血液吸附临床治疗进展.ppt

《血液吸附临床治疗进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液吸附临床治疗进展.ppt（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、血液吸附临床治疗进展血液吸附临床治疗进展血液吸附临床治疗进展血液吸附临床治疗进展 内容提要内容提要: :血液灌流基础知识血液灌流基础知识血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用血液灌流在危重症领域的应用组合型人工肾和尿毒症并发症组合型人工肾和尿毒症并发症非生物型人工肝的治疗模式非生物型人工肝的治疗模式DNADNA免疫吸附技术的临床应用免疫吸附技术的临床应用血液灌流在临床其他领域的应用血液灌流在临床其他领域的应用 血液吸附（血液吸附（HPHP）：）： 也称血液灌流，是指借助体也称血液灌流，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂

2、的容器中，以吸附清除定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。到血液净化的一种治疗方法。 常见的吸附剂材料常见的吸附剂材料: :活性碳、活性碳、树脂。树脂。血液灌流的基本原理一、血液吸附的基本原理：一、血液吸附的基本原理：树脂树脂血液灌流技术路线血液灌流技术路线1 1、调节树脂孔径到特定的区、调节树脂孔径到特定的区间间 调节反应体系温度、搅调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮拌速度，采用高分子悬浮聚合方法，控制交联度和聚合方法，控制交联度和选择致孔剂。选择致孔剂。 在在苯乙烯、二乙烯苯共苯乙烯、二乙烯苯共聚聚时，经过控制

3、聚合反应时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合的有关因素，可设计和合成具有成具有“量体裁衣量体裁衣”特点特点的特殊结构与性能的大孔的特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附离子交换树脂和新型吸附树脂。树脂。 树脂的网络骨架树脂的分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异相对特异通过筛孔孔道：通过筛孔孔道：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质不吸附水及小分子物质掠过掠过 树脂：树脂： 筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分不吸附蛋白及血液有型成分2 2、调整树脂分子基团极性、调整树脂分子基团极性 选择富含亲脂疏水基团选择

4、富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。吸附剂具亲脂疏水性。3 3、调整膜孔及亲脂性、调整膜孔及亲脂性 合理调节包膜液体系沸点合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂厚度；选择膜材料使膜具亲脂性。性。树脂吸附示意图树脂吸附示意图机械强度机械强度高，不脱颗粒高，不脱颗粒易脱颗粒，微循环栓塞易脱颗粒，微循环栓塞HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500 500050005000050000以上以上大

5、大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质中中 化学中毒化学中毒分分 胆红素胆红素子子 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 电解质电解质(Na(Na、K K、CaCa、ClCl) )子子 水份（水份（H H2 2O O）血血透透血血血血滤滤滤滤灌灌流流双双重重过过滤滤吸吸附附疗疗法法各种血液净化技术清除的物质范围各种血液净化技术清除的物质范围 血液血液血液血液/ / / /血浆灌流（血浆灌流（血浆灌流（血浆灌流

6、（HPHPHPHP） ： 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。物质。物质。物质。 适用于中、大分子毒物、环状小分子或适用于中、大分子毒物、环状小分子或适用于中、大分子毒物、环状小分子或适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。亲脂基团有很高的吸附能力。亲脂基团有很高的吸附能力。亲脂基团有很高的吸附能力。血液灌流的支持设备：

7、血液灌流的支持设备： 血液灌流是血液净化方法中技术难血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法。度较小的一种净化方法。 血液灌流可以在普通的单泵、透析血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、机、血滤机、人工肝机、CRRTCRRT机上单独机上单独或联合使用。或联合使用。灌流机灌流机单泵单泵透析机透析机 血滤机血滤机 CRRTCRRT机机人工肝机人工肝机二、树脂血液灌流二、树脂血液灌流二、树脂血液灌流二、树脂血液灌流 在中毒领域的应用在中毒领域的应用在中毒领域的应用在中毒领域的应用 血液净化是目前唯一被证实能血液净化是目前唯一被证实能有效的清除体内毒物的方法，特别有效的清除体内

