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1、讨论提纲讨论提纲n医疗质量概念医疗质量概念n医疗质量与患者安全指标医疗质量与患者安全指标n医疗质量管理基本原则医疗质量管理基本原则n医疗质量管理基本工具与方法医疗质量管理基本工具与方法n医疗质量监测与医疗质量监测与持续改进持续改进n医疗质量评价数据来源：医疗质量评价数据来源：住院病案首页住院病案首页n医疗质量评价案例医疗质量评价案例What, How and Value医疗质量概念医疗质量概念n医疗质量是指医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望医疗服务增加人群与个人所期望的的健康结果健康结果方面所达到的程度，以及方面所达到的程度，以及医疗服务与医疗服务与现有专业知识的一致程度现有专业知识的
2、一致程度”。“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” . IOM 患者安全概念患者安全概念美国医学研究所（美国医学研究所（The Institute of Medicine）将）将患者安全定义为患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）致
3、的意外损伤（非故意损伤）”。The Institute of Medicine (IOM)defines patient Safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.” 医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n住院死亡类指标住院死亡类指标n重点疾病住院死亡率重点疾病住院死亡率n重点手术住院死亡率（重点手术住院死亡率（PCI相差相差140140倍倍）说明：说明：n住院死亡率住院死亡率（In-hospital Mortality Rates）n重点疾病重点疾病（相差（相差1
4、818倍）倍）与与重点手术重点手术（相差（相差3131倍）倍）n住院死亡率住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一。是评价医疗质量最重要的指标之一。医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n重返类指标重返类指标n重点疾病与重点手术重点疾病与重点手术再入院率再入院率n重点手术非计划重返手术室重点手术非计划重返手术室再次手术率再次手术率说明：说明：n住院患者出院住院患者出院2-312-31天内因相同或相关疾病非计划天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率。再住院发生率。n患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。n该指标是评价医疗质量最重要的指标之一
5、。该指标是评价医疗质量最重要的指标之一。医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n患者安全类指标患者安全类指标美国医学研究所（美国医学研究所（The Institute of Medicine）将）将患者安全定义为患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）致的意外损伤（非故意损伤）”。The Institute of Medicine defines patient safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.” 医疗质
6、量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n患者安全类指标患者安全类指标1.1.住院患者压疮发生率及严重程度。住院患者压疮发生率及严重程度。2.2.医院内跌倒医院内跌倒/ /坠床发生率及伤害严重程度。坠床发生率及伤害严重程度。3.3.择期手术后并发症发生率。择期手术后并发症发生率。（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/ /代谢紊代谢紊乱、乱、肺部感染肺部感染、人工气道人工气道意外脱出）意外脱出）医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n患者安全类指标患者安全类指标4.
7、4.产伤发生率。产伤发生率。5.5.因用药错误导致患者死亡发生率。因用药错误导致患者死亡发生率。6.6.输血输血输液反应发生率。输液反应发生率。7.7.手术过程中异物遗留发生率。手术过程中异物遗留发生率。8.8.医源性气胸发生率。医源性气胸发生率。9.9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n医院感染监测指标医院感染监测指标（一）呼吸机相关肺部感染（一）呼吸机相关肺部感染使用日。使用日。（二）留置导尿管所致泌尿系感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染使用日。使用日。（三）（三）血管导管所致血行感染血管导管所致血行感染使用日
