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1、腹 痛场景一急诊室38岁，女性突发性右下腹痛3小时女性腹痛患者病史询问年龄腹痛病史询问：诱因、疼痛性质、部位、持续时间、加重及缓解的原因、放射部位、伴随症状饮食、二便情况月经史婚育史、避孕史既往史补充的病史腹痛：无明显诱因、突发性、右下腹痛、绞痛、持续性、伴恶心及呕吐、肛门坠胀感、伴头晕，无发热。饮食、二便正常。月经规律：5-6/30天，PMP 2010.11.10月经量正常 LMP 2010.12.13 量少于平素月经量，持续至今。婚育史：G3P1,1996年剖宫产，2000年、2004年人工流产。2004年上T型环至今。既往：体健查体需要注意事项生命体征：BP、P、T病人一般状态：神志、面
2、色、末梢循环腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音妇科查体：阴道分泌物；阴道出血；宫颈举痛、摇摆痛；子宫的大小、位置、质地、活动度、压痛；附件区包块？压痛？反跳痛？患者最终查体情况BP:100/70mmHg，p 110次/分，T:37.0患者面色苍白、睑结膜及口周苍白下腹部压痛，以右下腹为著，反跳痛+，肌紧张（），移动性浊音（+）妇科查体：外阴已婚型，阴道畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血迹，宫颈光，可见尾丝，宫颈举痛+,摇摆痛+，子宫正常大小，前位，质软，活动，压痛+，后穹窿饱满，右附件区增厚，压痛明显+，反跳痛+，左附件区压痛+，反跳痛+辅助检查尿HCG（对于育龄、腹痛女性一定要警惕妊娠相
3、关疾病，即使月经正常）B超患者辅助检查结果尿HCG(+)B超：子宫5*4*4cm，内可见IUD，位置正常，右附件区探及一直径约5*4cm混合性回声包块，其内可见一直径约2cm环形无回声，周边可探及血流信号，子宫直肠陷窝液深5cm，双侧髂窝可探及无回声，各深约5cm。此腹痛病人的病历特点38岁，育龄已婚女性IUD避孕停经42天，阴道出血9天，突发右下腹痛3小时查体：失血性休克表现，p快，贫血貌，血腹体征尿HCG+B超：右附件区包块，有妊娠样结构，腹腔积液，宫内未见妊娠囊。诊断：宫外孕（右侧） 腹腔内出血 失血性休克（代偿期） IUD阴 道 出 血场景二妇科诊室50岁，女性阴道不规则出血10天阴道
4、出血的常见原因生殖内分泌失调功能性子宫出血妊娠相关疾病炎症肿瘤损伤、异物及药物全身系统疾病 阴道出血患者病史询问年龄（很重要）阴道出血病史询问 诱因、出血量、性状、持续时间、有无组织物排除及其性状、有无异味、与月经的关系、加重及缓解的因素、伴随症状。尤其要注意诊治的经过。月经史（注意阴道出血和月经的关系）婚育史、避孕史（注意妊娠相关疾病出血、避孕因素相关出血）既往史：肝肾系统疾病、血液病、精神病、内分泌疾病等病史。补充的病史阴道出血：无明显诱因、阴道出血不规则，量少，呈咖啡色，每天用1-2片卫生巾，无组织物排出，无腹痛、无恶性及呕吐、无发热，未诊治过饮食、二便正常月经规律：5-6/30天，近2
5、年月经不规律，月经稀发，2-3个月一次，量时多时少，LMP 2010.3月，具体日期记不住。婚育史：G3P1,1990年剖宫产，1992年、1993年人工流产。未避孕。既往：子宫肌瘤3年查体需要注意事项病人一般状态：生命体征、神志、有无贫血貌（尤其出血量大的患者）注意有无皮下瘀斑及牙龈出血等其他出血体征。怀疑PCOS患者，注意有无高雄激素血症相关体征（多毛、痤疮）注意甲状腺有无肿大，及其他内分泌疾病特异性体形。乳腺查体注意有无溢乳妇科查体：注意观察引起阴道出血的部位（外阴？阴道？宫颈？宫腔？）；观察阴道出血的性状；注意阴道、宫颈有无异常（如宫颈癌时菜花样肿物，宫颈妊娠时宫颈紫蓝色增大）、子宫有
6、无异常增大及压痛，附件区有无包块及压痛患者最终查体情况BP:100/70mmHg，p 80次/分，T:37.0患者一般情况好，皮肤黏膜未见出血点及皮下瘀斑。甲状腺无肿大。无溢乳，余（-）妇科查体：外阴已婚型，阴道畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血迹，自宫颈管内流出，宫颈光，子宫不规则增大如孕8周大小，质硬，活动，无压痛，左附件区可及一直径约5cm实性包块，质硬，表面光滑，无压痛，活动可。右附件区（-）辅助检查尿HCG（排除妊娠相关疾病）B超（注意内膜情况，由于子宫及附件的异常包块，对于判断包块来源和性质有重要意义）性激素检查（FSH， LH， E2， T， A ）患者辅助检查结果尿HCG(-)B超
7、：子宫9*8*6cm，宫颈长3cm，肌壁间可见多个边界清晰的低回声包块，最大位于后壁，直径约3cm。子宫内膜厚1.2cm，回声不均。左附件区探及一5*4cm实性包块，其内血流较丰富，RI0.54，左侧卵巢未探及，右侧卵巢2*2*1cm。FSH 45U/L; LH 35U/L ;E2 210 pmol/L A 2.29nmol/L; T 1.2nmol/L此腹痛病人的病历特点50岁，围绝经期女性异常不规则阴道出血10天既往：子宫肌瘤3年查体：子宫肌瘤样增大，左附件区实性包块B超：子宫肌瘤（多发），内膜厚1.2cm，回声不均，左附件区实性包块，左卵巢未探及血性激素 FSH LH 提示绝经期改变，但E2偏高。诊断：左附件实性包块 性索间质细胞肿瘤？ 子宫肌瘤（多发） 进一步的处理分段诊刮 排出内膜病变腹腔镜探查 明确左附件区实性包块性质思考题盆腔包块盆腔包块：场景：妇科诊室场景：妇科诊室 20岁，女性，发现腹部增大岁，女性，发现腹部增大2个月个月 可能的疾病 病史询问中应注意询问的问题 查体：腹部膨隆，腹部可及一巨大包块，查体：腹部膨隆，腹部可及一巨大包块，上届达剑下上届达剑下3指，活动可，表面光滑，无压指，活动可，表面光滑，无压痛。痛。查体时应注意的问题 需何种辅助检查 可能的诊断和鉴别诊断
