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1、根本原因分析法根本原因分析法Root Cause Analysis (RCA)3.9.3对重大不安全事件要有对重大不安全事件要有根本原因分析根本原因分析，将安全信息，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。与规章制度上进行有针对性的持续改进。【C】. 1.定期分析安全信息。定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行对重大不安全事件进行根本原因分析。根本原因分析。 【B】.符合符合“C”.并并1.利用信息资源加强管理，实施具体利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。有效的改进措施。 2.对改
2、进措施的执行情况进行评估。对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医疗质（科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析录、重大事件分析 ）主主 要要 内内 容容 RCA的概念的概念 RCA的目标的目标RCA的四个阶段的四个阶段 RCA案例应用案例应用当意外当意外/事故发生后，您会做出什么选择？事故发生后，您会做出什么选择？选择忽略未遂事件选择忽略未遂事件 因为不愿花
3、费资源去调因为不愿花费资源去调查查没有造成损失没有造成损失(仍然仍然)的事情。这个选择是的事情。这个选择是小精明小精明大愚蠢大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免免费机会费机会，防止将来造成伤害。，防止将来造成伤害。 ？选择找出谁要为事故受责和受罚？选择找出谁要为事故受责和受罚当组织的当组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告不会报告事故事故，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是化，直到它们变成大问题，实际上这是非常耗成非常耗成本本的方法的方法
4、 ？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件在性高的事件 我们可以用行动表明，组织的我们可以用行动表明，组织的目的是为了目的是为了修正问题修正问题，而不是为了咎责。当这成，而不是为了咎责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整整个团队的机能将更完善。个团队的机能将更完善。 如何如何关注每一个意外事件？关注每一个意外事件？从而找出问题所在！从而找出问题所在！根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）vRCA是一项是一项结构化结构化的问题处理法，用以逐步找的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因
5、并加以解决，而不是仅仅关出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注注问题的表征。问题的表征。vRCA是一项是一项系统化系统化的问题处理过程，包括确定的问题处理过程，包括确定和分析问题和分析问题原因原因，找出问题解决，找出问题解决办法办法并制定问并制定问题题预防措施。预防措施。vRCA是一种是一种回溯性回溯性医疗不良事件分析工具，该医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在方法将分析重点放在整个系统及过程整个系统及过程的改善方的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。面，而非仅限于个人执行上的检讨。根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）的起源）的起源v根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）起源
6、于美国海军核）起源于美国海军核部门。部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法事故分析方法。v美国美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件年才引用至医院不良事件调查。近年来
7、，国际医疗界已认同调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提是提升升病人安全病人安全的重要方法之一。的重要方法之一。RCA的基本原理的基本原理瑞士乳酪理论瑞士乳酪理论防线上的空洞可根据原因分为防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端潜前端诱发性失误和后端潜在性失误在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、组织问端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上题等
8、。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。修复潜在性失误更为重要。 进行进行RCA的主要目标的主要目标发掘发掘v问题问题：发生什么事？发生什么事？v原因原因：事情为什么会进行到此地步？事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因v措施措施：如何可预防再次发生类似事件？如何可预防再次发生类似事件？
9、找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。办法，从而有助于整体改善和提高。第四阶段第四阶段 设计并执行行动计划设计并执行行动计划发展改善行动发展改善行动第三阶段第三阶段 根本原因根本原因的确认的确认问为什么问为什么/如何引起如何引起第二阶段第二阶段 近端原因近端原因为何？为何？寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等因子分析操作人为设计等因子分析第一阶段第一阶段 个案发生过程个案发
10、生过程组织组织RCA小组小组定义要解决的问题定义要解决的问题资料收集资料收集RCA的进行阶段的进行阶段第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备v步骤一：步骤一：组成组成RCA团队团队v小组成员为事件发生流程中的一线人员小组成员为事件发生流程中的一线人员 v审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人v最好不超过十个人最好不超过十个人v成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧技巧v组织者为组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作）专业知识并能主导团队运作）第一阶段：进行
11、第一阶段：进行RCA前的准备前的准备v对于轻微的异常事件：对于轻微的异常事件：v可由单一人进行，如主任、护士长或质量管可由单一人进行，如主任、护士长或质量管理人员理人员v要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀的分析技巧的分析技巧第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备v步骤二：步骤二：事件调查与资料收集事件调查与资料收集 v事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，避免重要细节随着时间而淡忘。避免重要细节随着时间而淡忘。v资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点
12、和方法流程等内容。发生地点和方法流程等内容。第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备v步骤三：步骤三：事件还原并确认问题事件还原并确认问题(原因分析原因分析)v首先要详细地叙述事件的发生始末首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、包括人、时、地、如何发生时、地、如何发生)，同时利用，同时利用“叙事时间表叙事时间表” “时间序列表时间序列表”等工具来确认事件发生的等工具来确认事件发生的先后顺序。先后顺序。 v做错什么事做错什么事v造成什么结果造成什么结果v不是直接放在不是直接放在“为什么会发生为什么会发生”第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因v列出可能造成事件的医疗操作列出可能造
13、成事件的医疗操作程序程序、执行过、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题；操作程序是否有问题；v列出事件的列出事件的近端原因近端原因(人为因子、技术因子、人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子子、其他因子)；v该步骤中可以采用该步骤中可以采用“鱼骨图鱼骨图”原因树原因树”和和“推移图推移图”等工具来找出近端原因。等工具来找出近端原因。第三阶段第三阶段 确认根本原因确认根本原因v从系统因素中筛选出从系统因素中筛选出根本原因根本原因：v当此原因不存在时，问题还会发生吗