8、。使用日。（四）手术部位感染（四）手术部位感染% %（按手术风险分类）。（按手术风险分类）。医院评审标准医院评审标准4848项核心条款：要求项核心条款：要求100%100%合格。合格。Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Report 2009) Infections acquired during hospital care are one of the most serious patient safety concerns.They are the most common complication o
9、f hospital care. An estimated 1.7 million HAIs occur each year in hospitals, leading to about 100,000 deaths. The most common infections are urinary tract, surgical site, and bloodstream infections. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Health Care-Associated Infections(National Healthcar
10、e Quality Report 2009) A specific medical error cannot be identified in most cases of HAIs. However, better application of evidence-based preventive measures can reduce rates of HAIs within an institution. Such measures include using urinary catheters only when absolutely needed and administering pr
11、ophylactic antibiotics before surgery at the right time. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)医疗质量评价指标简要说明医疗质量评价指标简要说明n患者安全类指标患者安全类指标研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为“抢救失败抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静，是追踪在住院期间并发肺炎、静脉血栓脉血栓/肺栓塞、败血症、急性肾功能衰竭、消化肺栓塞、败血
12、症、急性肾功能衰竭、消化道出血道出血/应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的的重要质量指标重要质量指标。医疗质量临床指标的作用医疗质量临床指标的作用n了解医疗质量的现状了解医疗质量的现状 What is the status of medical care quality ?n了解医疗质量的变化趋势了解医疗质量的变化趋势 How is the quality of the health care delivered to Patients changing over time?n确定医疗质量需要改进的优先领域确定医疗质量需要改进的优先领域 Where is
13、medical care quality improvement that most needed?医疗质量评价指标的数据支持医疗质量评价指标的数据支持n卫生部最新修订的卫生部最新修订的住院病案首页住院病案首页解读解读n住院病案首页住院病案首页的完善与补充的完善与补充n手术风险分级手术风险分级解读解读n医疗质量管理医疗质量管理数据库数据库（医院评审标准）（医院评审标准）n北京市疾病北京市疾病/ /手术操作编码临床版简介手术操作编码临床版简介疾病编码：疾病编码：ICD-10 手术操作编码：手术操作编码：ICD-9-CM-3 n卫生部最新修订的卫生部最新修订的住院病案首页住院病案首页解读解读n住院
14、病案首页住院病案首页的完善与补充的完善与补充n手术风险分级手术风险分级解读解读n医疗质量管理医疗质量管理数据库数据库（医院评审标准）（医院评审标准）n北京市北京市疾病疾病/ /手术操作编码手术操作编码临床版简介临床版简介疾病编码：疾病编码：ICD-10 手术操作编码：手术操作编码：ICD-9-CM-3 医疗质量改进的基本原则医疗质量改进的基本原则The principles of quality improvement n确保每个员工理解并努力满足其顾客的确保每个员工理解并努力满足其顾客的需求需求One key improving the quality of a process is mak