8、毒物的方法，特别对分布容积小于对分布容积小于1L/Kg1L/Kg的毒物有非的毒物有非常理想的效果。常理想的效果。临床应用临床应用 血液净化救治中毒的机理：血液净化救治中毒的机理： 1 1、清除毒物、清除毒物: : 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。挽救其生命。 2 2、维持及替代重要脏器功

9、能，特别是肾脏、肝脏功能。、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。 治疗中毒导致的肾功能衰竭：治疗中毒导致的肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: : 不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生前之前之“预防性透析预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。对改善预后往往有决定性作用。 慢性肾功能衰竭：用于终末

10、期病人的生命维持、可逆性尿毒症慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。 治疗治疗MODSMODS。 3 3、维持内环境平衡、维持内环境平衡: :生命体征；水、电解质平衡。生命体征；水、电解质平衡。血液净化救治中毒的适应症血液净化救治中毒的适应症 1 1、血药浓度达到或超过致死量者、血药浓度达到或超过致死量者 2 2、药物或毒物种类、剂量不明者、药物或毒物种类、剂量不明者 3 3、无特异性对症解毒药者、无特异性对症解毒药者 4 4、两种以上药物、毒物中毒者、两种以上药物、毒物中毒者 5

11、 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、 低体温者。低体温者。 6 6、机体、机体对毒物清除功能障碍如肝、毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。功能不全者。 7 7、血液、血液净化清除率高于内源性清除者。化清除率高于内源性清除者。 8 8、毒物、毒物对内内环境有境有严重影响或有延重影响或有延迟效效应（甲醇、乙二醇、（甲醇、乙二醇、百草枯）。百草枯）。血液净化治疗的时机选择与准备血液净化治疗的时机选择与准备 最佳时机：一般药物或毒物中毒在小最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。时内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响中毒后到采用血液

12、净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。尽早进行，治疗越早效果越好。 但有时中毒时间并不一定对血液净化的效但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经诊的患者，频繁抽搐，经3 3 次血液灌流治疗后次血液灌流治疗后康复的报道。康复的报道。中毒救治常用血液净化方式中毒救治常用血液净化方式 1 1，血血血血 液液液液 透透透透 析（析（析（析（HD)HD) 基本原理为扩散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般基本原理为扩

13、散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般基本原理为扩散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般基本原理为扩散，采用半透膜。仅限于分子量比较小（一般在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和锂

14、盐。绝大多数毒物无透析指征。二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。 2 2，血，血，血，血 液液液液 灌灌灌灌 流流流流(HP)(HP) 适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋很高的吸附能力。

15、对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。说，血液灌流效果优于血液透析

16、。临床最常用。说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。 3 3，血浆置换，血浆置换，血浆置换，血浆置换( () ) 通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质, ,如洋地黄、百草如洋地黄、百草如洋地黄、百草如洋地黄、百草枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反

17、弹明枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明枯、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明显。需消耗大量血浆和血浆制品显。需消耗大量血浆和血浆制品显。需消耗大量血浆和血浆制品显。需消耗大量血浆和血浆制品, ,费用昂贵费用昂贵费用昂贵费用昂贵; ;有传播病毒性疾病有传播病毒性疾病有传播病毒性疾病有传播病毒性疾病( (如各种病毒如各种病毒如各种病毒如各种病毒) )的危险的危险的危险的危险, ,限制了临床应用。限制了临床应用。限制了临床应用。限制了临床应用。 早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的早期进行血液灌流是目前

18、公认的清除毒物的最佳方法。最佳方法。 血液灌流的清除能力是透析的血液灌流的清除能力是透析的 5 5 7 7 倍。倍。Yang TSYang TS， Chang YL Chang YL ，Yen CK. Yen CK. HaemoperfusionHaemoperfusion treatment in treatment in pigs pigs ，experimentally intoxicated by experimentally intoxicated by paraquatparaquatJ J. Hum Exp . Hum Exp ToxicolToxicol，19971997，16

