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1、休克患者的监测与护理我们还能做得更好 1学习交流PPT临床场景男性，男性，43岁，已婚，司机。因，已婚，司机。因车祸2小小时急急诊入院入院治治疗。测T 38.3摄氏度，氏度，P 136次次/分，分，R 32次次/分，分，BP 75/53mmHg,CVP 0.4kPa。病人极度。病人极度烦躁、面躁、面色色苍白、肢体冰凉。自白、肢体冰凉。自诉全腹全腹剧烈疼痛。体烈疼痛。体检：全：全腹明腹明显压痛、反跳痛、腹肌痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹，以左上腹为甚。甚。1小小时尿量尿量7ml。实验室室检查：血：血WBC 25*109/L。腹。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部x线检
2、查示膈下游示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。2学习交流PPT1.休克的概念2.休克的分类3.休克的病理生理4.休克患者的治疗方法5.休克患者的护理3学习交流PPT休克综合征各种强烈致病因素作用于机体引起有效循环血量急剧减少，重要器官微循环灌注不足，导致细胞功能紊乱的全身性病理过程。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。4学习交流PPT正常循环血量5学习交流PPT休克6学习交流PPT分类分类举例举例低血容量性休克低血容量性休克快速失血超过总血容量的快速失血超过总血容量的2020；剧烈呕吐剧烈呕吐感染性休克感染性休克急性化脓性腹膜炎急性化脓性
3、腹膜炎G G- -内毒素，败血症内毒素，败血症心源性休克心源性休克急性大面积心梗急性大面积心梗心输出量急剧减少心输出量急剧减少神经源性休克神经源性休克剧烈疼痛剧烈疼痛血管扩张，回心血量减少血管扩张，回心血量减少过敏性休克过敏性休克青霉素过敏青霉素过敏毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加按 休 克 的 原 因 分 类7学习交流PPT分类分类举例举例低血容量性休克低血容量性休克大血管、脏器破裂大血管、脏器破裂心外阻塞性休克心外阻塞性休克肺动脉高压肺动脉高压心源性休克心源性休克急性大面积心梗急性大面积心梗心输出量急剧减少心输出量急剧减少分布性休克分布性休克感染、过敏、神经源性感染、过敏、神经源性按始
4、动因素分类8学习交流PPT分类分类血流动力学特点血流动力学特点表现表现（皮温）（皮温）举例举例外周血外周血管管心输出量心输出量（CO）低排高阻型低排高阻型（低动力型）（低动力型）收缩收缩冷休克冷休克低血容量性低血容量性心源性心源性创伤性创伤性G -菌感染菌感染高排低阻型高排低阻型（高动力型）（高动力型）扩张扩张N或或暖休克暖休克G+菌感染菌感染低排低阻型低排低阻型扩张扩张血压明显血压明显下降下降休克失代偿期休克失代偿期按血流动力学分类9学习交流PPT共同的病理生理共同的病理生理各种休克共同的病理生理:共同点：有效循环血量相对或绝对不足器官组织微循环的灌注障碍微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环
5、。功能：实现血液和组织之间的物质交换。10学习交流PPT循环淤血期 微循环凝血期 微循环缺血期休克早期休克失代偿期器官功能衰竭期休克期休克的病理生理11学习交流PPT12学习交流PPT微循环收缩期（缺血缺氧期）13学习交流PPT休克早期的临床表现及机制14学习交流PPT微循环扩张期（淤血缺氧期）15学习交流PPT休克期临床表现及机制休克期临床表现及机制16学习交流PPT微循环衰竭期（ 弥散性血管内凝血期）17学习交流PPT微循环衰竭期DICMODS（多器官功能障碍）MODS又称多系统器官功能衰竭（MSOF）: 是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭,是休克病人的主
6、要死因。 18学习交流PPT及时发现病情变化的线索来判断病情19学习交流PPT人体总血容量约占体重的10%。 患者脉搏增快、 血压和呼吸正常， 失血量约为总血容量的15%； 患者焦虑不安， 脉率100次/分， 呼吸2030次/分，收缩压下降， 脉压减小， 尿量尚可， 失血量约为15%30%； 收缩压降至75mmHg， 且有精神淡漠和少尿， 失血量大于30%40%； 精神萎靡或昏迷， 收缩压降至75mmHg以下或难以测到， 无尿， 则失血量往往超过40%。出血或有效容量丢失的估计20学习交流PPT休克前期休克前期休克期休克期休克晚期休克晚期失血量失血量20%(1600ml)神志神志烦躁不安烦躁不
7、安淡漠淡漠昏迷昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显无无皮肤皮肤湿冷湿冷冰冷冰冷厥冷厥冷苍白苍白紫绀、花斑紫绀、花斑发绀明显、瘀斑发绀明显、瘀斑脉搏脉搏细速细速细速细速微弱微弱血压血压正常、脉压减少正常、脉压减少进行性下降进行性下降测不出测不出呼吸呼吸增快增快浅促浅促微弱微弱尿量尿量正常或减少正常或减少减少减少无尿无尿静脉静脉无塌陷无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓塌陷，充盈更缓其他其他出血出血临床表现21学习交流PPT 治疗原则积极处理原发病22学习交流PPT立即控制立即控制创伤所致的大出血所致的大出血 ，保持安静，通，保持安静，通常不用常不用镇静静剂。急救：急救：动脉脉指指压法、止血法