15、ing sure that every supplier understands and strives to meet the requirements of his or her customers.n理解并学会控制流程变异理解并学会控制流程变异Understanding and learning to control process variation is the second principle of quality improvement. “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes
16、and thus improve everybody s average.” W. E. Deming 医疗质量改进的基本原则医疗质量改进的基本原则The principles of quality improvement n在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法n利用数据发现由于利用数据发现由于“共同原因共同原因”导致的导致的 “ “慢性问题慢性问题” （Common cause leading to chronic problems）。n对流程关键变量进行系统监控。对流程关键变量进行系统监控。The thirds principle of qu
17、ality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. n“只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话”。n持续改进质量持续改进质量（Continuous Quality Improvement）A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in any or
18、ganization.医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：TQMn全面质量管理全面质量管理 （Total Quality Management， TQM ）自自2020世纪世纪8080年代以来，越来越多的组织，无论是工商企业还是公共年代以来，越来越多的组织，无论是工商企业还是公共组织，运用全面质量管理作为建立竞争优势的武器。组织，运用全面质量管理作为建立竞争优势的武器。n全面质量管理的代表人物：戴明博士全面质量管理的代表人物：戴明博士（W. Edwards Deming）。）。n概念：全面质量管理是一种以顾客的需要和期望为导向的管理哲概念：全面质量管理是一种以顾客的需要和期望为导向的管理哲学。
19、其核心是采用统计学的方法分析作业流程中的变异。戴明认为，学。其核心是采用统计学的方法分析作业流程中的变异。戴明认为，任何组织都应当利用统计学方法控制和减少作业流程中变异，从而任何组织都应当利用统计学方法控制和减少作业流程中变异，从而产生均匀的和可预见的产出质量。产生均匀的和可预见的产出质量。表表1 1： 全面质量管理（全面质量管理（TQM）的内涵）的内涵 1强烈地关注顾客强烈地关注顾客在在TQM中中，顾顾客客包包括括每每一一个个与与组组织织的的产产品品和和服服务务打打交交道道的的人人，无无论论是是内部的还是外部的顾客。内部的还是外部的顾客。2坚持持续改进坚持持续改进质质量量总总是是可可以以改改
20、进进的的，“没没有有达达到到零零差差错错和和零零缺缺陷陷的的工工作作都都需需要要改改进进”。3改进组织中每项工作的质量改进组织中每项工作的质量是是指指结结构构（基基础础）、过过程程（环环节节）、结果（终末）质量的全面改进。结果（终末）质量的全面改进。4精确测量精确测量“只只有有上上帝帝可可以以无无条条件件信信任任，其其他他人人必必须用数据说话。须用数据说话。” Deming采采用用统统计计技技术术对对作作业业流流程程中中的的每每一一个个关关键键变变量量进进行行测测量量，然然后后与与标标准准和和基基准准进进行行比比较较以以发发现现问问题题、问问题题的的责责任任者者和和问问题的原因，消除问题的原因
21、。题的原因，消除问题的原因。5授权授权组组织织团团队队，授授权权并并依依靠靠团团队队发发现现和和解决问题。解决问题。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：PDCA管理循环管理循环PDCA管理循环管理循环（Plan，Do，Check and Action Circle）是管理学中的一个通用模型，由是管理学中的一个通用模型，由休哈特博士休哈特博士于于19301930年年提出提出相关相关构想，构想，19501950年由年由美国质量管理专家戴明博士再度挖掘美国质量管理专家戴明博士再度挖掘出来，运用于出来，运用于产品产品/ /服务质量服务质量的的持续改善。持续改善。PDCA管理管理循环循环是是全面质量管理
