗神经外科全麻术后患者的监测治疗N
9、ICU收治范围收治范围高危，急性脑损伤死亡风险大者高危，急性脑损伤死亡风险大者 急性中型、重型脑外急性中型、重型脑外伤，脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病伤，脑出血、恶性脑血栓形成、缺血缺氧脑病急性脑损伤伴有慢性器官功能不全，可能恢复到原来状态者急性脑损伤伴有慢性器官功能不全，可能恢复到原来状态者 需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压需行脑室穿刺外引流，脑温监测，脑氧监测和颅内压监测等可能发生颅内感染者监测等可能发生颅内感染者需特殊治疗神经外科患者需特殊治疗神经外科患者低温治疗低温治疗脑外伤或脊髓损伤伴其他多系统脏器损伤患者脑外伤或脊髓损伤伴其他多系统脏器损伤患者多发伤多发伤重度颅
10、内感染患者重度颅内感染患者急性可逆、危及生命，短期内可能恢复者急性可逆、危及生命，短期内可能恢复者神经外科全麻神经外科全麻术后患者术后患者NICU拒收患者拒收患者已认定脑死亡者已认定脑死亡者急性传染病如结核、乙肝、丙肝和急性传染病如结核、乙肝、丙肝和HIVHIV传染期传染期患者患者病情稳定，无急性症状的慢性脑损伤患者病情稳定，无急性症状的慢性脑损伤患者恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者治疗无望或因某种原因放弃抢救者治疗无望或因某种原因放弃抢救者NICU病人收治顺序病人收治顺序需颅内压监测者需颅内压监测者GCS3-8GCS3-8分脑外伤，分脑外伤， 呼吸困难需插
11、管并呼吸机治疗者呼吸困难需插管并呼吸机治疗者脑脊髓重大病变的术后脑脊髓重大病变的术后急性颅内出血术后，需持续监测颅内压及昏迷指数变急性颅内出血术后，需持续监测颅内压及昏迷指数变化者化者GCS6-10GCS6-10分脑外伤，意识不清且暂不需手术、严密观分脑外伤，意识不清且暂不需手术、严密观察者者（如硬膜外血肿）察者者（如硬膜外血肿）脑外伤合并多重器官伤害患者。脑外伤合并多重器官伤害患者。 C1-5 C1-5 脊髓损伤合并呼吸衰竭者脊髓损伤合并呼吸衰竭者中枢性感染患者中枢性感染患者颅内压监测的应用颅内压监测的应用颅内压监护的绝对指标颅内压监护的绝对指标维持维持CPP5070mmHgCPP5070m
12、mHg GCS 3-8GCS 3-8分者，具有以下任何一项指标者分者，具有以下任何一项指标者lCTCT扫描发现有尚不需手术的颅内出血或脑水肿。扫描发现有尚不需手术的颅内出血或脑水肿。 lCTCT扫描脑部无伤害扫描脑部无伤害, ,但发现以下但发现以下2 2项者：项者：（1 1）患者年龄大于）患者年龄大于4040岁；岁；（2 2）出现脑干损伤肢体反射；）出现脑干损伤肢体反射；（3 3）收缩压小于）收缩压小于90 mmHg90 mmHg者者颅内压监护相对指标颅内压监护相对指标及早发现颅内出血及早发现颅内出血 GCS8GCS8分但具以下任一项指征者分但具以下任一项指征者不能从嘱，且不能从嘱，且CTCT
