急性脑梗死溶栓治疗

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1、大连市第二人民医院 神经内科周正国急性脑梗死溶栓治疗急性脑梗死溶栓治疗 溶栓目的溶栓目的 血管再通、复流、抢救血管再通、复流、抢救缺血半暗带缺血半暗带 （正常人的（正常人的脑血流脑血流55-5855-58，缺血半暗带的血流为，缺血半暗带的血流为7-177-17） 神经功能维护神经功能维护巩固溶栓所取得的疗效。换言之，溶栓后抬巩固溶栓所取得的疗效。换言之，溶栓后抬起的肢体不再瘫下去起的肢体不再瘫下去 神经保护神经保护阻断半暗带神经元死亡及阻断半暗带神经元死亡及再灌注损伤再灌注损伤（自由（自由基、钙超载及兴奋性氨基酸形成的瀑布链）基、钙超载及兴奋性氨基酸形成的瀑布链）一般处理一般处理影像学检查影像

2、学检查进入卒中单元进入卒中单元包括简要病史、血压、心包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、电、血糖、凝血象检测、血小板、肾功能气道通畅、血小板、肾功能气道通畅、吸氧、建立静脉通道吸氧、建立静脉通道溶溶栓栓流流程程头头CT，头，头CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA结合病史、症状体征、影像学结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选溶栓适应症，除外禁忌症，选择择rt-PA或或UK溶栓。溶栓。进进入入卒卒中中单单元元前循环梗死前循环梗死前循环梗死前循环梗死后循环梗死后循环梗死后循环梗死后循环梗死进入导管室

3、进入导管室不具备介入不具备介入溶栓条件溶栓条件颈动脉注射颈动脉注射+ +静静脉滴注溶栓脉滴注溶栓选择性接触性选择性接触性rt-PA或或UKUK溶溶栓，栓，机械机械机械机械取栓、支架取栓、支架静脉滴注溶栓静脉滴注溶栓 时间时间规范规范 rt-PArt-PA治疗的成功来源：治疗的成功来源： 时时 间间 = 大大 脑！脑！研究者例数治疗窗剂量评估出血并发症上海李2001216h0.8+0.03mg/kgSSS,BI/3月1 sICH,24h北京左2002406h50mgCSS/1月5 HI上海陶2003606h0.7-0.8mg/kgESS,BI/3月1 HI广东张2004116h, 进展病人9h0

4、.9mg/kgESS,BI/1月0北京王2004396h50mgCSS,BI/1月7.7% ICH？广东杨2005216h0.9mg/kgCSS,BI/3月9.52%ICH？上海王2006526h0.9mg/kgESS,BI/3月3.45% HI1.72% PH，1月北京曾200668180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)；(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血； (4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术； (6) 2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏； (8)血小板计数低于

5、血小板计数低于100 109/L；(9)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变； (10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全； (12)妊娠；妊娠；(13)出血性疾病；出血性疾病； (14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓。左心房血栓。相相对禁忌症对禁忌症：绝对禁忌症绝对禁忌症：1、TIA或症状轻微者或症状轻微者2、CT显示早期大面积病灶显示早期大面积病灶3、符合蛛网膜下腔出血、符合蛛网膜下腔出血4、一次降压治疗后血压仍高于、一次降压治疗后血压仍高于180/105mmHg5、过去、过去14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤6、活动性出血、活动

6、性出血7、一周内进行过动脉穿刺、一周内进行过动脉穿刺8、病史中有凝血、抗凝血疾病、病史中有凝血、抗凝血疾病9、在应用抗凝剂或卒中发作前、在应用抗凝剂或卒中发作前 48小时内应用肝素者小时内应用肝素者 rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上 药物选择、剂量及给药途径药物选择、剂量及给药途径溶栓过程中注意事项溶栓过程中注意事项l有无脑内、皮肤黏膜及其他脏器有无脑内、皮肤黏膜及其他脏器出血出血l颈强颈强l瘫痪加重瘫痪加重l血压突然升高血压突然升高l过敏反应过敏反应l头痛、呕吐、意识障

7、碍头痛、呕吐、意识障碍有症状性脑出血有症状性脑出血 20% 3h内，内，50% 8h内应停止溶栓，做内应停止溶栓，做CT检查检查密切观察，密切观察，进行神经功进行神经功能评估能评估影响影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素静脉溶栓治疗效果的重要因素血血 压压：rt-PA随机对照试验联合分析表明随机对照试验联合分析表明和和NINDS t-PA试验的试验的再分析均提示了：再分析均提示了：评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统