22、体系运转的全面质量管理体系运转的科学程序和科学程序和基基本方法本方法。全面质量管理全面质量管理的实施实际上就是的实施实际上就是PDCA循环，循环，即即计划（计划（ Plan ），实施（），实施（Do），检查（），检查（ Check ），和处置（），和处置（ Action ）。）。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：PDCA管理循环管理循环注：质量管理就是以注：质量管理就是以数据数据为基础为基础，通过通过PDCA Circle 周周而复始地而复始地持续改进。持续改进。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：PDCA管理循环管理循环PDCA管理循环案例管理循环案例中山大学附属第一医院血液净化中心利用中
23、山大学附属第一医院血液净化中心利用PDCA降低住院患者降低住院患者“血液透血液透析相关性低血压发生率析相关性低血压发生率”。计划（计划（PlanPlan）：）：血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生率率13.08%13.08%（34/26034/260）。）。原因，原因，超滤速度过快；患者在血液透析过程超滤速度过快；患者在血液透析过程中进食不当；患者体重评估不准确。中进食不当；患者体重评估不准确。措施，措施，医护人员培训；患者饮医护人员培训；患者饮食宣教；患者体重准确测量。食宣教；患者体重准确测量。实施（实施（Do）：）：实施相关措施，医护人员
24、培训计划；患者饮食专项实施相关措施，医护人员培训计划；患者饮食专项宣教计划和患者体重准确测量。宣教计划和患者体重准确测量。检查（检查（Check）：干预措施的落实。）：干预措施的落实。处置（处置（Action）：效果评价，）：效果评价，血液透析相关性低血压发生率从血液透析相关性低血压发生率从13.08%13.08%（34/26034/260）降低到降低到3.85%3.85%（11/28611/286）；制定）；制定“血液透析相关血液透析相关性低血压预防流程性低血压预防流程”，持续改进医疗质量。，持续改进医疗质量。医疗质量管理工具：质量控制循环（医疗质量管理工具：质量控制循环（QCC）n质量控制
25、循环（质量控制循环（Quality Control Circle , QCC）是指由基层员工组成小组，通过适当的训练和引导，是指由基层员工组成小组，通过适当的训练和引导，使小组能够定期召开会议，发现、分析和解决日使小组能够定期召开会议，发现、分析和解决日常工作中出现的各种问题。常工作中出现的各种问题。n质量控制循环的局限性质量控制循环的局限性虽然虽然QCC在调动基层员工参与质量管理的积极性在调动基层员工参与质量管理的积极性方面具有一定作用，但是由于基层员工缺乏相关方面具有一定作用，但是由于基层员工缺乏相关知识、能力、数据支持和系统性，因此不能作为知识、能力、数据支持和系统性，因此不能作为改进医
26、疗质量的主要方法。改进医疗质量的主要方法。医疗质量管理工具：临床路径医疗质量管理工具：临床路径国家卫生计生委国家卫生计生委改善医疗服务行动计划改善医疗服务行动计划20172017年年1111项重点工作：项重点工作：五五 推进临床路径管理，进一步提高临床路径管理覆盖面，推进临床路径管理，进一步提高临床路径管理覆盖面，充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用。充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用。截至截至20162016年底，全国共有年底，全国共有77007700余家医疗机构实施临床路径管理，余家医疗机构实施临床路径管理，其中三级医院其中三级医院19531953家、二级医院家、
27、二级医院57925792家。家。医疗质量管理工具：临床路径医疗质量管理工具：临床路径n临床路径临床路径n诊疗流程重组诊疗流程重组l根本改善医疗服务质量、安全和效率的科学方法根本改善医疗服务质量、安全和效率的科学方法l提高医院核心竞争力的基本战略提高医院核心竞争力的基本战略l改善医院整体绩效的基本理念改善医院整体绩效的基本理念n关键病种诊疗流程标准化关键病种诊疗流程标准化管理管理l指导思想指导思想l理论基础理论基础l研究基础研究基础l标准化诊疗流程标准化诊疗流程 急性心肌梗死住院死亡率、住院日与住院费用急性心肌梗死住院死亡率、住院日与住院费用住院死亡率：住院死亡率： 从从20032003年的年的
28、9.26%9.26%下降为下降为20042004年的年的8.45%8.45%，下降了下降了0.81%0.81%，意味，意味 着患者可少死亡着患者可少死亡5 5例！例！平均住院日：平均住院日： 从从20032003年的年的17.417.4天缩短为天缩短为20042004年的年的14.514.5天，天，缩短缩短2.92.9天天。平均住院费：平均住院费： 从从20032003年的年的5469654696元减少为元减少为20042004年的年的5051650516元，元，减少减少41804180元元。医疗业务收入：从医疗业务收入：从20032003年的年的29,535,84029,535,840元增加
