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1、学习目标学习目标p了解胰腺癌的概况、病因了解胰腺癌的概况、病因p熟悉胰腺癌的临床表现及处理原则熟悉胰腺癌的临床表现及处理原则p掌握胰腺癌病人的围手术护理掌握胰腺癌病人的围手术护理【概况】【概况】【概况】【概况】p胰腺癌（胰腺癌（pancreas cancerpancreas cancer）是一种较常见的恶性）是一种较常见的恶性肿瘤。肿瘤。4040岁以上好发，男性比女性多见岁以上好发，男性比女性多见, ,胰头癌约胰头癌约占占2/32/3。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很。早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差差.90%.90%的病人在诊断后一年内死亡。的病人在诊断后一年内死亡。5 5年生存率
2、仅年生存率仅1%1%3%3%。p壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和率和5 5年生存率都明显高于胰头癌。年生存率都明显高于胰头癌。【病因与病理病因与病理】p病因病因l吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。癌发生。l高蛋白和高脂肪饮食高蛋白和高脂肪饮食l糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后p90%导管细胞癌导管细胞癌p转移途径：转移途径：淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移和癌浸润最常见l淋巴转移淋巴转移: :胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动胰头前后、幽
3、门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结巴结l直接浸润直接浸润: :邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。脉及腹主动脉。l癌肿远端的癌肿远端的胰管内转移胰管内转移l腹腔内种植腹腔内种植l血行转移血行转移:肝、肺、骨、脑等。肝、肺、骨、脑等。【病因与病理病因与病理】【临
4、床表现】【临床表现】腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现p腹痛腹痛 最常见，进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；p黄疸黄疸（肿瘤部位及程度） p消瘦消瘦p消化系消化系统统症状症状p发热发热p其他：其他： 肿块、糖尿病【辅助检查】【辅助检查】1.1.实验室检查：实验室检查：血清生化学检查：血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，
5、尿胆红素阳性。素阳性。免疫学检查：免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEACEA、胰胚抗原（、胰胚抗原（POAPOA）、胰腺癌特异抗原（）、胰腺癌特异抗原（PaAPaA）、胰腺）、胰腺癌相关抗原（癌相关抗原（PCAAPCAA）及糖类抗原）及糖类抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）。但是，）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9CA19-9是最常应是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。2 2、影像学、影像学上消化道钡餐造影，上消化道钡餐造影，在胰头
6、癌肿块较大者可显示十二指肠在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反曲开大和反“3 3”字征。字征。BB型超声检查型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张（正常值径扩张（正常值径3mm3mm），胰头部占位病变，同时可观察），胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但有无肝转移和淋巴结转移。但B B超检查常受肠道气体的影超检查常受肠道气体的影响。响。CTCT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B B超的效果，且超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除
7、性也具有重要意义。义。内镜超声，内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通是一项较新的诊断技术，优于普通B B超。超。ERCPERCPMRIMRI或磁共振胆胰管造影（或磁共振胆胰管造影（MRCPMRCP），），单纯单纯MRIMRI诊断并不优于诊断并不优于增强增强CTCT。MRCPMRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。无并发症等优点。选择性动脉造影，选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与
8、邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。3 3、腹腔镜、腹腔镜ERCPERCP 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTC 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌【处理原则】【处理原则】1. 1. 根治性手术根治性手术2. 2. 姑息性手术姑息性手术3. 3. 辅助治疗辅助治疗于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰牵开十二指肠和胰头部头部胆总管横断，胰胆总管横断，胰头和十二指肠部头和十二指肠部分切除分切除胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流
