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1、经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）鸡西矿业集团总医院泌尿外科鸡西矿业集团总医院泌尿外科吴吴 勇勇2013年年1月月15日日发病率全球：膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位全球：膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位 男性第六位男性第六位 女性第十位之后女性第十位之后我国：男性第八位我国：男性第八位 女性第十二位以后女性第十二位以后膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤的诊断手段膀胱肿瘤的诊断手段尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查尿液影像学检查尿液影像学检查B B超、超、CTCT、IVPIVP、MRIMRI肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测核基质蛋白核基质蛋白2222（NMP22N
2、MP22） 操作复杂，时间长，临界值较难操作复杂，时间长，临界值较难确认确认膀胱肿瘤抗原膀胱肿瘤抗原BTABTA 包括包括BTA StatBTA Stat和和BTA BTA TrakTrak实验，敏感性实验，敏感性和特异性随肿瘤分级、分期升高和特异性随肿瘤分级、分期升高荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH） 操作复杂，但是特异性较高，能操作复杂，但是特异性较高，能更早的发现膀胱癌复发更早的发现膀胱癌复发ImmunocytImmunocyt实验法实验法 操作相对简单，敏感性较高操作相对简单，敏感性较高 经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、
3、形态和部位 可采用可采用5-ALA5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或的小肿瘤或 原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。假阳性。 诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TURTUR）：影像学检查无明显肌层浸润征）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行象可进行 切除所有可见肿瘤切除所有可见肿瘤 获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提 供依据供依据其中膀胱镜仍是诊断的金标准诊断中地
4、位不可动摇镜下所见诊断中地位不可动摇镜下所见+病病理在理在膀胱癌的组织学 低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤低分级尿路上皮癌低分级尿路上皮癌 高分级尿路上皮癌高分级尿路上皮癌 膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱癌的分期 非肌层浸润性膀胱癌：局限于黏膜非肌层浸润性膀胱癌：局限于黏膜 （Ta-Ta-TisTis） 和黏膜下和黏膜下 (T1) (T1) 肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌 (T2(T2 - -T2T2以上以上) )膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨治疗方法非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌 经尿道膀胱肿
5、瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫 术术保留膀胱的手术保留膀胱的手术膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的手术肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的手术u身体条件不能耐受根治性膀胱切除术身体条件不能耐受根治性膀胱切除术u不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者癌患者膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨浸润性膀胱癌保留膀胱的手