29、为元增加为20042004年的年的32,885,91632,885,916元，增加元，增加 3,350,0763,350,076元元。 出院出院人数人数死亡死亡人数人数住院住院死亡率死亡率（%）平均平均住院日住院日中位中位住院日住院日平均平均住院费住院费（元）（元）中位中位住院费住院费（元）（元）2003年年540509.317.41554696543722004年年651558.414.5125051651227医疗质量管理工具：临床路径医疗质量管理工具：临床路径医疗质量管理工具：基准比较医疗质量管理工具：基准比较n基准基准/ /标杆标杆 (Benchmarking- The key to
30、success)基本思想：了解自己与领先者之间是否存在的差距；如果基本思想：了解自己与领先者之间是否存在的差距；如果存在差距存在差距, ,分析差距的根本原因；通过学习领先者的方法分析差距的根本原因；通过学习领先者的方法改进质量、安全、效率、成本，从而消除与领先者之间的改进质量、安全、效率、成本，从而消除与领先者之间的差距。差距。基准比较：时间基准比较：时间( (纵向比较纵向比较) )、领先者、领先者( (横向比较横向比较) )。基准常见类型基准常见类型:20:20或或2525分位分位, 75, 75或或8080分位分位, , 最优值最优值TOM, Total Quality Managemen
31、tQCC, Quality Control Circle医疗质量管理工具：基准比较医疗质量管理工具：基准比较n基准基准/ /标杆标杆(Benchmarking)基准基准/ /标杆在开阔组织和人们的视野方面具有特殊的作用。通过与标杆在开阔组织和人们的视野方面具有特殊的作用。通过与最好的组织所取得的成就进行比较，可以使我们清楚地了解与最好最好的组织所取得的成就进行比较，可以使我们清楚地了解与最好的组织在绩效方面的差距、绩效改进的领域和可能性。这种比较不的组织在绩效方面的差距、绩效改进的领域和可能性。这种比较不仅可以帮助我们发现诊疗流程中存在的问题及其原因，而且可以激仅可以帮助我们发现诊疗流程中存在
32、的问题及其原因，而且可以激励我们开始必需的变革。励我们开始必需的变革。研究表明，如果不能准确地了解本医疗机构的医疗质量现状和变化研究表明，如果不能准确地了解本医疗机构的医疗质量现状和变化趋势，如果不能将本医疗机构的医疗质量监测结果与其它医疗机构趋势，如果不能将本医疗机构的医疗质量监测结果与其它医疗机构进行比较，如果不把医疗质量的监测结果坦率地反馈给医护人员和进行比较，如果不把医疗质量的监测结果坦率地反馈给医护人员和医院主管人员，就无法持续改进医疗质量。医院主管人员，就无法持续改进医疗质量。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigman“6“6西格玛西格玛” （Six Sigma）S
33、ix Sigma始于摩托罗拉公司。摩托罗拉公司始于摩托罗拉公司。摩托罗拉公司1998年、年、2003年获美国波多里奇国家质量奖。年获美国波多里奇国家质量奖。概念：概念：“通过科学地定义缺陷、分析缺陷、减少缺陷和控制缺通过科学地定义缺陷、分析缺陷、减少缺陷和控制缺陷，从而实现持续改善组织绩效的管理哲学和模式陷，从而实现持续改善组织绩效的管理哲学和模式”。“通过消除错误、减少浪费和优化流程，从而最大化地满通过消除错误、减少浪费和优化流程，从而最大化地满足客户需求的综合性质量管理方法足客户需求的综合性质量管理方法”。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigma 1倍标准差倍标准差=68.
34、0%的产品或服务达到标准（要求）；的产品或服务达到标准（要求）； 3倍标准差倍标准差=99.7%的产品或服务达到标准（要求）；的产品或服务达到标准（要求）； 6倍标准差倍标准差= 99.99966%的产品或服务达到标准。的产品或服务达到标准。6倍标准差（倍标准差（ Six Sigma ），意味着在生产的），意味着在生产的100万件产万件产品或提供的品或提供的100万次服务中，只允许万次服务中，只允许3.4件产品或件产品或3.4次服次服务未达到标准！务未达到标准！ 医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigma例如：有人员死亡的空难事故例如：有人员死亡的空难事故19911991年：年：
35、1.701.70次次/ /百万次飞行；百万次飞行；19991999年：年：1.011.01次次/ /百万次飞行；百万次飞行；20002000年：年：0.850.85次次/ /百万次飞行（百万次飞行（1.001.00次次/117.65/117.65万次）。万次）。20062006年：年：0.700.70次次/ /百万次飞行（国际）；百万次飞行（国际）；0.170.17次次/ /百万次飞行（美国）；百万次飞行（美国）；0.290.29次次/ /百万次飞行（中国）。百万次飞行（中国）。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigma例如：例如：国内民航正点率：从国内民航正点率：从77.42%