19、16（1212）：）：709-715709-715. .日本学者治疗：日本学者治疗：连续血液灌流连续血液灌流部分毒物清除临床验证结果部分毒物清除临床验证结果军事医学科学院附属医院军事医学科学院附属医院 全军中毒救治专科中心全军中毒救治专科中心血液灌流治疗急性中毒的治疗方案血液灌流治疗急性中毒的治疗方案一、普通药物、毒物中毒一、普通药物、毒物中毒 1 1、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共3 3次。次。 2 2、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显改、经首次血液灌流治疗

20、后病情仍未得到明显改善者，进行血液灌流每善者，进行血液灌流每4 4小时小时1 1次，入院当天总共次，入院当天总共完成完成3 3次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。血液灌流治疗急性中毒的治疗方案血液灌流治疗急性中毒的治疗方案3 3、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合血液透析或合血液透析或CRRTCRRT进行持续性的血液灌流治疗，进行持续性的血液灌流治疗，当天运用当天运用3 3支血液灌流器，次日根据患者的病支血液灌流器，次日根据患者的病情再决定治疗方案。情再决定治疗方案。百草枯中毒西安交大一附院ICU经验第1天：

21、连续用3支血液灌流器进行治疗第2天：连续用2支血液灌流器进行治疗第3天：连续用2支（或1支）血液灌流器进行治疗第4、5天：用1支血液灌流器进行治疗简称“32211”或“32111”糖皮质激素的应用 卫生部中日友好医院肾病中心的李文歌主任回顾分析了我国近10年各种药物、毒物中毒患者的抢救,认为：HPHP联合联合HDHD已成为应已成为应用最多、疗效最好的血液净化模式用最多、疗效最好的血液净化模式，应用最多的是：对各种有机磷农药的中毒抢救：如乐果、敌敌畏、敌百虫、1065、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷等；对各种毒鼠药中毒的抢救：如毒鼠强、敌鼠强、鼠克星、氟乙酰胺等；各种抗癫痫、精神失常和安眠药中毒的抢救

22、；其他：如鱼胆中毒、中草药中毒、毒中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒、以及吗啡类药物、洋地黄类药物、抗生素中毒、肿瘤化疗药物中毒。最新学术动态：最新学术动态：李文歌，血液净化治疗模式的选择和临床应用，中国血液净化，2007年4月第六期第四卷，217-219注意事项注意事项 血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；理改变；理改变；理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同有特异的解毒药一定要使用，在清除

23、毒物的同有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。 往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法；化疗法；化疗法；化疗法； 单一血液净化方式抢救

24、患者，有时效果可能不单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。患者。患者。患者。三、血液灌流在三、血液灌流在三、血液灌流在三、血液灌流在危重症领域的应用危重症领域的应用危重症领域的

25、应用危重症领域的应用血液灌流在危重症领域的应用：血液灌流在危重症领域的应用：(一)、危重症的范围1、基础疾病导致急性肾功衰2、基础疾病导致两个以上器官衰竭(MODS)3、重症肝炎4、重症胰腺炎(二)、基础疾病危重症收治科室分布1、外科：冠脉搭桥术与瓣膜置换，器官移植，颅内手术，烧伤，急性创伤，其他普外科疾病。2、内科：肾脏疾病，呼吸系统疾病，急性高血压与心衰，感染性疾病（脓毒症），慢性肝炎。Zhuhai Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD.目前危重症治疗中常用目前危重症治疗中常用血液净化的技术血液净化的技术血液净化的技术血液净化的技术1 1、常规血液透析、常规