8、、止血带止血法止血法 局部局部压迫迫伤口、抬高受口、抬高受伤部位部位休克休克裤：在腹部与腿部加：在腹部与腿部加压，使血液回流，使血液回流入心入心脏，改善，改善组织灌流，同灌流，同时可能控制腹可能控制腹部和下肢出血。休克部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始正后，由腹部开始缓慢放气，每慢放气，每15S测量血量血压一次，若血一次，若血压下下降超降超过5mmHg5mmHg应停止放气，重新注气停止放气，重新注气。 一般紧急措施23学习交流PPT指压止血法:指压止血法是指较大的动脉出血后，用拇指压住出血的血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻断血液的来源。 颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是
9、用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。24学习交流PPT 肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血管。 25学习交流PPT 下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方的股动脉压迫。足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手的拇指分别按压于内踝和跟骨之间的足背皱纹中点。 26学习交流PPT 加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝
10、或国窝加垫屈肢固定。 27学习交流PPT包扎止血法：包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位的处理措施。止血带止血法：作为现场救护四肢大出血的最后一种方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述的两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，否则，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重的损害。28学习交流PPT使使用用止止血血带应注意：注意：部部位位：上上臂臂外外伤大大出出血血应扎扎在在上上臂臂上上1/31/3处，前前臂臂或或手手大大出出血血应扎扎在在上上臂臂的的下下1/31/3处，不不能能扎扎在在上上臂臂的的中中部部，因因该处神神经走走行行贴近近肱肱骨骨，
11、易易被被损伤。下下肢肢外外伤大大出出血血应扎扎在在股股骨骨中中下下1/31/3交交界界处。衬垫：使使用用止止血血带的的部部位位应该有有衬垫，否否则会会损伤皮皮肤肤。可可扎扎在在衣衣服服外外面面，把把衣衣服服当当衬垫。松松紧度：度：应以以出血停止，出血停止，远端摸不到脉搏端摸不到脉搏为合适。合适。过松松达不到止血目达不到止血目的，的，过紧会会损伤组织。时间：一般不：一般不应超超过5小小时，原原则上每小上每小时要放松一次，要放松一次，时间为1分分钟。标记：使用止：使用止血血带者者应有明有明显标记记录并并贴在前在前额或胸或胸前易前易发现部位，部位，写明写明时间。如。如立即送医院，立即送医院，但必但必
12、须当面向当面向值班人班人员说明明扎止血扎止血带时间和部位和部位 29学习交流PPT一、一、补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环血量血量1 1 专人人护理。理。2 2 迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路1-21-2条条关关键性性措措施施，穿刺困穿刺困难时，中心静脉插管，中心静脉插管，监测。3 3 合理合理补液液q先晶（先晶（盐、糖液）后胶（全血、血、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢）先快后慢qqBPBP结结合合合合CVPCVP指指指指导补导补液液液液q用用药时注意注意浓度、速度及配伍禁忌度、速度及配伍禁忌4 4 记录24h出入量以供参考。出入量以供参考。5 5 密密观病情病情变化，随化，随
13、时调整整输液量及速度。液量及速度。30学习交流PPTCVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全血容量相对过多血容量相对过多强心，强心，纠正酸中毒舒张血管纠正酸中毒舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全心功能不全血容量不足血容量不足补液试验补液试验及时、快速、足量根据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶 处理原理原则（补充血容量充血容量）最基本、最首要的措施31学习交流PPTCVP（cmH2o）PCWP（mmHg）原因原因处理
14、处理55血容量不足血容量不足积极扩容积极扩容1225肺水肿肺水肿严格限制输液，应用强心、严格限制输液，应用强心、利尿、扩血管的药物利尿、扩血管的药物 补液指液指导32学习交流PPT两个知识点：1.补液实验：取等渗盐水100-200ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),则提示心功能不全。2.肺毛细血管嵌压（PCWP）反应肺静脉、左心房和左心室的功能，正常值：6-15mmHg(0.8-2.0KPa)33学习交流PPT有创血流动力学监测34学习交流PPT什么是PiCCO技术？35学习交流P