36、77.42%（20002000年）上升到年）上升到81.48%81.48%（20062006年）年）（非正点率（非正点率18.52%18.52%，185200/185200/百万次飞行）。百万次飞行）。国内防盗门互开率国家标准：国内防盗门互开率国家标准：0.03%0.03%（300/300/百万），百万），导致错误装修。导致错误装修。房房( (室室) )间隔缺损修补术手术部位感染率：要求间隔缺损修补术手术部位感染率：要求0.50%0.50%，意味着意味着50005000例手术部位感染例手术部位感染/ /百万手术。百万手术。 关于患者安全的事实（关于患者安全的事实（WHO）n患者安全是一个严肃的
37、全球公共卫生问题。患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。n统计表明，在发达国家，患者在医院接受治疗时可能会受统计表明，在发达国家，患者在医院接受治疗时可能会受到伤害。伤害可因一系列的失误或事故导致。到伤害。伤害可因一系列的失误或事故导致。n在发展中国家，患者在医院接受治疗时受到伤害的可能性在发展中国家，患者在医院接受治疗时受到伤害的可能性高于发达国家。高于发达国家。n手部卫生是减少医院感染的最基本措施。手部卫生是减少医院感染的最基本措施。关于患者安全的事实（关于患者安全的事实（WHO）n手术是最复杂的医疗措施之一。在发达国家，导致患者死亡手术是最复杂的医疗措施之一。在发达国家，导致患者死亡或残
38、疾的可避免的事故中，或残疾的可避免的事故中，50%50%与手术有关。与手术有关。n改善患者安全具有重大的经济效益。改善患者安全具有重大的经济效益。n航空、核电厂等风险较高行业的安全记录比医疗行业航空、核电厂等风险较高行业的安全记录比医疗行业 好！旅客在飞机上受到伤害的概率：好！旅客在飞机上受到伤害的概率：1/1001/100万；而患者万；而患者 在医院受到伤害的概率则为：在医院受到伤害的概率则为：1/3001/300（摘自中国卫生质（摘自中国卫生质 量管理量管理2007-3-312007-3-31页）。页）。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigman“6“6西格玛西格玛” （S
39、ix Sigma）基本原则：基本原则：顾客导向，精确测量，流程重组与标准化管理。顾客导向，精确测量，流程重组与标准化管理。 核心理念与逻辑：核心理念与逻辑：组织在质量、安全、成本、效率和流程需要持续改进。组织在质量、安全、成本、效率和流程需要持续改进。从顾客和组织战略的角度确定从顾客和组织战略的角度确定“关键问题关键问题”。解决解决“关键问题关键问题”需要科学的需要科学的“系统解决方案系统解决方案”。特点：特点：注重质量、安全和提高客户满意度。基于统计数据注重质量、安全和提高客户满意度。基于统计数据和严谨和严谨的数据分析。的数据分析。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigma“6
40、“6西格玛西格玛”实施的实施的基本程序（基本程序（DMAIC）：）：界定界定（Define）： 确定需要解决的问题和确定需要解决的问题和/或需要重组的诊疗流程；或需要重组的诊疗流程；测量测量（Measure）：对诊疗流程中的关键变量和对诊疗流程中的关键变量和/或结果进行测量；或结果进行测量；分析分析（Analyze）：以国内外第一流医院的医疗质量水平为基准，通以国内外第一流医院的医疗质量水平为基准，通 过数据比较与分析，确定是否存在偏差以及偏差过数据比较与分析，确定是否存在偏差以及偏差 性质、方向、大小和原因；性质、方向、大小和原因；改进改进（Improve）：通过流程重组和标准化管理解决因通
41、过流程重组和标准化管理解决因“共同原因共同原因” ” 导致的导致的“慢性问题慢性问题”； 控制控制（Control）：）：利用利用“控制图控制图”等工具，对重组与标准化管理的等工具，对重组与标准化管理的 流程进行控制。流程进行控制。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具： Six Sigma 关键问题？关键问题？ 差距？差距？ 原因？原因？ 如何改进？如何改进？ 如何控制？如何控制？ 如何保持？如何保持？ DMAIC界定界定问题问题测量测量分析分析改进改进控制控制标准化标准化管理管理住院死亡审计住院死亡审计Hospital Mortality Audit n19001900年，年，欧内斯特欧内斯特
42、科德曼医师（科德曼医师（ Dr. Ernest Amory Codman）在在波士顿麻省总医院建立波士顿麻省总医院建立“病例病例讨论讨论定期会议制度定期会议制度”（Morbidity and Mortality Conference）。这种对这种对“最最终终诊疗诊疗结果结果”进行进行讨论讨论的会议是的会议是“住院住院死亡审计死亡审计”的先驱，的先驱，也是也是科德曼科德曼的终身追求。的终身追求。科德曼科德曼认为认为，针对，针对“诊疗诊疗结果结果”的的讨论讨论是发现是发现临床问题和改善医疗服务的临床问题和改善医疗服务的重要重要基础基础。住院死亡审计住院死亡审计Hospital Mortality
