医院医疗质量安全管理与持续改进

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1、 十七、医学影像管理与持续改进n4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。n4.17.1.1n医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。n【C】n1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。n2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。n3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。n【B】符合“C”，并n1.有明确的服务项目、时限规

2、定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。n2.CT 提供247天的急诊检查服务。n【A】符合“B”，并n1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。n2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。n3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。4.17.1 医学影像（放射、超声、医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合等）部门设臵、布局、设备设施符合放放射诊疗管理规定射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。n4.17.1.2n根据医院规模和任务配备医

3、疗技术人员，人员梯队结构合理。n【C】n1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。n2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。n【B】符合“C”，并n根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。n【A】符合“B”，并n科主任为副主任医师或以上人员。4.17.1 医学影像（放射、超声、医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合等）部门设臵、布局、设备设施符合放放射诊疗管理规定射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。n4.17.1.3n科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材

4、，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。n【C】n科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。n【B】符合“C”，并n1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。n2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。n【A】符合“B”，并n1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。n2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐

5、私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。n4.17.2.1n建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】n1.建立各项规章制度和技术操作规范。n2.有各级各类人员岗位职责。 n3.有质量控制指标。n【B】符合“C”，并n员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。n【A】符合“B”，并n根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保建立规章制度，落实岗位职责，执行技

6、术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。n4.17.2.2n定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【C】n定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。n【B】符合“C”，并n1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。n2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。n【A】符合“B”，并n设备运行完好率在95%以上。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保建立规章制度，落实岗位职责，

7、执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。n4.17.2.3n采用多种形式，开展图像质量评价活动。n【C】n采取多种形式，开展图像质量评价活动。n【B】符合“C”，并n1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。n2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。n【A】符合“B”，并n有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。读

8、片制度。n4.17.3.1n医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。n【C】n1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。n2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。n3.有提供影像报告时限要求。n4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。n5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。n【B】符合“C”，并n科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。n【A】符合“B”，并n职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与

9、及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。读片制度。n4.17.3.2n有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。n【C】n1.有重点病例随访与反馈相关制度。n2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。n3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。n【B】符合“C”，并n有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。n【A】符合“B”，并n1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。n2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业

10、有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。健康防护等相关制度，遵照实施并记录。n4.17.4.1n有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。n【C】n1.有放射安全管理相关制度与落实措施。n2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。n3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。n4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。n5.医学影像科通过环境评估。n【B】符合“C”，并n1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。n2.有放射废物处理登记和监管记录。n3.有医学影像科通过

11、环境评估的环评报告。n4.有专人负责安全管理工作。n5.有落实相关制度的具体措施。n【A】符合“B”，并n有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。健康防护等相关制度，遵照实施并记录。n4.17.4.2n有受检者和工作人员防护措施。n【C】n1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。n2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。n3.影像科人员按

12、照规定佩戴个人放射剂量计。n4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。n【B】符合“C”，并n1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。n2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。n3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。n4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。n【A】符合“B”，并n1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。n2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。n3.无放射安全（不良）事件。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业有医学影像设备定期检测制度、环境

13、保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。健康防护等相关制度，遵照实施并记录。n4.17.4.3n制定放射安全事件应急预案并组织演练。n【C】n1.有放射安全事件应急预案。n2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。n3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。n【B】符合“C”，并n对于放射安全事件应急预案进行综合演练。n【A】符合“B”，并n有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、

14、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。n4.17.5.1n有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。n【C】n1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。n2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。n3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。n4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。n5.有医疗安全（不良）事件报

15、告。n6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。n【B】符合“C”，并n1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。n2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。n3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。n【A】符合“B”，并n1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。n2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 十八、输血管理与持续改进n4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。n4.18.1.1n依据输血管

16、理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。n【C】n1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。n2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。n3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。n4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。n【B】符合“C”，并n1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。n2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。n【A】符合“B”，并n1.输血科

17、和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。n2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。4.18.1 落实落实中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血管理办法（试行）和和临床输血技术规范临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。n4.18.1.2n医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】n1.有临床输血相关具体制度与规范：n（1）有输血不良反应处理规范。n（2）有应急用血预案。n（3）有用血申请流程，用血流程和输血