8、登记研究和今后的系统登记研究和今后的 随机对照试验将给予答案。随机对照试验将给予答案。建议溶栓前及溶栓后血压应控制在建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。以下。 Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004影响影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素静脉溶栓治疗效果的重要因素血糖血糖：rt-PA随机对照试验联合分析表明：随机对照试验联合分析表明：血糖每增加血糖每增加10 mg/dl 则良好预后（改良则良好预后（改良Rankin 量表评分量表评

9、分为为0-1分）的优势比减少分）的优势比减少0.98、不良预后（改良、不良预后（改良Rankin 量量表评分为表评分为5-6分）的优势比增加分）的优势比增加1.04（级证据）。开放性级证据）。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。因此，积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004特殊人群患者的溶栓治疗特殊人群患

10、者的溶栓治疗 尽管病例对照研究提示尽管病例对照研究提示80岁有颈动脉岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行行rt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓后神经功能维护溶栓后神经功能维护1.瘫痪的肢体明显恢复，并可以维持（瘫痪的肢体明显恢复，并可以维持（25%）2.瘫痪的肢体恢复后数分钟、瘫痪的肢体恢复后数分钟、 数小时后再次瘫痪（数小时后再次瘫痪（55%）3.瘫痪肢体无恢复（瘫痪肢体无恢复（2

11、0%） 溶栓的结果：溶栓的结果：理论依据理论依据理论依据理论依据2.卒中指南规定的是静脉溶栓后卒中指南规定的是静脉溶栓后24小时内不能抗凝、小时内不能抗凝、抗血小板治疗。我们的尿激酶用法是动脉给药。抗血小板治疗。我们的尿激酶用法是动脉给药。3.400多例溶栓后多例溶栓后24h内降纤、抗凝的病人中，仅有内降纤、抗凝的病人中，仅有5例例脑出血（死亡脑出血（死亡1例）。例）。1.rt-PA主要是作用血栓靶点，半衰期主要是作用血栓靶点，半衰期5-10分钟。分钟。UK是动脉给药，半衰期是动脉给药，半衰期14分钟。分钟。重要重要与病人或家属达成共识，签署自愿溶栓协议书与病人或家属达成共识，签署自愿溶栓协议

12、书依据依据?神经保护的目的神经保护的目的阻断半暗带神经元凋亡和死亡，延长半暗带生存期阻断半暗带神经元凋亡和死亡，延长半暗带生存期目前神经保护剂的种类目前神经保护剂的种类 溶栓后神经保护溶栓后神经保护Calcium Channel Modulator Trophic FactorSodium Channel Modulator Growth FactorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagon

13、ists Scavengers Hypothermia李某 男性 62岁 病志号：67877主诉：主诉：突发头晕、言语不清、左侧肢体活动不利2小时。现病史：现病史：患者2小时前在下楼过程中。突然出现头晕、走路不稳，如醉酒样，并逐渐加重，口舌发板，无意识障碍，无二便失禁，无抽搐，未予治疗。急来我院急诊室。于就诊过程中上述症状加重、伴恶心、言语含糊不清、左下肢逐渐不能抬起、急诊颅脑CT：口头回报无出血、以“脑梗死”收入院。既往史：高血压病史30余年，未用药治疗，血压最高180/130mmHg。少量吸烟，不饮酒。病病 例例病病 例例神经系统检查：嗜睡、构音障碍，双眼右视时见右相水平粗大眼震，逆时针旋

14、转性眼震，无复视；右侧鼻唇沟浅；左软腭上抬轻度力弱、悬雍垂偏右，伸舌右偏，左上肢肌力5-级，左下肢肌力3-级、肌张力正常，左侧轮替试验笨拙，针刺感对称。双肱二、三头肌及膝腱反射正常；双掌颌反射阴性；左侧Babinski征（+）。无脑膜刺激征。辅助检查：颅脑CT：右侧基底节区低密度灶。入院诊断：1.定位：椎基底动脉 定性：脑梗死 2.3级高血压 极高危诊治经过诊治经过入院明确脑梗死诊断，且符合溶栓适应症，采用rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为50mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。疗效对照： 入院前：NIHSS评分

15、：8分 出院时：NIHSS评分：2分附：2008.7.3 男性 79岁 病历号：28908 溶栓前NIHSS评分：23分 溶栓后：NIHSS评分：0分结论结论证据：证据：1.rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病3h静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物。2.rt-PA治疗缺血性脑卒中的时间窗定为3-4.5h以内3.rt-PA治疗后可能并发症状性颅内出血建议：建议：1.rt-PA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作2.建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rt-PA溶栓获益人群。谢谢 谢！谢！