43、Audit n住院住院死亡审计的目的死亡审计的目的住院住院死亡审计的目的死亡审计的目的是发现导致是发现导致患者非正常患者非正常死亡的死亡的“根本原因根本原因”（过程、环境、设备、人员、政策、（过程、环境、设备、人员、政策、制度、制度、沟通），持续改进临床服务的质量和效率，沟通），持续改进临床服务的质量和效率，降低住院死亡率降低住院死亡率。Reducing preventable, avoidable，unnecessary and premature hospital-level mortality rates.住院死亡审计住院死亡审计Hospital Mortality Audit n导致导
44、致患者非正常患者非正常死亡的关键原因死亡的关键原因Six key factors that contributed to preventable mortality: avoidable deaths unnecessary deathsuDelays in responding to deteriorating patients 对病情恶化患者的救治延误对病情恶化患者的救治延误uSuboptimal critical care 关键的医疗服务低于标准，出现瑕疵关键的医疗服务低于标准，出现瑕疵住院死亡审计住院死亡审计Hospital Mortality Audit uHealthcare as
45、sociated infections 医院感染医院感染uPost-operative complications 手术并发症手术并发症nMedical errors 医疗差错医疗差错nCommunity issues such as the availability of hospice care. 诸如诸如“临终关怀机构临终关怀机构”不足等社区服务的问题。不足等社区服务的问题。医疗质量管理工具：根因分析（医疗质量管理工具：根因分析（ RCA ）n“根因分析根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）所谓所谓“根因分析根因分析”，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问，就
46、是当一个负性事件发生后，通过回答以下问题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。n导致该负性事件发生的可能原因是什么？导致该负性事件发生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?n该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？Are the causes of the event the result of issues related to human resources, environmental m
47、anagement, leadership, or communication?医疗质量管理工具：根因分析（医疗质量管理工具：根因分析（ RCA ）我们是否确定了所有可能的根本原因？我们是否确定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？How the possible root causes are related?消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？Will correct
48、ion or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again?如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？负性事件的伤害？If not, what can we do to protect the patient from the effects if the adverse event occurs again? 医疗质量管理工具：根因分析（医疗质量管理工具：根因
49、分析（ RCA ）n“根因分析根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要强调的是，需要强调的是，“根因分析根因分析”高度重视系统与流程（共同高度重视系统与流程（共同原因）在预防负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤原因）在预防负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤害方面的作用，害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导不认为员工的个人因素（特殊原因）是导致负性事件发生的决定性因素致负性事件发生的决定性因素。“根因分析根因分析”也可用于分也可用于分析诊疗流程中发生的析诊疗流程中发生的“异常变异异常变异”（此类变异常常导致负（此类变异常常导致负性事件的发生）。性事件