9、管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流 肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。【护理诊断【护理诊断/问题】问题】p疼痛疼痛 与胰管、胆管梗阻，癌肿侵犯腹膜后神经丛；手术创伤有关p营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消化不良、恶心、呕吐和消耗增加有关p有感染、体温升高的可能有感染、体温升高的可能 与肿瘤坏死、胆
10、道梗阻、手术损伤、病人抵抗力下降、感染等因素有关p焦虑焦虑 与癌症的诊断、治疗过程及预后的担忧有关p潜在并发症：潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖失调【护理措施】【护理措施】p术前术前1.疼痛疼痛2.改善营养状况改善营养状况(补充VIt K)3.控制血糖控制血糖4.防治感染防治感染5.黄疸护理（黄疸护理（胆囊造瘘、PTCD、鼻胆引流管或胆肠引流管）6.肠道准备肠道准备7.心理护理心理护理【护理措施】【护理措施】p术后术后1.观察生命体征观察生命体征2.防治感染防治感染3.控制血糖：控制血糖：根据需要给胰岛素，控制血糖达到根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.411.2mmol/L。监测血糖、
11、尿糖及酮体，以免发生低血糖。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。4.维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡5.引流管护理：引流管护理：包括胃管、营养管、腹引、包括胃管、营养管、腹引、T T管、胰支撑管、胰支撑管等管等6.营养支持：营养支持：禁食禁食3 35 5天，期间天，期间TPNTPN；拔除胃管后，由流；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。质（无油）过渡到普食，消化酶制剂。7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理Whipple手术图示手术图示 术前 术后胆胆肠肠吻吻合合口口胃空肠吻合胃空肠吻合口口胰空肠胰空肠吻合口吻合口红色为手术红色为手术切除范围切除范围Whipp
12、le术后消化道与引流管术后消化道与引流管胰空肠胰空肠吻合口吻合口胃胃胰胰胃空肠吻合口胃空肠吻合口空肠空肠胆管胆管胆管胆管空肠空肠吻合吻合口口胆胆肠肠吻吻合合口口引引流流管管膈膈下下引引流流管管胰肠胰肠吻合吻合口处口处引流引流管管防三瘘p胰空肠吻合口瘘p胆空肠吻合口瘘p胃肠吻合口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期 7并发症观察和护理并发症观察和护理（1 1）胰瘘：）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达症，死亡率可达80，术后，术后12天内发生，多在天内发生，多在术后术后57天发生。天发生。p表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之表现：上腹部突然剧烈
13、疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。酶明显升高。p处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或续负压吸引，保持引流通畅；应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。愈合，若经久不愈应手术处理。（2 2）胆瘘：）胆瘘： 术后术后29天发生，天发生，5天内发生率最高。天内发生率最高。p表现表现: :右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆
14、汁，有腹膜刺激症状。可含胆汁，有腹膜刺激症状。p处理处理: :早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。不多，可保守治疗。（3 3）其他并发症）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。糖尿病、脂肪痢等。复习思考题复习思考题p胰腺癌好发的部位是（ ） A.胰头胰尾 B.胰颈 C.胰体 D.全胰腺p壶腹部周围癌包括（ ） A.胰头癌 B.十二指肠乳头癌 C.胆总管末端癌 D.胃窦癌 E.壶腹部癌p胰腺癌最常见的首发症状是（ ） A.上腹痛及上腹饱胀不适 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦p胰头癌的临床表现
15、包括（ ） A.腹痛 B.黄疸 C.消瘦 D.发热 E.呕吐p患者女性，56岁，右上腹刀割样绞痛、发热、黄疸，间歇性反复发作，最可能的诊断是（ ） A.胰头癌 B.肝癌 C.胆总管结石 D.阿米巴肝脓肿p胰腺癌有明显黄疸患者术前需补充的维生素是（ ） A.维生素A B.维生素B C.维生素D D.维生素Kp胰头十二指肠切除术（Whipple）切除范围包括（ ） A.远端胃体 B. 幽门 C.胆囊 D.胆总管 E.空肠上段p有关胰腺癌说法正确的是（ ） A.男性多见 B.以胰头癌多见 C.腹痛是最常见的症状 D.间歇性黄疸是主要体征 E.胆瘘是术后的并发症之一pWhipple术后的并发症包括（ ）A.胆瘘 B.胰瘘 C.肠瘘 D.糖尿病 E.脂肪泻