26、血液透析(HD),(HD),透析灌流透析灌流(HD(HDHP)HP)2 2、连续性血液净化（、连续性血液净化（CBPCBP），连续性肾脏替代治疗），连续性肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT) 系列技术：连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉静脉血液透析(CAVD)，连续性静脉静脉血液透析(CVVD)，连续性动脉静脉血液透析滤过(CAVHD)，连续性静脉血液透析滤过(CVVHD)。3 3、吸附技术、吸附技术(HP) (HP) 4 4、高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF），连续性血浆滤过吸（），连续性血浆滤过吸（CPFACPFA）5 5

27、、血浆置换技术（、血浆置换技术（PEPE）Zhuhai Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD. 血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。 治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。肾病领域和炎性疾病。 已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。或缺的方法。 抑制抑制SIRSSIRS时的炎症反应，或清除促炎因子，有时的炎症反应，或清除促炎因子，有利于疾病的恢复。利于疾病的恢复。 王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志

28、，2005;2:1.为什么血液净化能治疗为什么血液净化能治疗SIRSSIRS和和MODSMODS？ 参与参与SIRS等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。碱平衡、调节免疫状态。 王质刚，多脏衰

29、与多器官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言 目前多种血液净化方法联合应用将是目前多种血液净化方法联合应用将是SIRSSIRS和和MODSMODS治疗的必然趋势，吸附治疗占治疗的必然趋势，吸附治疗占有重要地位。有重要地位。 黎磊石，季大玺主编，连续性血液净化,第198页先从先从SIRSSIRS、MODSMODS发病机理来看发病机理来看: :多脏器功能障碍综合症（多脏器功能障碍综合症（MODSMODS）感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素内毒素内毒素单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、

30、脂质代释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍微循环障碍凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡组织细胞损伤组织细胞损伤重要物质重要物质从膜材料材料本身来看从膜材料材料本身来看: “经典经典CRRT,由于滤器筛系数与滤过率较低，由于滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。毒素和炎性介质。”-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗Molecular weight kD1001000 05 5101

31、020203030404050506060707080809090TNFTNF (T)(T)IL-1IL-1 IL-8IL-8Complement activation Complement activation productsproductsKinin activation productsKinin activation productsPAFPAFTNFTNF (M)(M)IL-6IL-6EndotoxinEndotoxin( (内毒素内毒素内毒素内毒素) )IL-10IL-10S-TNFR-IIS-TNFR-IIS-TNFR-IIS-TNFR-IIIL-1raIL-1ra促炎反应中促

32、炎反应中促炎反应中促炎反应中抗炎反应中抗炎反应中抗炎反应中抗炎反应中MDFMDFIL-12IL-12IL-6 soluble receptorIL-6 soluble receptorIL-4IL-4IL-6 soluble receptorIL-6 soluble receptorCut-off pointCut-off point -季大玺，季大玺，2007年广州血液净化论坛年广州血液净化论坛从炎症介质从炎症介质,内毒素等的分子量来看内毒素等的分子量来看:体外吸附内毒素及炎性介质试验体外吸附内毒素及炎性介质试验（鲎试剂定性法）（鲎试剂定性法）临床试验表明:树脂吸附血液灌流器对内毒素及炎性介

33、质有良好的吸附作用吸附前吸附前吸附后吸附后LPS(ngLPS(ng/L)/L)60.3560.358.588.5832.7532.7510.14*10.14*TNF-TNF-(ng(ng/L)/L)1491.411491.411062.01062.01038.851038.85915.68*915.68*IL-1(ng/L)IL-1(ng/L)2614.942614.941417.61417.61679.731679.73918.55*918.55*IL-6(ng/L)IL-6(ng/L)100.07100.0710.9910.9987.6487.6412.2712.27注：与吸附前比较，注：