18、管理流程。n（4）有采集血标本的流程。n2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。n【B】符合“C”，并n输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。n【A】符合“B”，并n职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。n4.18.2.1n输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。n【C】n1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。n2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。n3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。n4.房屋设

19、臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。n5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。n6.血液保存环境条件符合规定。4.18.2 具备为临床提供具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采

20、、自供血液行为。自供血液行为。n4.18.2.1n输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。n【B】符合“C”，并n1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。n2.建筑与设施符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。n【A】符合“B”，并n输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。n4.18.2.2n

21、具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。n【C】n1.与指定供血单位签订供血协议。n2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。n3.有应急保障（通信、人员、交通）。n4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。n5.有输血信息管理系统。n【B】符合“C”，并n有急救用血的应急协调机制。n【A】符合“B”，并n定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。 4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。效、科学用血。n4.18.3.1n严格掌握输血适应证

22、，用血合理。n【C】n1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。n2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。n【B】符合“C”，并n职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。n【A】符合“B”，并n合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。n4.18.3.2n开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。n【C】n1.

23、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。n2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。n【B】符合“C”，并n1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。n2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。n3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。n【A】符合“B”，并n职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入

24、库、贮存和发放管理。续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

25、【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。n4.18.4.2n有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。n【C】n1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存

26、。n（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。n（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。n（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。n（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。n（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。n2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。n【B】符合“C”，并n科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在

27、问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。n4.18.4.3n医院有紧急用血预案，并能得到落实。n【C】n1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。n（1）有紧急用血的应对预案文件。n（2）有关键设备故障的应急措施。n2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。n【B】符合“C”，并n输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。n【A】符合“B”，并n

28、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。规范。n4.18.5.1n有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）n【C】n1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。n（1）有计算机管理设施用于血液管理。n（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完

29、整（电子文档有安全备份）。n2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。n（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。n（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。n（3）血液保存温度和保存期符合要求。n（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。n（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。n3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。n4.血袋按规定保存、销毁，有记录。n5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。n【B】符合“C”，并n科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，

30、有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。规范。n4.18.5.2n对血库领出血液进行检查核对。（）n【C】n1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。n（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。n（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。n（3）血液发出前，还要检查

31、全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。n2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。n【B】符合“C”，并n输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规

32、范。n4.18.5.3n有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。n【C】n医院有输血前和输血期间的血液管理制度：n（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。n（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。n（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。n（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。n（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。n（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对

33、血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。n（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。n（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。n（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。n【B】符合“C”，并n科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危

34、害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。n4.18.5.4n有控制输血感染的方案与实施情况记录。n【C】n1.有控制输血感染的方案：n（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。n（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。n（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。n（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。n（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。n（6）对

35、输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。n（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。n【B】符合“C”，并n科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效

36、）的方案，严格执行输血技术操作规范。n4.18.5.5n有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）n【C】n1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。n（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。n（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。n（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。n（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。n（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：n1）患者和血袋标签

37、确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。n2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。n3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。n4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。严格执行输血技术操作规范。n（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

38、n（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。n（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。n（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。n（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。n2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。n3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。n4.相关人员知晓本岗位的履职要求。n【B】符合“C”，并n科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关

39、人员进行培训与教育后考核的记录。n【A】符合“B”，并n职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。量管理，确保输血安全。n4.18.6.1n落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。n【C】n有输血相容性检测的管理制度与程序。n【B】符合“C”，并n有相容性检测实验质量管理制度与程序。n【A】符合“B”，并n相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容

40、性检测实验落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。质量管理，确保输血安全。n4.18.6.2n开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。n【C】n建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：n（1）质控品的技术规则定义。n（2）质控品常规使用前的确认。n（3）实施质控的频次。n（4）质控品检测数据的适当分析方法。n（5）质控规则的选定。n（6）试验有效性判断的标准。n（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。n【B】符合“C”，并n1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。n2.参加室间质量评价应当按常规检测