14、？当此原因不存在时，问题还会发生吗？v当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？素而再发生？v原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？吗？v答案为答案为【否否】者为根本原因，者为根本原因，【是是】为近端为近端原因原因v列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统组织领导及沟通系统)；v从系统因子中筛选出根本原因；从系统因子中筛选出根本原因；v确认根本原因间的关系。确认根本原因间的关系
15、。v头脑风暴法头脑风暴法（Brain StormingBS）：）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调有四大原则：畅所欲言、强调数量、不作评论、相互结合数量、不作评论、相互结合v鱼骨图分析法鱼骨图分析法：通过头脑风暴法找出的因素，：通过头脑风暴法找出的因素，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫因
16、其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图鱼骨图（以下称（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。方法。 第四阶段第四阶段 制定和执行改进计划制定和执行改进计划根本原因分析（根本原因分析（RCA）案例应用）案例应用v案例资料：患儿，郭某，男，案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。先天性心脏病、房间隔缺损。2009年年6月月30日郭某手术日，因凌晨日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于禁食水，于9点点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发到饮
17、水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷通知护士，给予冷水袋冷敷后约后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。颜色较深。RCA前的准备前的准备 成立成立RCA小组小组，确立调查的时间点为手术日，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护
18、理人员及护工。手术日患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士长等。长等。找出找出近端原因近端原因v原因一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，原因一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工；工；v原因二：护工清点病员服。离开患儿时未把原因二：护工清点病员服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床；床挡上到最高，以致患儿可以下床；v原因三：未对家属进行安全宣教，以致家属原因三：未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源；在探视时自行插
19、上饮水机的电源；v原因四：交接班时未把安全列入交接班内容，原因四：交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源；以致未发现饮水机接电源；v原因五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导原因五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水。致患儿口渴时有容器盛水。患儿烫伤案例鱼骨图患儿烫伤案例鱼骨图为为什什么么患患儿儿会会烫烫伤伤人人设备设备制度制度环境环境看护不到位看护不到位水杯放在床头桌水杯放在床头桌病人病人无自我防护意识无自我防护意识年龄小年龄小护士、护工人员短护士、护工人员短缺缺家属失责家属失责安全隐患意识差安全隐患意识差重视不够重视不够饮水机插电源饮水机插电源床挡未上到最高床
20、挡未上到最高患儿监护责患儿监护责任不明确任不明确预防烫伤相关措施不健全预防烫伤相关措施不健全无相关的健康宣教无相关的健康宣教确认确认根本原因根本原因v根据根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是：分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确、看护患儿的职责没有明确规定规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性、未对相关人群进行安全防范的针对性教育教育培训培训；v1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？v2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专门看护个别患儿的？门看护个别患儿的？v3、这是儿科病房普遍存在的？还
21、是仅有个别、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别的低龄患儿？的低龄患儿？改进措施改进措施针对根本原因提出针对根本原因提出改进措施：改进措施：v即建立照看患儿人员管理规定，明确职责；即建立照看患儿人员管理规定，明确职责；v对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训；并作为常规、持续性的培训；v加强病房安全管理，列入年终考核计划。加强病房安全管理，列入年终考核计划。 RCA的积极作用的积极作用v医疗不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与医疗不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在人为因素、设
22、备因素、可控制度及不可控制的外在环境因素等密切相关环境因素等密切相关v根本原因分析法可对医疗不良事件形成的多种因素根本原因分析法可对医疗不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以进行分析，从而达到以系统改善系统改善为目的，而非将问为目的，而非将问题归结于个人行为，使医务人员能够更加深入而且题归结于个人行为，使医务人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生程序以减少失误的发生v所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作工作流程流程，不断提高医疗安全质量。，不断提高医疗安
23、全质量。RCA的核心价值的核心价值v分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行上的咎责。上的咎责。v是找出预防措施的必备工具。是找出预防措施的必备工具。v可有效的预防类似事件不再发生。可有效的预防类似事件不再发生。v最终结果是产出可行的最终结果是产出可行的“行动计划行动计划”。v营造良好的医院安全文化。营造良好的医院安全文化。RCA成功要素成功要素v领导阶层的支持与参与领导阶层的支持与参与v团队运作的实际功能发挥团队运作的实际功能发挥v以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化医疗安全（不良）事件记录卷（医疗）医疗安全（不良）事件
24、记录卷（医疗）1、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法2、医疗安全（不良）事件报告与处理流程、医疗安全（不良）事件报告与处理流程3、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定4、科室医疗纠纷（事故）预警报告表、科室医疗纠纷（事故）预警报告表5、科室不良事件上报表（、科室不良事件上报表（2份）份）6、科室讨论分析记录科室讨论分析记录7、上半年分析总结记录、上半年分析总结记录8、下半年分析总结记录、下半年分析总结记录9、年终分析总结报告、年终分析总结报告医疗安全（不良）事件记录卷（护理）医疗安全（不良）事件记录卷（护理）1、
25、护理安全员职责、护理安全员职责2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程、医疗安全（不良）事件报告与处理流程4、科室不良事件报告表（、科室不良事件报告表（2份）份）5、护理不良事件统计表、护理不良事件统计表6、护理不良事件讨论分析记录护理不良事件讨论分析记录7、护理不良事件汇总分析表、护理不良事件汇总分析表8、压疮预警表、压疮预警表9、跌倒、跌倒/坠床预警表坠床预警表 医疗护理工作环环相扣！医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员任何阶段、任何工作人员 都是关键！都是关键！错误共享，问题管理错误共享，问题管理营造良好的安全理念营造良好的安全理念
