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1、武汉市第五医院的医联体探索和思考张斌20132013年年1111月月一、目的和目标2013医改热词：医联体2013年两会期间陈竺：医改下一步重点是建立“医联体” 医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是“医联体”。2013年全国医疗管理工作电视电话会议马晓伟：用医联体建设推动分级诊疗 2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。什么是医联体所谓区域医疗联合体（简称医联体），是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成一个分工
2、协作的联合体，区域内实现分级有序就医。关键词：关键词：区域医疗整合、分工协作、分级诊疗区域医疗整合、分工协作、分级诊疗区域医疗整合、分工协作、分级诊疗区域医疗整合、分工协作、分级诊疗目的改变目前医疗服务体系基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构，缓解群众看病难、看病贵问题。目标1、卫生资源纵向整合，使基层真正强起来2、推动双向转诊，最终实现社区手诊和分级诊疗3、更新医生执业理念，改革医生执业方式4、转变医学模式，形成以“健康”为目标的预防、医疗及保健服务体系二、面临障碍1、基层医疗卫生服务机构服务能力不足居民不信任，不愿意去基层就医2、医疗机构之间的利益难以协调双向转诊动力不足
3、3、医生多点执业和职业评价体系的滞后基层招不到人、大医院医生不愿下基层4、医保政策引导不强基层就医吸引力不大、大医院控费动力不足5、全科医学模式尚未建立分级诊疗重形式不重实质三、武汉实践建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制重点强基层初衷武汉基层社区医疗服务体系完善，119家社区卫生服务中心和301家社区卫生服务站建成中心城区“15分钟社区卫生服务圈”基础好武汉自2008年开始尝试探索公立医院与社区卫生服务中心的合作机制动得早医联体探索初期：形成直接举办、托管、直管和对口支援4种模式实体型公立医院直管基层医疗卫生机构实现所有权及资产整合契约型由公立医院与基层医疗卫生机构，以技术、管理、信
4、息等要素联合组成形式多基层医疗卫生机构得到很大发展效果好用两到三年的时间，在全市组建25个以实体型为主体模式的医疗联合体，逐步形成公立医院与基层医疗卫生机构“人通、财通、医通”新目标四、市五医院的直管式医联体探索（一）医院介绍 武汉市第五医院是汉阳地区唯一一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的三级甲等综合医院，是武汉大学教学医院、江汉大学第二附属医院。医院创建于1923年爱尔兰传教士在汉阳显正街开设的诊所， 历时90年，担负汉阳100万居民的医疗和健康保障任务。武汉市第五医院基本情况武汉市第五医院基本情况人员结构总人数卫技人员管理工勤人员总数医生护士医技人员其他卫技1196100331550
5、115235193医务人员职称结构总人数高级副高级中级初级10033293264614其中:博士生19名硕士研究生133名教授、副教授35人。 医院开放床位800张，设有23个一级诊疗科目、42个二级科室，年门诊量逾67万人次，年出院病人2.6万人次。年份年份病床数病床数（张）（张）门诊量门诊量（万人）（万人）住院量住院量（万人）（万人）病床使用病床使用率（）率（）病床周转病床周转次（次）次（次）平均住院平均住院日（天）日（天）2009年年55058.322.02102.131.011.92010年年60061.532.19117.033.711.82011年年80064.202.40116.
6、732.411.12012年年80067.022.60101.032.511.4医院重点专科建设情况国家级重点专科临床护理专业省级重点专科肿瘤综合治疗专科、病理科市级重点专科口腔科、普外科、急诊科院级重点专科神经内科、心血管内科、妇产科、泌尿外科、骨科（二）直管背景2008年，武汉市卫生局、汉阳区委区政府在武汉市大医院“托管”社区卫生服务中心模式的基础上积极探索社区卫生服务体系改革新模式。将汉阳辖区内的二桥街、琴断口街、翠微街、洲头街、鹦鹉街和五里墩街6家政府主办的社区卫生服务中心的人、财、物交由武汉市第五医院“直管”。坚持政府主导，有利于百姓得实惠、社区中心服务能力提高、医院明显发展，在机制
7、、体制上有所创新。 “直管”的总体思路和原则整合卫生资源，在保持社区卫生服务中心机构公益性质、独立法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，由大医院代政府行使“办”的职能，形成“1+N”的区域医疗协作体，政府实现“管办分离”，集中力量强化投入、政策引导和监管，充分利用大医院的资源和管理优势提高社区卫生服务能力和技术水平，提高居民对社区卫生服务机构的信任度，逐步实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的目标和政府、医院、居民、社区“四方共赢”的医疗卫生新格局。“直管”的内涵（三）主要做法下派社区卫生服务中心96名社区人员来院进修培训讲座152次，3128人次建设全科医学住院医师培训基地13名管理