50、的发生）。墨菲定律：只要存在发生某种问题的可能性，无论可能性墨菲定律：只要存在发生某种问题的可能性，无论可能性多么小，这种问题迟早会发生。多么小，这种问题迟早会发生。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：FMEAn“隐患影响分析隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隐患影响分析隐患影响分析”是指对诊疗流程中可能导致负性事件发是指对诊疗流程中可能导致负性事件发生的隐患进行的系统分析。其作用是在对诊疗流程进行系生的隐患进行的系统分析。其作用是在对诊疗流程进行系统分析的基础上，通过流程重组清除诊疗流程中可能导致统分析的基础上，通过流程重组清除诊疗
51、流程中可能导致负性事件发生的隐患，实现负性事件发生的隐患，实现“防患于未然防患于未然”（在这些隐患（在这些隐患对患者造成伤害前就将其从诊疗流程中清除出去）。对患者造成伤害前就将其从诊疗流程中清除出去）。医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：FMEAn“隐患影响分析隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysis“隐患影响分析隐患影响分析”通过以下步骤对诊疗流程中可能导致负性事件发通过以下步骤对诊疗流程中可能导致负性事件发生的隐患事先进行的系统分析：生的隐患事先进行的系统分析：n选择一个高风险的诊疗流程。选择一个高风险的诊疗流程。Select a hig
52、h-risk process and assemble a team.n描述该流程（流程图）。描述该流程（流程图）。Diagram the process.n利用利用“头脑风暴法头脑风暴法”发现该流程存在的隐患并确定其影响。发现该流程存在的隐患并确定其影响。Brainstorm potential failure modes and determine their effects.医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：FMEAn“隐患影响分析隐患影响分析”FMEA, Failure Mode and Effects Analysisn确定主要隐患（隐患排序）确定主要隐患（隐患排序） Priori
53、tize failure modes.n对隐患进行根因分析对隐患进行根因分析 Identify root causes of failure modes.n重新设计诊疗流程重新设计诊疗流程 Redesign the process.n对重新设计的诊疗流程进行分析和测试对重新设计的诊疗流程进行分析和测试 Analyze and test the new process.n实施新的诊疗流程并进行监测实施新的诊疗流程并进行监测 Implement and monitor the redesigned process. The way of heaven 对工作和患者由衷热爱对工作和患者由衷热爱 天之
54、道天之道, ,利而不害利而不害； 君子之道君子之道, ,为而不争。为而不争。 老子老子道德经道德经“The way of heaven is to benefit others and not to injure. The way of the sage is to act but not compete.”“Let us apply this enduring wisdom to our work today.” BAN KJ-MOONThe Buddha: The Four Horses nThe excellent horse moves before the whip touches
55、its back.nThe good horse runs at the lightest touch.nThe poor horse doesnt move until he feel pain.nThe very bad horse doesnt move until the whip penetrates his marrow. Find a way, not an excuseIf you want to achieve something, youll find a way. If you dont , youll find an excuse. Find a way, not an
56、 excuse.“天下事有难易乎？为之，则难者亦易矣；天下事有难易乎？为之，则难者亦易矣； 不为，则易者亦难矣。不为，则易者亦难矣。” 为学为学质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志好医院的标志n休戚与共休戚与共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松国防部长听证会尼克松国防部长听证会n质量、安全、效率质量、安全、效率 结果（结果（OUTCOMES) ) 一流的医院，一流的专科，一流的医院，一流的专科，核心竞争力核心竞争力，医疗安全。，医疗安全。n戴明博士：每天进步戴明博士：每天进步1%1%。北京大学医院管理研究中心北京大学医院管理研究中心公共卫生学院医院管理教研室公共卫生学院医院管理教研室马谢民马谢民电话：电话：82802402（办公室）（办公室）手机：手机：邮箱：邮箱：