34、与吸附前比较，* *P0.05P0.05，*P0.01P0.01 第三军医大学西南医院ICU对12例重症胰腺炎患者，首先给予常规的内科治疗，在循环相对稳定以后再给予树脂血液灌流，每次2h，根据病情重复3-5次。结果显示：12例患者最多经5次血液灌流后病情均明显稳定，全部病例经治疗后痊愈出院。张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67临床应用研究（临床应用研究（1 1）：）：表表1 1 治治疗前后不同次数患者基本生命体征前后不同次数患者基本生命体征变化化 心率（次/min） 呼吸（次/min） 平均动脉压（mmHg）治疗前 1302

35、0 306 11114治疗1次后 10117 214 1068治疗5次后 9810 202 1047与治疗前比较，*P0.05张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67Zhuhai Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD.表表2 治疗前后实验室检查指标变化治疗前后实验室检查指标变化 治疗前 治疗后AST(U/L) 19779.1 93.24.51ALB(g/L) 41.23 314.31IL-1(ng/L) 68.66.1 22.33.5*IL-8(ng/L) 941250 68464*IL-6(ng

36、/L) 10111 6914*TNF-(ng/L) 128095 82444*TC（mmol/L） 7.821.2 4.881.31TG（mmol/L） 4.61.1 2.50.451HDL（mmol/L） 1.480.4 1.520.42 LDL（mmol/L） 2.680.86 2.380.932 *P0.01张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67结论：早期使用血液灌流治疗重症胰腺炎能够有效缓解临床症状，改善结论：早期使用血液灌流治疗重症胰腺炎能够有效缓解临床症状，改善内环境及微循环稳定。降低死亡率、改善预后。内环境及微循

37、环稳定。降低死亡率、改善预后。血液灌流血液灌流治疗危重症的意义治疗危重症的意义清除炎症介质清除炎症介质, ,改变炎性反应过程改变炎性反应过程, ,改善临床预后。改善临床预后。清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。改善各脏器功能。改善各脏器功能。调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。稳态。三、组合型人工肾和三、组合型人工肾和三、组合型人工肾和三、组合型人工肾和 尿毒症并发症尿毒症并发症尿毒症并发症尿毒症并发症尿毒症透析并发症尿毒症透析并发症LeptinLeptin积累导致营养不良积累导致营养不良

38、2 2 MGMG积累导致淀粉样变及腕管综合征；积累导致淀粉样变及腕管综合征；PTHPTH积累导致肾性骨病，异位钙化；积累导致肾性骨病，异位钙化；肾素积累导致顽固性高血压；肾素积累导致顽固性高血压；IL-6IL-6，IL-1IL-1等细胞因子的积累导致全身慢等细胞因子的积累导致全身慢性炎症反应等。性炎症反应等。 20042004年年1010月月2626日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：学术报告中提出了：“组合型人工肾组合型人工肾”的概念。的概念。组合

39、型人工肾组合型人工肾 组合型人工肾就是血组合型人工肾就是血 液透析结合树脂灌流（血液透析结合树脂灌流（血 液灌流），利用优势互补液灌流），利用优势互补 的两种不同的血液净化方的两种不同的血液净化方 式全面清除终末期肾病的式全面清除终末期肾病的 代谢产物、毒物、致病因代谢产物、毒物、致病因 子以及调节水、电解质平子以及调节水、电解质平 衡，从而达到内环境的平衡。衡，从而达到内环境的平衡。王质刚王质刚血液净化学血液净化学（第二版）（第二版）HDHDHPHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率。生活质量及生存率。 长期长期HDHDHPHP联合治

40、疗能改善神经传导速度，减轻瘙联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态。凝状态。HD+HPHD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。时间，减少透析次数。 2003年9月 360-361页 四、非生物型人工肝的四、非生物型人工肝的 治疗模式治疗模式血液血液/ /血浆灌流（血浆灌流（HPHP）治疗）治疗肝性脑病肝性脑病1 1、清除氨、假性神经递质，如羟乙醇胺、清除氨、假性神经递质，如羟乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，游离脂肪酸、酚、硫醇、