6、术方式浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）膀胱部分切除术膀胱部分切除术膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段可以使非肌层浸润性膀胱癌得到治愈可以使非肌层浸润性膀胱癌得到治愈不同分级、分期膀胱肿瘤获得正确诊断不同分级、分期膀胱肿瘤获得正确诊断浸润性膀胱癌可以选择的治疗方法浸润性膀胱癌可以选择的治疗方法膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨术前准备术前准备术前晚或术日晨行清洁灌肠，带吡柔比星50mg入手术
7、室，TUR-BT后立即进行膀胱灌注化疗。体位与麻醉体位与麻醉一般选用硬腰联合麻醉，因为风险小，特别是对有心肺疾病的老人而言，比较安全，在这种麻醉下，病人意识清，如发生意外可及时发现。如肿瘤位于膀胱侧壁，电切的负极板最好绑在肿瘤对侧大腿，以免发生闭孔神经反射，引起损伤。体位选择截石位，双下肢尽量分开，妥善固定，便于术者操作。探讨话题进镜进镜 需注意的细节需注意的细节观察观察 有无遗漏有无遗漏切除切除 膀胱容量膀胱容量 切除顺序切除顺序方法方法深度，切除中问题深度，切除中问题并发症的处理并发症的处理经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）进镜需注意的细节需注意的细节明
8、确尿道狭窄史明确尿道狭窄史尿道外口尿道外口膜部尿道膜部尿道前列腺前列腺最好直视进镜最好直视进镜最大限度的避免损伤最大限度的避免损伤经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）观察再次确认膀胱镜检查结果再次确认膀胱镜检查结果 肿瘤数量肿瘤数量部位部位大小大小尿道尿道前列腺部位前列腺部位膀胱镜检查不易观察到膀胱镜检查不易观察到尿道尿道前列腺部位有肿瘤存在，治疗发生前列腺部位有肿瘤存在，治疗发生根本变化根本变化经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）膀胱容量防止膀胱过度扩张防止膀胱过度扩张总容量控制在总容量控制在100150ml左右左右流量控制
9、流量控制切除肿瘤组织漂移切除肿瘤组织漂移而非切除肿瘤组织冲移而非切除肿瘤组织冲移处理出血时，流量应采用间歇、快速方法处理出血时，流量应采用间歇、快速方法经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）切除顺序肿瘤部位肿瘤部位三角区、后壁三角区、后壁顶壁、前壁顶壁、前壁两侧壁两侧壁肿瘤大小肿瘤大小小肿瘤切除小肿瘤切除有蒂肿瘤切除（细蒂肿瘤在先）有蒂肿瘤切除（细蒂肿瘤在先）经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）切除方法小肿瘤切除小肿瘤切除肿瘤小于电切攀半径肿瘤小于电切攀半径将电切攀置于肿瘤远端将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除处开始切除肿瘤、
10、黏膜、部分肌层一并切除肿瘤、黏膜、部分肌层一并切除肿瘤近似电切攀直径肿瘤近似电切攀直径将电切攀置于肿瘤远端将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除处开始切除切除采用并列式方法切除采用并列式方法切除肿瘤、黏膜、部分肌层切除肿瘤、黏膜、部分肌层经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）小肿瘤切除有蒂肿瘤切除有蒂肿瘤切除细蒂肿瘤细蒂肿瘤细蒂小肿瘤切除方法同肿瘤小于电切攀半细蒂小肿瘤切除方法同肿瘤小于电切攀半径切除方法径切除方法细蒂大肿瘤细蒂大肿瘤不主张先行肿瘤蒂切除不主张先行肿瘤蒂切除应先行肿瘤切除后再行肿瘤蒂切除应先行肿瘤切除后再行肿瘤蒂切除经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱
11、肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）大肿瘤切除大肿瘤切除先行肿瘤切除先行肿瘤切除远端先切远端先切最好先不切到黏膜最好先不切到黏膜突出膀胱表面可视肿瘤切除后突出膀胱表面可视肿瘤切除后切除肿瘤基底切除肿瘤基底经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）大肿瘤切除切除深度肿瘤基底切除肿瘤基底切除必须结合临床分期和病理分级必须结合临床分期和病理分级切除范围尽可能大切除范围尽可能大浸润性膀胱癌保守治疗方法浸润性膀胱癌保守治疗方法切除范围要大切除范围要大深度可以切除至膀胱外脂肪深度可以切除至膀胱外脂肪经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）切除中问
12、题切除前壁肿瘤切除前壁肿瘤必要时需按压必要时需按压黏膜水肿黏膜水肿与切除时间相关与切除时间相关与切除创面处理相关与切除创面处理相关输尿管开口处肿瘤输尿管开口处肿瘤按肿瘤切除方法处理按肿瘤切除方法处理注意出血的处理注意出血的处理经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）并发症的处理术后出血术后出血膀胱穿孔膀胱穿孔冲洗液外溢冲洗液外溢经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）术后出血术中止血不彻底？术中止血不彻底？膀胱穿孔处止血不彻底膀胱穿孔处止血不彻底膀胱容量变化膀胱容量变化血压波动血压波动肿瘤切除不彻底？肿瘤切除不彻底？凝血机制发生变化凝
