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1、腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理钟臣气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响（一）气腹对呼吸系统的影响（一）气腹对呼吸系统的影响 1. 气腹气腹腹内压骤然增高腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限膈肌上移、运动受限 胸内压增高胸内压增高 肺顺应性降低肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常气道峰压增高，通常20mmHg气腹期间合并气腹期间合并肺不张肺不张, 使肺内气体分布更不使肺内气体分布更不均匀均匀膈肌上抬，隆突向头侧移位，膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖气管导管尖端可移
2、位或进入支气管端可移位或进入支气管（术中不明原因低（术中不明原因低氧血症和气道压的升高）氧血症和气道压的升高）（二）气腹对循环系统的影响（二）气腹对循环系统的影响 IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显的机械压迫对血流动力学干扰最明显其结果取决于机体对其结果取决于机体对IAP变化的不同反应变化的不同反应 影响影响影响影响血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏 回流，心脏回流，心脏回流，心脏回流，心脏前负荷减少前负荷减少前负荷减少前负荷减少 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，下腔静脉阻
3、力增高，血流速度减慢，下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤淤淤淤血血血血及及及及血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成, ,尤尤尤尤其其其其多多多多见见见见于于于于高高高高龄龄龄龄, ,高高高高血血血血压压压压, ,以以以以及及及及手手手手术术术术时时时时间间间间较较较较长的病人长的病人长的病人长的病人, ,维持维持维持维持MAPMAP和术后抗凝治疗很重要和术后抗凝治疗很重要和术后抗凝治疗很重要和术后抗凝治疗很重要 肺容量降低，气道阻力增高，胸内压的增高肺容量降低，气道阻力增高，胸内压的增高肺容量降低，气道阻力增高，胸内压的增高肺容量降低，气道阻力增高，胸内压的增高, ,回心回心回心回心 血血血血量
4、量量量减减减减少少少少，心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷荷荷荷降降降降低低低低, ,右右右右房房房房压压压压和和和和肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉楔楔楔楔压压压压不不不不再再再再是是是是心心心心脏充盈的可靠指标脏充盈的可靠指标脏充盈的可靠指标脏充盈的可靠指标 压迫腹主动脉，外周阻力（压迫腹主动脉，外周阻力（SVR） 明明显显上上升升，心心脏脏后后负负荷荷增增加加的的三三种种机机制制 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋，腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心心肌肌负负性性变变力力作作用用,常常合合并并心心律律失失常常,给予阿托品给予阿托品 心脏受压造成舒张障碍心脏受压造成舒张障碍心律失常心律失常 多为室性早搏、心
5、动过缓多为室性早搏、心动过缓多为室性早搏、心动过缓多为室性早搏、心动过缓建立气腹建立气腹 牵拉腹膜牵拉腹膜 电凝操作电凝操作高碳酸血症高碳酸血症快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经人工气腹引起人工气腹引起COCO2 2升高的原因升高的原因胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降CO2通过腹膜的快速吸收 腹压增高心排出量降低CO2气胸、气肿或气栓临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升正常情况下PetCO2小于PaCO2 36mmHg危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达1015mmHg）头高脚低位头高脚低位 Trendelenburg头低脚
6、高位头低脚高位 Reverse trendelenburg体位的影响体位的影响头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换,对肥胖病人更加明显增加颅内压、眼内压肩托 臂丛神经头高位头高位 回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少, ,对血容量欠缺的病人对血容量欠缺的病人对血容量欠缺的病人对血容量欠缺的病人, ,术前术前术前术前适当扩容适当扩容适当扩容适当扩容, ,避免灌注不足避免灌注不足避免灌注不足避免灌注不足截石位截石位 腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成, , 腓侧神经腓侧神经腓侧神经腓侧神经CO
7、CO2 2气栓气栓CO2气栓发生率很低，但后果十分严重CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等COCO2 2气栓的治疗与处理气栓的治疗与处理 停止气腹停止气腹头低左侧卧，使气体离开右心室流出道头低左侧卧，使气体离开右心室流出道吸入高浓
8、度氧减少吸入高浓度氧减少CO2气栓体积气栓体积必要时放置必要时放置中心静脉或肺动脉导管中心静脉或肺动脉导管吸出气栓吸出气栓体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻高压氧更为有效高压氧更为有效一般监测一般监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(PetCO2)应作为常规监测项目围术期腹内气压不宜超过不宜超过15 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响加深麻醉加深麻醉或使用肌松剂肌松剂可降低腹内压气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品PetCO2监测临床意义监测临床意义 机械通气时维持正常通气，调
9、节通气量确定气管导管的位置；及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；反映循环功能当发生CO2气栓时， PetCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置3. 全身麻醉全身麻醉相对更加安全全身麻醉相对更加安全病人舒适病人舒适肌肉松弛良好，术者操作较容易肌肉松弛良好，术者操作较容易目前最常用的目前最常用的异丙酚异丙酚和和瑞芬太尼瑞芬太尼是超短效是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率呕吐率(TIVA,TCI)全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师药品和富有经验的麻醉医师喉罩在腹腔镜手术中的应用喉罩在腹腔镜手术中的应用喉罩是一种兼面罩和气管插管功能及优点的新型维持人工通气装置麻醉诱导及维持与气管插管全麻基本相同喉罩组MBP低于气管插管组，呼吸指标无明显差异，麻醉用药量少术后苏醒快，出手术室早心血管疾病心血管疾病肺部疾病肺部疾病糖尿病糖尿病老年病人老年病人选择病人选择病人谢谢!