41、方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。n3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。n【A】符合“B”，并n参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署险，并签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”。n4.18.7.1n准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。n【C】n按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定

42、。n【B】符合“C”，并n医务人员熟悉并执行该规定。n【A】符合“B”，并n该规定执行率100%。4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署并签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”。4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输

43、血次数。（3）输血治疗知情同意书入病历保存。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率100%十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1

44、.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织

45、，负责医院感染管理工作。【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。n4.19.1.2n有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。n【C】n1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。n2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。n3.医

46、院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。n4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。n【B】符合“C”，并n1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。n2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。n【A】符合“B”，并n持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。n4.19.2.1n有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。n【C】n1.有针对各

47、级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。n2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。n3.相关人员掌握相关知识与技能。n【B】符合“C”，并n1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。n2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。n【A】符合“B”，并n对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.3 按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医

48、院感染风险。n4.19.3.1n医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。n【C】n1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。n2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。n3.每年开展现患率调查，调查方法规范。n4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。n5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。n【B】符合“C”，并n1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。n2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存

49、在的问题进行督促整改。n【A】符合“B”，并n医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。n4.19.3.2n有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）n【C】n1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测

50、计划，并落实。n2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。n3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。n4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。n5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。n【B】符合“C”，并n1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。n2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反

51、馈，并提出整改建议。n【A】符合“B”，并n1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。n2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感

52、染信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。4.19.4 执行执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。，实施依从性

53、监管与改进活动。n4.19.4.1n执行手卫生规范，实施依从性监管。n【C】n1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。n2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。n3.医务人员手卫生知识知晓率100%。n【B】符合“C”，并n有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。n【A】符合“B”，并n随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。4.19.5 贯彻执行贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有，有多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管

54、与改进活）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。动。n4.19.5.1n有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。n【C】n1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。n2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。n3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。n4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。n【B】符合“C”，并n1.有对多重耐药菌感染患者或定植高

55、危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。n2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。n【A】符合“B”，并n1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。n2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。4.19.5 4.19.5 贯彻执行贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有，有多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

56、n4.19.5.2n有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。n【C】n1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。n2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。n【B】符合“C”，并n1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。n2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。n【A】符合“B”，并n1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。n2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离

57、细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.19.5 4.19.5 贯彻执行贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有，有多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。n4.19.5.3n有预防多重耐药感染措施培训。n【C】n对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染n措施的培训制度、培训计划及落实措施。n【B】符合“C”，并n有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与

58、控制措施等知识培n训，相关资料可查询。n【A】符合“B”，并n有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。4.19.6 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。n4.19.6.1n有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。n【C】n1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。n2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。n3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。n4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。n5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。n【B】符合“C”，并n1.有各科室使用抗

59、菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。n2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。n【A】符合“B”，并n1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。n2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。4.19.6 4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。n4.19.6.2n有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。n【C】n1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行

60、反馈。n2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。n3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。n4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。n【B】符合“C”，并n1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。n2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。n【A】符合“B”，并n有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 n4.19.6.3n围术期抗菌药物的预防性使用规范。n【C】n1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。n2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。n3.相关手术人员均知晓

61、并执行。n4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。n【B】符合“C”，并n1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）n2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。n3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。n4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。n【A】符合“B”，并n1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。n2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.7 4.19.7 消毒工作

62、符合消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的的要求；隔离工作符合要求；隔离工作符合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。n4.19.7.1n根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】n1.有全院和重点部

63、门的消毒与隔离工作制度。n2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。n3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。n4.为医务人员提供合格的防护用品。n5.相关人员知晓上述内容并落实。n【B】符合“C”，并n1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。n2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。n【A】符合“B”，并n医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。4.19.7

64、 4.19.7 消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作的要求；隔离工作符合符合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。n4.19.7.2n有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。n【C】n1.有满足消毒要求的

65、消毒设备、设施与消毒剂。n2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。n3.定期对有关设备设施进行检测。n4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。n【B】符合“C”，并n职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。n【A】符合“B”，并n职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。4.19.7 4.19.7 消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范术操作规范、医院消毒供应中心清洗

