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1、 持续改善之 降低不良事件发生率制订制订:谢艳梅谢艳梅 审核：审核：日期日期:2014.1.22 日期：日期：P P 阶段阶段阶段阶段一、项目：一、项目：一、项目：一、项目： 降低不良事件发生率降低不良事件发生率降低不良事件发生率降低不良事件发生率二、现状调查：二、现状调查：二、现状调查：二、现状调查： 20132013年发生不良事件年发生不良事件年发生不良事件年发生不良事件3838起，护理人员人均发生不良事件起，护理人员人均发生不良事件起，护理人员人均发生不良事件起，护理人员人均发生不良事件38/3338/33人人人人=1.1=1.1起（护理人起（护理人起（护理人起（护理人员总数：全年护士考
2、勤员总数：全年护士考勤员总数：全年护士考勤员总数：全年护士考勤2828人人人人+ +进修生倒班考勤进修生倒班考勤进修生倒班考勤进修生倒班考勤5 5人，合计人，合计人，合计人，合计3333人）；每床日发生不人）；每床日发生不人）；每床日发生不人）；每床日发生不良事件良事件良事件良事件38/428538/4285床日床日床日床日=8.9=8.9起起起起/ /千床日千床日千床日千床日P P 阶段阶段阶段阶段四、目标设定：四、目标设定：四、目标设定：四、目标设定： 通过改善通过改善通过改善通过改善, ,护理不良事件发生率下降至护理不良事件发生率下降至护理不良事件发生率下降至护理不良事件发生率下降至20
3、132013年的年的年的年的50%50%，即约，即约，即约，即约4.24.2起起起起/ /千床日。千床日。千床日。千床日。 目标设定依据：目标值目标设定依据：目标值目标设定依据：目标值目标设定依据：目标值= =现况值改善值现况值改善值现况值改善值现况值改善值 = =现况值现况值现况值现况值( (现况值现况值现况值现况值 累计百分比累计百分比累计百分比累计百分比 圈能力圈能力圈能力圈能力) ) =8.9 =8.9起起起起/ /千床日千床日千床日千床日(8.9(8.9起起起起/ /千床日千床日千床日千床日 78%60%)=4.2 78%60%)=4.2起起起起/ /千床日千床日千床日千床日改改善善
4、前前, ,护护理理不不良良事事件件发生发生8.98.9起起/ /千床日千床日以上以上改改善善后后, ,护护理理不不良良事事件件发生发生4.24.2起起/ /千床日千床日8.98.9起起/ /千床日千床日4.24.2起起/ /千床日千床日下降下降47%47%五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员发发生生院院内内压压疮疮材料材料时间时间方法方法护士未按要求翻身患者二便失禁护士未正确使用护士未正确使用压疮贴压疮贴气垫床使用不当：未正确充气气垫床损坏护士未掌握气垫床使用原理及方法患者强迫体位夜间翻身不到位：翻身次数少，侧卧位不到位 夜间护理人员少护理人员夜间未认真执行翻身要
5、求患者病情不允许翻身侧卧位不到位：仅以骶尾部垫枕头悬空代替侧翻身翻身拖拽护士长未加强夜间翻身督查部分护士未正确掌握侧翻身方法翻身时护理人员不足未掌握正确的翻身方法护士未正确掌握使用压疮贴方法冰毯降温治疗时冻冰毯降温治疗时冻伤患者伤患者骶骶尾部尾部未予以保暖保护未予以保暖保护患者镇静过度护士长及组长未加强翻身督查护士长及组长未加强翻身督查五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员翻翻身身致致气气管管切切开开套套管管脱脱落落材料材料时间时间方法方法五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员患患者者自自拔拔气气管管插插管管材料材料时间时间方法方法五、原
6、因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员中中心心静静脉脉导导管管脱脱落落材料材料时间时间方法方法五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员患患者者自自拔拔胃胃管管材料材料时间时间方法方法五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员患患者者发发生生导导管管相相关关血血流流感感染染材料材料时间时间方法方法五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析：五、原因分析： 人员人员患患者者发发生生呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎材料材料时间时间方法方法六、调查确认主要原因：六、调查确认主要原因：六、调查确认主要原因：六、调查确认主要原因： 经过上述
7、鱼骨图分析经过上述鱼骨图分析经过上述鱼骨图分析经过上述鱼骨图分析, ,我们初步撑握了末端原因我们初步撑握了末端原因我们初步撑握了末端原因我们初步撑握了末端原因 个，通过现场调查个，通过现场调查个，通过现场调查个，通过现场调查, ,我们找出了我们找出了我们找出了我们找出了主要原因主要原因主要原因主要原因 个：个：个：个：序序号号原因原因验验 证证是否是否要因要因验证人验证人1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414查检表查检表 发生频次发生频次原因原因收集日期收集日期合计合计合计七、，针对要因，对策制定七、，针对要因，对策制定七、，针对要因，对
8、策制定七、，针对要因，对策制定问题问题问题问题主要原因分析主要原因分析主要原因分析主要原因分析对策方案对策方案对策方案对策方案对策拟定人对策拟定人对策拟定人对策拟定人全部平全部平全部平全部平均分均分均分均分采纳采纳采纳采纳 执行执行执行执行发发发发生生生生院院院院内内内内压压压压疮疮疮疮人员人员人员人员护士未按要求护士未按要求翻身翻身护士长未加强夜间翻护士长未加强夜间翻身督查身督查方法方法方法方法八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施一实施一实施一实施一: :D D 阶段阶段阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施二实施二实施二
9、实施二: :D D 阶段阶段阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施三实施三实施三实施三: :D D 阶段阶段阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施四实施四实施四实施四: :D D 阶段阶段阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施一实施一实施一实施一: :D D 阶段阶段阶段阶段C C 阶段阶段阶段阶段八、改善前后比较：八、改善前后比较：八、改善前后比较：八、改善前后比较：A A 阶段阶段阶段阶段十一、巩固措施，标准化十一、巩固措施，标准化十二、遗留问题及下一步打算十二、遗留问题及下一步打算 谢谢各位！谢谢各位！