13、发现有脑出血者发现有脑出血者 CTCT发现有脑出血合并多发伤，有休克者发现有脑出血合并多发伤，有休克者 脑出血术后脑出血术后颅内压监测的应用颅内压监测的应用颅内压监测的应用颅内压监测的应用颅内压监测的禁忌症颅内压监测的禁忌症能从嘱的清醒者。能从嘱的清醒者。 有凝血障碍之病人有凝血障碍之病人第一层次颅内压控制第一层次颅内压控制维持维持PaCOPaCO2 2浓度浓度30-35mmHg 30-35mmHg 外引流管引流脑脊液外引流管引流脑脊液若无外引流管，强效镇静止痛若无外引流管，强效镇静止痛甘露醇甘露醇0.25-0.5mg/Kg Q38H0.25-0.5mg/Kg Q38H若无法控制脑压，须再查颅
14、若无法控制脑压，须再查颅CTCT，排除迟发性出，排除迟发性出血。血。排除脑出血，考虑进行第二层次治疗排除脑出血，考虑进行第二层次治疗 第二层次颅内压控制第二层次颅内压控制全麻，强效镇静，静默脑电全麻，强效镇静，静默脑电低温疗法低温疗法开颅去骨瓣或脑叶切除内减压开颅去骨瓣或脑叶切除内减压过度换气治疗过度换气治疗1例脑出血合并例脑出血合并COPD患者的救治患者的救治l病史病史男，男，6161岁，突发头痛、恶心呕吐伴意识障碍岁，突发头痛、恶心呕吐伴意识障碍4 4小时。小时。BP BP 200/92mmHg200/92mmHg， HR67HR67次次/ /分，分，R30R30次次/ /分，体温分，体温
15、37.537.50 0C C。深昏迷，瞳。深昏迷，瞳孔右：左孔右：左=4:2.5mm=4:2.5mm，光反应（，光反应（- -），去脑强直反应（），去脑强直反应（+ +）。）。GCSGCS约约4 4分。头分。头CTCT显示右侧基底节脑出血，量大于显示右侧基底节脑出血，量大于100ml100ml，中线偏移。，中线偏移。高血压史约高血压史约5 5年，未正规治疗，确诊年，未正规治疗，确诊COPD10COPD10年，每年输年，每年输阿奇霉素阿奇霉素2 2次，具体不详。有次，具体不详。有3030余年吸烟史，已戒断，否认肝炎结核，否认余年吸烟史，已戒断，否认肝炎结核，否认糖尿病等遗传倾向或遗传疾病。糖尿病
16、等遗传倾向或遗传疾病。诊断：高血压脑出血，脑疝，高血压病诊断：高血压脑出血，脑疝，高血压病（IIIIII级，极高危）级，极高危）治疗治疗l急诊开颅血肿清除急诊开颅血肿清除+ +去骨瓣减压术去骨瓣减压术l控制血压控制血压l颅内压监测下的适度脱水治疗颅内压监测下的适度脱水治疗l抗酸和支持疗法抗酸和支持疗法l气管切开气管切开l抗感染：痰培养球菌，杆菌抗感染：痰培养球菌，杆菌美平，利奈唑胺美平，利奈唑胺l呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸l抗癫痫治疗抗癫痫治疗颅内压变化与脱水药应用颅内压变化与脱水药应用1.51.5周内颅内压变化规律周内颅内压变化规律颅内压（颅内压（mmHg)mmHg)术后时间（小时）术后时
17、间（小时）甘露醇使用计划：甘露醇使用计划：Q6h 186/6*250=7750ml实际使用：实际使用：22*250=5510ml减少用量约减少用量约2240ml*红线代表间断用速尿脱水红线代表间断用速尿脱水绿色代表甘露醇用量改为绿色代表甘露醇用量改为Q8h气管切开的必要性气管切开的必要性自主呼吸弱、血氧饱和度下降、心率升高自主呼吸弱、血氧饱和度下降、心率升高潜在的上呼吸道梗阻风险潜在的上呼吸道梗阻风险误吸可能、无呛咳、排痰困难误吸可能、无呛咳、排痰困难预期长期机械通气预期长期机械通气抗菌素调整和真菌药应用抗菌素调整和真菌药应用体温术后即刻持续升高体温术后即刻持续升高术后即选择了舒普深，无效。术