15、PTPiCCO技术能回答以下问题36学习交流PPT特殊监测- SvO2SvO2 是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实， ScvO2 与SvO2有很好的关联，临床上更具可操作性 ，故可用 ScvO2代替 SvO2 。可直接从压力换能器采血端口或中心静脉导管外露末端采血， 采血时应避免空气进入中心静脉，采血完毕用液体及时冲洗管道， 以避免血液残留于管壁形成血栓， 采集的标本立即送检。37学习交流PPT特殊监测- PaO2 和PaO2 /FiO2 的监测PaO2在指导液体复苏量和速度上也有重要临床意义。38学习交流PPT处理原
16、理原则（应用血管活性用血管活性药物）物） 血管收血管收缩剂（慎用，神（慎用，神经性、性、过敏性首敏性首选）：多巴胺、去甲）：多巴胺、去甲肾（外渗）、（外渗）、间羟胺胺 血管血管扩张剂（前提血容量（前提血容量补足）：足）：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱 强心心药物：多巴胺、多丁、西地物：多巴胺、多丁、西地兰39学习交流PPT40学习交流PPT使用血管活性药物注意点：1.血管活性药物及输液均需泵控制滴数2.血管活性药物应尽量从中心静脉输入3.采用专业通路输入血管活性药物4.加强输注部位的观察，避免药液渗漏5.注射泵上药物应标明用药名称及药量、浓度、体重、配置、时间、详细交班6
17、、严密监测生命体征及血流动力学。根据血压、心率、心律CO、CI、SVR等参数的变化，调整血管活性药物的速度。41学习交流PPT处理原理原则（纠正酸中毒）正酸中毒）酸中毒：补充碳酸氢钠？纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理和容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。42学习交流PPT处理原则（积极处理原发病） 及时手术处理原发病变，如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。若暂时性止血措施难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。43学习交流PPT一般的一般的护理理.体位.体温维持.饮食.院感的预防44学习交流PPT休息与活休息与活动
18、 保持保持环境安静、光境安静、光线柔和，限制探柔和，限制探视。 体位：平卧或仰卧中体位：平卧或仰卧中凹位，更凹位，更换体位后密体位后密切切观察病情。察病情。体位体位45学习交流PPT1、密切观察体温变化。2、保暖 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血液量和增加氧的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。 3、库存血的复温 临床研究：低体温有害；引起心肌功能障碍和心律失常；当中心温度34 时，可导致严重的凝血功能
19、障碍。皮肤温度与中心温度6w经胃空胃空肠造口置造口置管（管（PEJ）经皮内皮内镜胃造胃造口口术（PEG）肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）50学习交流PPT 肠内营养输注原则1.从低浓度开始，从低速度开始，从每小时5-50ml，渐增至100-120ml每小时。2.体外温度控制在40 左右，可用输液加热器控制营养液的温度，如温度过低会引起并发症。51学习交流PPT患者营养评估选择营养途径并发症的预防强调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察 胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症肠内营养，护理是关键52学习交流PPT1.预防在先防在先2.定定时冲洗管道冲洗管道3.尽量减少尽量
20、减少经导管管给固体口服固体口服药4.不能硬冲不能硬冲导管，以免管，以免导管破裂管破裂5.选择合适的合适的导管管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀管，不易堵管，可用于匀浆饮食食 b.鼻胃管、空鼻胃管、空肠造瘘管，造瘘管，给予粘稠予粘稠较低的低的营养液养液护理要点：加强管道的护理53学习交流PPT 误吸误吸是最为严重的并发症1.对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。2.要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位喂养，控制速度。3.一旦发生误吸应立即停止输注，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒54学习交流PPTu1.定期监测胃残留量u通常需要每6小时后抽吸一次胃残留量 胃内储留量200
21、ml200 ml，增加输注速度20ml/h20ml/h 胃内储留量100 ml100 ml，维持原速度 胃内储留量200 ml200 ml，暂停输注或降低输注速度u也可使用胃动力药u2.空肠营养u对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择空肠营养u3.半卧位u重症病人在接受肠内营养时应采取半卧位，抬高床头3045u4.口腔护理u加强口腔护理，切断了胃-口咽-下呼吸道逆行感染途径，减少了口咽部细菌移位定植，防止了感染分泌物误吸。 护理55学习交流PPT 1.严格无菌操作 2.遵医嘱全身应用有效抗生素 3.协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 4.做好皮肤护理，预防压疮；做好口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。 5.作好一切管道护理，防止逆行感染 6.保持床单清洁、平整、干燥。院感的预防56学习交流PPT谢谢57学习交流PPT