8、干部到“直管”社区卫生服务中心工作新招调剂73人其中硕士9名社区中心间相互调剂7名人员培养调剂（一）人通：打通人才使用平台，解决人才问题招收社区管理干部公开竟聘实施综合绩效管理招收研究生在社区工作培训社区医务人员6家社区直管前后人员结构统计表（单位：人）年度总人数医生护士医技公共卫生其他2007年42811910359351122012年5011441516269756家社区直管前后医生职称、学历结构统计表（单位：人）年度医生总人数高级中级硕士本科2007年1194450472012年1441154966（二）财通：做好资产监管，推进集约化运营改扩建标准化中医建设设施设备国债项目地方投入医院投
9、入 1、解决社区就医环境和设备设施落后的问题6家社区直管前后主要设备配置统计表（单位：台）年度放射机心电图机B超检验设备2007年33（单导）4182012年8（含2台CR）12（6导以上）10506家社区直管前后床位配置统计表（单位：张）年度总床位中医科康复科综合病房2007年2590502092012年45963123273 2、保持经济独立基础上引入科学机制实施监管设立直管专项经费，评估大医院直管工作。强化监管，引入第三方考评机制，评定社区卫生服务机构服务质量和水平。社区社区基本设备设施高端设备设施医院医院基础检查以外项目集中送往医院一级医院的检查费用患者患者三级医院检查服务医疗医疗资源
10、合理共享资源合理共享 3、资源共享，实现集约化运营专家团队社区卫生服务中心质量控制专家组每月下社区检查医疗、护理、院感、综合管理等相关情况9名高级职称人员组成“专家团队”10名中级以上技术骨干到社区工作质控（三）医通：医疗资源下沉，推进双向转诊1、下派专家团队，提升社区基本医疗能力2、建立机制，畅通双向转诊完善转诊制度流程上转下转31“1+6”信息共享平台门诊门诊住院住院门诊住院程序规范信息对接措施鼓励项目项目总体情况总体情况主要疾病类型主要疾病类型心血管科心血管科神经内科神经内科呼吸科呼吸科转诊转诊对照对照转诊转诊对照对照转诊转诊对照对照转诊转诊对照对照年龄（岁）年龄（岁）平均值平均值62.
11、6562.6468.0971.9463.7466.962.269.65最大值最大值9398849484859390最小值最小值1645403938123t t值值-0.0061.6010.9551.241P P值值0.9950.1130.3440.203男性比（男性比（% %）比值比值48.545.540.7441.1848.1566.6741.0371.4322值值0.3610.0021.9995.053P P值值0.5480.9680.1570.025住院天数（天）住院天数（天）平均值平均值9.2212.67.788.098.5615.378.9510.29最大值最大值4379281622
12、793035最小值最小值14143515Z Z值值-4.947-0.354-2.967-0.945P P值值0.0000.7230.0030.3452012年主要疾病转诊组与对照组一般情况比较分组类型分组类型平均值平均值最大值最大值最小值最小值Z Z值值P P值值总体情况总体情况转诊组7919.1992719.847.5-4.0310对照组10186.6665089.191363.84主要疾病主要疾病类型类型心血管科心血管科转诊组7194.9563864.58149.48-0.7950.427对照组5899.8519693.532409.66神经内科神经内科转诊组6491.3920338.72
13、317.79-1.3310.183对照组12092.0865089.192738.94呼吸科呼吸科转诊组5966.1333771.35436.02-2.0850.037对照组8689.1343808.053568.3 据统计，“直管”模式实施以来，各“直管”社区卫生服务中心共接受“带药注射”患者2203622036人次。向五医院“上转”病人32283228人次，五医院“下转”病人12331233人次。“上转”接受特检58955895人次。3、下沉门诊，试点分级医疗小社区大医院转诊通道下派医师推动分级诊疗，从根源解决“看病难，看病贵”问题畅通转诊绿色通道让大病不耽误。（一）社区普通门诊中开放大型
14、设备、特殊检查。如：核磁共振(MR)、CT、病理和一些特殊化验。（二）开设大医院专家、专科门诊预约服务。居民在社区预约大医院专家门诊更方便。（三）门诊上转病人医院设专门部门接待。按社区卫生服务中心标准收费，同时享受“五免六减”优惠政策二桥社区服务中心门诊均次费用192.18元五医院门诊均次费用49.5元住院均次费用中级职称和高年资住院医师下沉到两个社区坐诊重急症、疑难病症诊疗4、联动公卫服务，探索健康管理新途径。1 1、积极做好社区、积极做好社区“健康教育健康教育”。 组建“健康教育讲师团”， 轮流到各社区进行健康宣教，提高社区公共卫生服务水平。2 2、开展重大疾病普查和防控。、开展重大疾病普
15、查和防控。探索实践“医院+社区”的疾病普查模式。先后启动汉阳城区常住人口脑卒中筛查与防治、汉阳城区女性居民“两癌免费普查”等项目。3 3、促进、促进“慢病慢病”病人管理下沉。病人管理下沉。与社区中心开展“慢病”管理协作，促使已确诊的“慢病”病人回社区就医，实现了“医院社区”慢病管理无缝对接。健康宣教两癌普查（四）直管成效四方共赢 居民在家门口就可以用“一级医院的价格”享受 “三级医院的服务”； 就医更便捷、更放心、更便宜。 硬件设施、就医环境大幅改善； 人员结构得到优化，服务能力显著提升； 就医人数大幅增长，经营状况明显改善； 居民信任度和忠诚度逐渐建立。 促进医疗资源的合理配置和流动，提升了