41、芳香族氨基酸，平衡支链与芳香族氨基酸的比例，从而改平衡支链与芳香族氨基酸的比例，从而改善脑内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒。善脑内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒。2 2、与透析联用可进一步调节水电解质平衡，、与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿。改善脑水肿。血液血液/ /血浆灌流（血浆灌流（HPHP）吸附）吸附胆红素及胆汁酸胆红素及胆汁酸胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害，胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害，胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害，胆红素和胆汁酸增高对机体有明显的危害，可引起机体一系列中毒症状，而且可进一步可引起机体一系列中毒症状，而且可进一步可引起机体一系列中毒症

42、状，而且可进一步可引起机体一系列中毒症状，而且可进一步加剧肝损伤，促使肝纤维化和肝硬化的发生。加剧肝损伤，促使肝纤维化和肝硬化的发生。加剧肝损伤，促使肝纤维化和肝硬化的发生。加剧肝损伤，促使肝纤维化和肝硬化的发生。 血液吸附可有效降低血液吸附可有效降低血液吸附可有效降低血液吸附可有效降低胆红素和胆汁酸胆红素和胆汁酸胆红素和胆汁酸胆红素和胆汁酸，辅助缓解患者的中毒及瘙痒症状。辅助缓解患者的中毒及瘙痒症状。辅助缓解患者的中毒及瘙痒症状。辅助缓解患者的中毒及瘙痒症状。血液灌流在人工肝中的应用血液灌流在人工肝中的应用适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.1.1.肝昏迷（肝性脑病）肝昏迷（肝性脑病）肝

43、昏迷（肝性脑病）肝昏迷（肝性脑病）2.2.2.2.肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭3.3.3.3.重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎4.4.4.4.顽固性胆汁淤积综合症顽固性胆汁淤积综合症顽固性胆汁淤积综合症顽固性胆汁淤积综合症5.5.5.5.高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症血液血液/ /血浆灌流（血浆灌流（HPHP）组合应用）组合应用1 1、全血灌流联合透析、全血灌流联合透析/ /血液滤过：血液滤过：有效缓解脑水肿，有效缓解脑水肿，治疗肝性脑病。治疗肝性脑病。血液血液/ /血浆灌流（血浆灌流（HPHP）组合应用）组合应用2 2、血浆置换加灌流、血浆置换加灌流： 我院李兰

44、娟教我院李兰娟教 授率先开展授率先开展 半置换半置换+ +灌流灌流五、五、DNADNA免疫吸附技术免疫吸附技术的临床应用的临床应用 免疫吸附免疫吸附( (immunoadsorption,IAimmunoadsorption,IA）：）：将抗原、抗体或某些具有特将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合为配基与载体结合, ,制成吸附制成吸附剂剂, ,利用其特异性吸附性能利用其特异性吸附性能, ,选择性或特异性地清除患者选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病血液中内源性和外源性致病因子因子, ,从而达到净化血液、治从而达到净化血液、治疗疾病

45、的目的。疗疾病的目的。技术原理技术原理DNADNA免疫吸附剂的技术原理：免疫吸附剂的技术原理： 以以球球型型碳碳化化树树脂脂为为载载体体材材料料，用用特特殊殊包包膜膜固固定定小小牛牛胸胸腺腺DNA(DNA(配配基基) )，作作为为系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮（SLESLE）患患者者致致病病物物质质抗抗DNADNA抗抗体体的的抗抗原原，它它具具有有特特异异性性识识别别和和结结合合抗抗DNADNA抗抗体体、抗抗核核抗抗体体及及其其免免疫疫复复合合物物的的功功能能，达达到到清清除除人人体体内内致致病病性性免免疫疫活活性性物物质质，治治疗疗系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮的目的。的目的。适应症适应症1 1

46、、红斑狼疮：、红斑狼疮： 系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮。象；药物性狼疮。2 2、系统性红斑狼疮合并症：、系统性红斑狼疮合并症： 狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性心血管病变、狼疮性肺炎、疮性心血管病变、狼疮性肺炎、 肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系统病变等。液系统病变等。一次治疗后一次治疗后dsds-DNA-DNA、 ANAANA下降率见下图下降率见下图免疫吸附治疗的作用免疫吸附治疗的作用1 1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾、能够在极短的时间内