13、血机制发生变化经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）膀胱穿孔腹膜外穿孔腹膜外穿孔一般不须特殊处理一般不须特殊处理腹膜内穿孔腹膜内穿孔判定有无脏器损伤判定有无脏器损伤无脏器损伤不须特殊处理无脏器损伤不须特殊处理经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）冲洗液外溢低压膀胱肿瘤切除低压膀胱肿瘤切除一般无须特殊处理一般无须特殊处理冲洗液外溢量大，影响呼吸、血压时需处理冲洗液外溢量大，影响呼吸、血压时需处理经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）浸润性膀胱癌经尿道膀胱肿瘤切除术不能达到经尿道膀胱肿瘤切除术不能达到浸
14、润性膀浸润性膀胱癌的治疗目的胱癌的治疗目的不提倡单一不提倡单一TUR-BTTUR-BT需结合放化疗需结合放化疗化疗以动脉化疗为首选化疗以动脉化疗为首选经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT）再次经尿道膀胱肿瘤切除术2 2周再次行周再次行TUR-BTTUR-BT可以降低术后复发可以降低术后复发概率概率 切除残留肿瘤切除残留肿瘤应对应对术后处理术后处理UR-BT术后，放置20F或22F的Foley导尿管，一般不需持续膀胱冲洗，导尿管在术后5-7天拔除。有膀胱穿孔的病人，引流的时间适当延长，一般留置7-10天。术后的灌注化疗术后的灌注化疗术后膀胱灌注一般都采用膀胱内药物
15、灌注作为预术后膀胱灌注一般都采用膀胱内药物灌注作为预防复发。所用药物常用的有卡介苗防复发。所用药物常用的有卡介苗(BCG)(BCG)，丝裂，丝裂霉素或阿霉素等，其中霉素或阿霉素等，其中BCGBCG效果最好。过去常效果最好。过去常用噻替哌，效果不够满意，而且有骨髓抑制的并用噻替哌，效果不够满意，而且有骨髓抑制的并发症，多不采用。发症，多不采用。新进展：灌注化疗药物的更新换代新进展：灌注化疗药物的更新换代1 1、吡柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟基喜树碱、吡柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟基喜树碱 2 2、新型灌注化疗药：表柔比星（表阿霉素）、新型灌注化疗药：表柔比星（表阿霉素）、 盐酸吉西他滨盐酸吉西他滨吡
16、柔比星吡柔比星膀胱灌注耐受性研究灌注方法：TUR+50mg吡柔比吡柔比星星/50ml生理盐水膀胱灌注，每周一次，共8周，然后每月一次至1年。不不良良反反应应发发生生率率（ % % ）TURTUR术后术后6 6小时内或小时内或2424小时内。小时内。除明确膀胱穿孔外，所有病人都应该术后立即灌除明确膀胱穿孔外，所有病人都应该术后立即灌注化疗，可以降低复发注化疗，可以降低复发如有膀胱损伤，则可能引起药物吸收入血，造成如有膀胱损伤，则可能引起药物吸收入血，造成全身毒性反应。全身毒性反应。术后立即单次灌注化疗，已经成为术后立即单次灌注化疗，已经成为单发低危单发低危病人病人的标准治疗的标准治疗和和中、高危
17、中、高危病人病人的初始治疗。的初始治疗。 TURTUR术后术后6 6小时内或小时内或2424小时内小时内 2 2年复发率降低年复发率降低5050%；5 5年复发率降低年复发率降低 1515% 两项两项ECOGECOG研究研究 即刻膀胱内灌注即刻膀胱内灌注 术后术后2424小时的疗效更优于多药延迟膀胱内灌注小时的疗效更优于多药延迟膀胱内灌注( (术后术后7-157-15天天) ) 安全性好，目前还没有膀胱穿孔及膀胱并发症的可对照报道安全性好，目前还没有膀胱穿孔及膀胱并发症的可对照报道 适用对象适用对象 低危：低危：仅需即刻单次膀胱内灌注仅需即刻单次膀胱内灌注 中危、高危：中危、高危：仍需增加其他
18、膀胱内灌注化疗仍需增加其他膀胱内灌注化疗对未来的展望对未来的展望 人们对于人们对于“ “微创微创” ”手术理念的追求是永无止境的。近年手术理念的追求是永无止境的。近年来来, ,国外一些腔镜外科学家尝试采用比标准腹腔镜更为精国外一些腔镜外科学家尝试采用比标准腹腔镜更为精细的器械细的器械, ,例如直径例如直径33的观察镜和操作件的观察镜和操作件, ,进行各类进行各类腔镜手术腔镜手术, ,使皮肤创口更加微细使皮肤创口更加微细, ,手术创伤进一步减小手术创伤进一步减小, ,这这种技术称之谓针式腔镜手术。这类手术目前已开始应用种技术称之谓针式腔镜手术。这类手术目前已开始应用于膀胱肿瘤。于膀胱肿瘤。 远程医学使一个地域医学专家通过某种形式的计算机通远程医学使一个地域医学专家通过某种形式的计算机通信网络信网络, ,对另一个地域需要医疗支援的医生或患者进行实对另一个地域需要医疗支援的医生或患者进行实时医疗咨询、远程医诊、手术现场指导时医疗咨询、远程医诊、手术现场指导, ,甚至通过操作远甚至通过操作远处的机器人实施外科手术即远程外科。处的机器人实施外科手术即远程外科。