16、区域医疗卫生整体水平； “管办分离”，形成了“政府主导、医院直管、卫生行政部门监管 ”的运作机制； 拓宽了社区卫生事业发展渠道，缓解“看病难、看病贵” 。 盘活自身资源，提升效益； 将医疗服务的触角延伸到基层，占领区域医疗市场，扩 大医院品牌影响力； 促进分级医疗和双向转诊，提高病床周转率。居民“赢”社区“赢”政府“赢”医院“赢”单位门诊量2007年2012年增长率二桥10230015367350.21%五里617147961629.01%琴断口65202151240131.96%洲头3616877458114.16翠微475756492436.47%鹦鹉3255172227121.89%合计
17、34551059913873.41%直管前后6家社区门诊量平均增长73.41%、住院量增长398.20%、居民对社区卫生服务机构的满意率达95%。直管前后6家社区卫生服务中心门诊量统计表（单位：人次）单位出院量2007年2012年增长率二桥12643554181.17%五里7922402735.44%琴断口8403659335.60%洲头4771962311.32%翠微0930鹦鹉492723075%合计266413272398.20%直管前后6家社区卫生服务中心出院量统计表（单位：人次）机构机构年度年度总人总人次数次数门诊诊疗门诊诊疗住院诊疗住院诊疗转入转入转出转出转入转入转出转出人次数人次
18、数比例比例（% %）人次数人次数比例比例（% %）人次数人次数比例比例（% %）人次数人次数比例比例（% %）医院医院2007494795.920000002012103118317.7518417.8556955.19959.21社区社区琴断口琴断口2007100010100000020121833016.394323.49179.39350.82二桥二桥200714001285.7100214.2920122283716.234620.182510.9612052.63翠微翠微20076006100000020121703520.592816.47127.069555.88鹦鹉鹦鹉2007
19、7007100000020121492818.792214.77138.728657.72五里墩五里墩20079009100000020121522717.762516.45149.218656.58洲头洲头20073003100000020121492718.121912.75149.48959.73“直管”项目实施前后医院和社区卫生服务机构双向转诊情况机构机构年度年度总收入总收入门诊收入门诊收入住院收入住院收入药品收入药品收入药品收入药品收入占总收入占总收入比（比（% %）医院医院200712260.525705.846442.026034.4449.22201240278.1615991
20、.9524285.8417523.0743.51社区社区社区社区A A2007880750.39128.8628832.73201223431561.24781.9670229.96社区社区B B2007580.02754.41228.2402.6469.4220121015.92108.65583.64654.2764.4社区社区C C2007521.17232056.310.820121225.72473171.2138.1511.27社区社区D D200714220.85157.235.6125.0820128261.76111.83109.3813.24社区社区E E2007156.1
21、4150.8321.215.910.1820121083.75944.6452.9313.7628.95社区社区F F20072971999810635.69201257039317711920.88“直管”项目实施前后医院和社区卫生服务机构收入情况五、体会分享体会：理想照进现实推进医改，实现做强基层、盘活资源、分级诊疗、有序就医。大医院的投入与回报？医生的职业前途？居民的就医体验？1、政府加大投入和加强政策引导是建设“医联体”的根本保证2、明晰管办界限，打破体制壁垒3、用医保支付方式改革撬动利益格局，完善利益分配机制（一）“医联体”改革必须政府牵头、“三医”联动1、做“医联体”不是搞抢占医疗
22、市场的圈地运动，不论采取何种联合形式，“强基层”的初衷不能变，要“造血”而非“吸血”2、做“医联体”也不是扶弱济贫的学雷锋行为，医联体的本质是利益联合体，做医联体一定要讲效益，社会效益和经济效益都要讲（二）大医院做“医联体”的两个基本认识1、人才问题是核心问题，要解决人才进和出的问题，人力资源要在医联体内部流动起来，要加强培训，着力提升人员素质2、基本医疗和公共卫生，两者相辅相成，不能把社区办成医院的门诊部3、一体化、集约化发展，充分利用设备资源，实现效益最大化4、区域信息化和智慧医疗是未来实现医联体高效运转的必备手段（三）如何“强基层”1、做品牌:居民知晓率、患者满意率、区域影响力2、做专科
23、:“医院+社区”的疾病筛查和慢病防治，促进专科发展和临床型科研3、做服务:链普通门诊下沉、双向转诊、“预防治疗康复”的全流程服务渗透4、做数据:库区域居民的健康大数据价值挖掘（四）大医院在“医联体”里做什么六、下一步怎么走1、建立区域信息化平台，实现信息流通和共享2、设置辅助诊断中心3、普通门诊逐步下沉4、医院设置全科医学科，加强全科医生培训5、体系再造，在信息化的基础上建设智慧医疗，实现对居民的全程健康管理医联体要做运作层面1、出台医联体的机构设置政策、打破行政壁垒2、落实全科医生制度和多点执业政策3、推进医保支付方改革4、完善基本药物制度5、制定科学统一的转诊标准和流程6、探索管办分离，建立新的监管考核机制政府要做政策层面