47、使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。情缓解。2 2、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。疗程缩短、降低复发率。六六六六, , , ,树脂血液灌流在树脂血液灌流在树脂血液灌流在树脂血液灌流在 其他领域的应用其他领域的应用其他领域的应用其他领域的应用过敏性紫癜过敏性紫癜银屑病（牛皮癣）；银屑病（牛皮癣）；重症药物过敏性皮炎重症药物过敏性皮炎; ;多发性节结多发性节结类风关类风关格林巴利综合征格林

48、巴利综合征重症肌无力重症肌无力多发性神经根炎多发性神经根炎风湿免疫风湿免疫, ,皮肤病皮肤病: : HAHA树脂可以吸附吸附患者血液中的细胞因子、树脂可以吸附吸附患者血液中的细胞因子、抑制炎症反应，调整免疫失衡状态、重建机体内抑制炎症反应，调整免疫失衡状态、重建机体内稳状态。从而达到治疗皮肤稳状态。从而达到治疗皮肤, ,风湿性疾病的作用。风湿性疾病的作用。治疗前后对比治疗前后对比( ( (全身红皮病型银屑全身红皮病型银屑全身红皮病型银屑病病病) ) )血液灌流血液灌流治疗前治疗前治疗后治疗后重症药疹合并感染重症药疹合并感染树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用 挤压综合征挤压

49、综合征( (crushsyndromecrushsyndrome) ) 指肢体或躯干，受外界挤压或固定体位自压指肢体或躯干，受外界挤压或固定体位自压1 1小时以上而造成的肌肉组织创伤，发生缺血小时以上而造成的肌肉组织创伤，发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血、缺氧，坏死，在此基础上出现肾脏的缺血、缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白沉淀于肾小管内，从肾血管痉挛，肌红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速急性肾功能衰竭而加速急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)的发展。的发展。 树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用心肺旁路（心肺旁路（CPBCPB）：患者常伴有全身炎症反应综合征：患者常伴有全身炎症

50、反应综合征（SIRSSIRS），术后行血液净化可清除过多的容量负荷，减），术后行血液净化可清除过多的容量负荷，减少肺内分流，防止发生少肺内分流，防止发生SIRSSIRS和急性肾衰竭。和急性肾衰竭。血液净化治疗可明显降低血液净化治疗可明显降低TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8，改，改善凝血参数和术后肺氧交换，减轻炎症反应，体温及白善凝血参数和术后肺氧交换，减轻炎症反应，体温及白细胞计数下降。细胞计数下降。树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用急性肿瘤溶解综合症急性肿瘤溶解综合症：肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放

51、，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。急性肾功能衰竭而危及生命。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用高血脂症高血脂症的治疗的治疗全血树脂吸附全血树脂吸附不需将血浆分离不需将血浆分离, , 而是使血液与吸附而是使血液与吸附

52、柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除, , 这类方法这类方法费用低廉。吸附后费用低廉。吸附后, , 大多数患者的大多数患者的 LDL-CLDL-C、 VLDL-CVLDL-C、胆固醇和甘油三酯胆固醇和甘油三酯 均有明显降低均有明显降低( (以甘油三酯下降为著以甘油三酯下降为著) )。树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用 天津公安医院专家研究表明：天津公安医院专家研究表明：HDHD可明可明显缓解患者全身不适，但不能完全阻显缓解患者全身不适，但不能完全阻止戒断症状发生。血液灌流对缓解戒止戒断症状发生。血液灌流对缓解戒断症状效果明显，但不能改善