66、消毒及灭菌效果监测标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作的要求；隔离工作符合符合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。n4.19.7.3n医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。n【C】n1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。n2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。n3.相关人员知晓相关规范并执行。n【B】符合“C”，并n1

67、.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。n2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。n【A】符合“B”，并n1.物流管理实行全程信息化管理。n2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机

68、构进行比较；定期通报医院感染监测结果。测结果。n4.19.8.1n有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。n【C】n1.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。n2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。n【B】符合“C”，并n1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。n2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。n【A】符合“B”，并n医院感染监测指标真实

69、、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。测结果。n4.19.8.2n按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。n【C】n按照卫生行政部门的要求上报

70、医院感染监测信息。n【B】符合“C”，并n专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。n【A】符合“B”，并n1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。n2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）的要求，满足医院功能任务要求。4.20.1.1血液透析室

71、设置符合规范。【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设臵。3.按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。【B】符合“C”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（管理规范、血液净化标准操作规程（2010

72、版）的要求，满足医院功能版）的要求，满足医院功能任务要求。任务要求。4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作

73、原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。【B】符合“C”，并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化标准操作规程（2010 版）的要求。4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标

74、准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）的要求，满足医院功能版）的要求，满足医院功能任务要求。任务要求。4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单

75、元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）的要求，满足医院功能版）的要求，满足医院功能任务要求。任务要求。4.20.1.3分区布局、设施设备

76、符合相关规定。【C】（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。【B】符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【A】符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完

77、全符合相关规定。4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）的要求，满足医院功能版）的要求，满足医院功能任务要求。任务要求。4.20.1.4落实关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）【C】1.有腹膜透析试点工作领导小组，

78、根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。【B】符合“C”，并1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。3.有执行记录文件。【A】符合“B”，并1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。2.为本辖区内的示范中心。4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。【C】1.有质量管理制度和岗位职责

79、，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。【A】符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实

80、施患者实名制管理。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3.病历书写规范，有培训与教育。【B】符合“C”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。【B】符合“C”，并对制度落实情况

81、进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应

82、急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。【B】符合“C”，并1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2.按规定实施不良事件无责报告。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。【C】1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合“C”，并1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存

83、在问题与缺陷有改进的措施。2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。【A】符合“B”，并医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔

84、离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合“C”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.3医疗废物管理符合有关规定。【C】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机

85、和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。【B】符合“C”，并职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.4.1血液透析机符合国家要求。【C】1.血液透析室设臵 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4.有操作运行和维修

86、记录。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。【C】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成

87、效评价。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.4.3各种透析器材管理符合要求。【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。3.使用前认真检查，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素透析液的

88、配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。检测达标。4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水

89、化学污染物、透析液细菌及内毒素透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。检测达标。4.20.5.2透析液配制符合要求。【C】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。【A】符合“B”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。4.20.6 执行血液透析器复用操作规范。执行血液透析器复用操作规范。4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。3

90、.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。4.20.6 执行血液透析器复用操作规范。执

91、行血液透析器复用操作规范。4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.

92、20.6 执行血液透析器复用操作规范。执行血液透析器复用操作规范。4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。4.20.7 科主任、护士长

93、与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。评价，促进持续改进。4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2.有保证医疗服务质量的

94、相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。【B】符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【A】符合“B”，并质量管理资料完整，体现持续改进有事实。4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。评价

95、，促进持续改进。4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责

96、、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。评价，促进持续改进。4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数

97、、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。【B】符合“C”，并1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【A】符合“B”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可

98、选）4.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。【C】1.具有省级卫生行政部门颁发的医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证及医用氧舱备案表，均在有效期之内。2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。（1）医院没有自行改变舱体结

99、构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。【B】符合“C”，并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。4.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧开展医用氧舱治疗的医

100、院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。【C】1.根据医用氧舱临床使用安全技术规定和医用氧舱安全管理规定等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有持续改进。4.21.2 有医用氧舱安全