18、后即选择了舒普深，无效。痰培养显示超广谱痰培养显示超广谱b-b-内酰酶阳性，产酸克雷白杆菌。美平、内酰酶阳性，产酸克雷白杆菌。美平、特治星显示敏感。特治星显示敏感。利奈唑胺：覆盖球菌；替硝唑：覆盖厌氧菌利奈唑胺：覆盖球菌；替硝唑：覆盖厌氧菌霉菌治疗的选择：痰培养和口腔刮片，显示白色假丝酵母霉菌治疗的选择：痰培养和口腔刮片，显示白色假丝酵母菌菌 血培养、痰培养意义？血培养、痰培养意义？呼吸机模式选择呼吸机模式选择呼吸机应用指征呼吸机应用指征 没有自主呼吸没有自主呼吸 COPDCOPD确诊确诊 COPDCOPD患者的呼吸机模式患者的呼吸机模式 ASV(ASV(适应性支持通气）：根据病人需要自动为病
19、人提适应性支持通气）：根据病人需要自动为病人提供通气辅助功；供通气辅助功； 为什么没有选择为什么没有选择SIMVSIMV（医师可根据病人自主呼吸能力（医师可根据病人自主呼吸能力的改变，调节参数，提供不同水平的通气功辅助）：的改变，调节参数，提供不同水平的通气功辅助）： * *呼吸机人工对抗较呼吸机人工对抗较ASVASV明显；明显； * *COPDCOPD患者不适合首选患者不适合首选SIMVSIMV 机械辅助呼吸的试脱机机械辅助呼吸的试脱机 指征指征 无须降压或升压，血压基本正常无须降压或升压，血压基本正常 虽然无咳痰反射，但意识基本清醒，有良好自主呼虽然无咳痰反射，但意识基本清醒，有良好自主呼
20、吸吸 PaO2/FiO2PaO2/FiO2大于大于200mmHg200mmHg Peep5cmH2O Peep5cmH2O 分钟通气量小于分钟通气量小于15L/min15L/min 试脱机（试脱机（SBTSBT）2min2min无异常反应：呼吸频率无异常反应：呼吸频率/ /潮气量潮气量10590%SaO290% 确诊有呼吸机相关肺炎确诊有呼吸机相关肺炎 SBTSBT后，患者心率从后，患者心率从8080次次/ /分升至分升至9797次次/ /分分SBT3SBT3分钟：分钟： 心率升高，血压升高，呼吸频率升高心率升高，血压升高，呼吸频率升高脑血流监护脑血流监护多普勒检测显示：大脑各动脉血流速度基本
21、正常多普勒检测显示：大脑各动脉血流速度基本正常脑电监护脑电监护l 显示以显示以b b波波波为主，少量波为主，少量波，提示患者脑电状况波，提示患者脑电状况良好良好 波波:人的脑电波的一种，正常情况下会在睡眠时出现人的脑电波的一种，正常情况下会在睡眠时出现 b b波波:睡梦中醒来或说话状态睡梦中醒来或说话状态 波：波：进入熟睡状态进入熟睡状态中心静脉压监测调整营养和入量中心静脉压监测调整营养和入量中心静脉压一直在中心静脉压一直在712cmH2O712cmH2O范围范围 三升袋三升袋 10001000大卡大卡糖约糖约250250大卡大卡胃内入胃内入15001500大卡大卡加上血浆等营养加上血浆等营养 出入量平衡，电解质稳定，总蛋白正常出入量平衡，电解质稳定，总蛋白正常结果结果意识清醒，能简单从嘱，双瞳孔等大同圆，光反意识清醒，能简单从嘱，双瞳孔等大同圆，光反射正常（射正常（GCS14GCS14? ?) )自主呼吸自主呼吸15201520次次/ /分，分，SaOSaO2 2正常正常体温基本在体温基本在3838度以下度以下肝肾功能正常，血常规显示红细胞略低，白细胞肝肾功能正常，血常规显示红细胞略低，白细胞基本正常，分类基本正常基本正常，分类基本正常可间断撤除呼吸机，保持血氧浓度不变可间断撤除呼吸机，保持血氧浓度不变谢谢谢谢