53、脏器功断症状效果明显，但不能改善脏器功能。二者结合既可使戒断症状消失，能。二者结合既可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。 在在戒毒戒毒方面的应用方面的应用树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用流行性出血热流行性出血热 实例：山东省蓬莱市人民医院实例：山东省蓬莱市人民医院 山东省莒县人民医院山东省莒县人民医院 20012001年年20052005年曾多次应用血液灌流治疗流行性出血热。年曾多次应用血液灌流治疗流行性出血热。严重的精神分裂症严重的精神分裂症 上个世纪九十年代国外就有论著提出有血液灌流治疗精神分裂上个世纪九十年代国外就有论

54、著提出有血液灌流治疗精神分裂症能取得理想的效果。症能取得理想的效果。树脂血液灌流在其他领域的应用树脂血液灌流在其他领域的应用 乌克兰学者乌克兰学者BeloglasovBeloglasov对对1717例支气管哮喘的患者进行血液灌流治例支气管哮喘的患者进行血液灌流治疗疗, ,并与并与2222例传统治疗的患者相对比例传统治疗的患者相对比, ,发现血液灌流组的病人有非常明发现血液灌流组的病人有非常明显的改善显的改善, ,包括临床症状好转包括临床症状好转, ,发作次数减少等发作次数减少等 支气管哮喘支气管哮喘白塞氏病白塞氏病 实例：广东顺德容奇医院用实例：广东顺德容奇医院用 血液灌流血液透析治愈白塞氏病

55、血液灌流血液透析治愈白塞氏病1例。例。.操作及抗凝操作及抗凝HP的操作 预冲液的配制：预冲液的配制：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理盐水3000ml、不含肝素的生理盐水500ml（必须保证）（必须保证）。5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg、后500ml生理盐水加入肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。一，预冲一，预冲HP的操作低浓度的肝素生理盐水低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲预冲 旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端

56、与血液回路的静脉管相连。依次用5%葡萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后预冲灌流器和管路，泵流速为100ml/min。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。 HP的操作用含肝素用含肝素100 mg的生理盐水的生理盐水500ml缓慢预冲缓慢预冲（或按温馨提示进行闭式循环（或按温馨提示进行闭式循环15-20分钟）：分钟）：（透析联合灌流治疗的用延长管将透析器串于灌流器后）用含肝素100 mg的生理盐水500ml以低于50 ml/min的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器（如透析联合灌流应包含透析器）中的空气，使灌流器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留

57、一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。HP的操作 用无肝素的生理盐水冲入血液回路用无肝素的生理盐水冲入血液回路、灌流器（如透析联合灌流应包含透析器）灌流器（如透析联合灌流应包含透析器）中中： 最后使用一瓶无肝素的生理盐水500ml冲入体外循环系统中，待排出管路及灌流器（含透析器）内的高浓度肝素生理盐水时（瓶内的生理盐水约剩200ml时），即可固定血液回路准备引血上机。 血路的准备、抗凝 常规建立血管通路。 从静脉推入首剂肝素0.5-1.0mg/Kg。（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。治疗结束后常规推注鱼精蛋白50mg。灌流开始后，

58、开动肝素泵，使用维持量肝素 ，并在半小时内检测WBPTT，使之控制在90150秒。治疗过程中，需密切观察患者生命体征和灌流器、透析器情况及各项治疗参数，警惕体外循环中凝血的发生。治疗血流量：治疗血流量：180-250ml/180-250ml/分分治疗时间：治疗治疗时间：治疗120120分钟后结束灌流。分钟后结束灌流。低分子肝素灌流用药方案低分子肝素灌流用药方案凝血功能正常（即没有高凝状态和出血倾向）：按常规普通肝素预冲，60kg以内用0.4ml，超过60kg的按每增加0.1ml，比如61-70kg的患者即用0.5ml低分子肝素。HP时应用低分子肝素需注意 正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用肝素盐水预冲排气，使树脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。小结小结吸附材料的发展朝更安全、更特异等方向发展吸附材料临床应用领域不断拓宽仍需大量工作Thanks!