101、管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。【C】1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作需要。2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。【B】符合“C”，并职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有改进。4.21.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职

102、责等制度。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并无违规情况。4.21.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】有控制氧浓度的制度与流程。（1）空气

103、加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。4.21.3 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。记录。4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。2.有

104、心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。4.21.4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。取得相应资格证书。4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师

105、负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。【C】1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作。4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证。【B】符合“C”，并职能部门有监管记录。【A】符合“B”，并人员资格能力符合临床需求。4.21.5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。期演练。4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。【C】1.按照

106、规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并有职能部门监管。【A】符合“B”，并各项定期检验资料完整，符合要求。4.21.5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。期演练。4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人

107、员知晓履职要求。【B】符合“C”，并有职能部门监管。【A】符合“B”，并有定期演练。4.21.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4.21.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施，定期开展高压氧治疗质量评价【C】1.科室的质量与安全管理小组由

108、科主任、护士长与具备资质的人员组成。2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率90%。【B】符合“C”，并1.有完整的工作计划和工作记录。2.有职能部门定期检查、总结反馈。【A】符合“B”，并对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）4.22.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗

109、服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.22.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。【C】1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。【A】符合“B”，并无违规执业，无超范围

110、执业。4.22.2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4.22.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。（4）所有人员经过

111、岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。4.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。4.22.3.

112、1 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。【C】1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无不具备资质人员签发报告。4.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。4.22.3.2开展放射

113、性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。4.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量由具备专业资质的执业医师出具诊

114、断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。4.22.3.3开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的

115、放射性核素具有相同的能量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。4.22.4 符合环境保护、医院感染管理规范的要求。符合环境保护、医院感染管理规范的要求。4.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2.符合医院感染管理感

116、染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合

117、“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。临床核医学放射卫生防护标准中的要求。4.22.5.1开展诊断核医学活动应符合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。（可【C】1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。2.符合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。（1）工作场所的分级

118、和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。（6）放射性废物处理。3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合合 GBZ

119、120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。临床核医学放射卫生防护标准中的要求。4.22.5.2有明确的事故应急预案。（可选）【C】1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.至少每年演练一次，有记录。3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符

120、合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。临床核医学放射卫生防护标准中的要求。4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）【C】1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护

121、设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能用质量与安全管

122、理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。按规定开展质量控制活动，并有记录。4.22.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。【C】1.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3.有质量安全指标，对诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率90%。【B】符合“C”，并1.有完整的工作计划

123、和工作记录。2.有职能部门定期检查、总结反馈。【A】符合“B”，并1.对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设臵病案科/室。2.配臵病案管理人

124、员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员20%。4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。规范。4.23.1.2制定病案管理

125、、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的

126、病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷

127、提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【B】符合“C”，

128、并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保

129、证患者就诊时对所需病案的可及性。【B】符合“C”，并1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有

130、与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成

131、效。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【B】符合“C”，并1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【A】符合“B”，并用数据表明，病

132、历质量改进有成效。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.6保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案

133、科达90%。【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。4.23.3 加强安全管理，保护病案及信息的安全性。加强安全管理，保护病案及信息的安全性。4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关

134、制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5.配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。【B】符合“C”，并1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。4.23.4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.23.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。【C】1.有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2.病历书

135、写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。【B】符合“C”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【A】符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。4.23.4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病

136、历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行

137、分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符

138、合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少

139、能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并1.查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。【A】符合“B”，并能提供5年完整病案首页信息。4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。系

140、统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。【C】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部关于修订住院病案首页的通知要求。2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率90%。【B】符合“C”，并1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。4.“住院病历首页”各项信息的正确率95%。

141、【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率98%。4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理

142、人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【B】符合“C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【A】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。4.23.7 推进电子病历，电子病历符合电

143、子病历基本规范（试行）。推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。4.23.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）【C】1.有电子病历系统建设方案与计划。2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。4.建立电子病历系统。【B】符合“C”，并电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。【A】符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医

144、疗质量指标数据的统计与分析。4.23.7 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。【B】符合“C”，并计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制。【A】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。