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1、慢病康复的规范化管理慢病康复的规范化管理沈振海沈振海 主任医师主任医师江苏省太湖干部疗养院江苏省太湖干部疗养院慢性病 慢性非传染性疾病，也称为慢病，是指病情持续时慢性非传染性疾病，也称为慢病，是指病情持续时间长、发展缓慢的疾病。间长、发展缓慢的疾病。 主要类型为：主要类型为：心血管疾病（如心脏病发作和中风）；心血管疾病（如心脏病发作和中风）； 癌症；癌症；慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘）慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘） ；糖尿病。糖尿病。（WHOWHO）慢性病慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻
2、病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。特点。慢病疾病负担我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.62.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病导致亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的的死亡已经占到我国总死亡的85%85%，导致的疾病，导致的疾病负担已占总疾病负担的负担已占总疾病负担的
3、70%70%，是群众因病致贫返，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。重的社会经济问题。中国慢性病防治工作规划（中国慢性病防治工作规划（2012-20152012-2015年）年）康复康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和
4、经济上的能力得到尽可上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会。（作，重新走向社会。（WHOWHO）健康体健康体检与健康管理与健康管理健康体健康体检是是给正常人正常人“看病看病” 通过体检可以使受检者了解自己的健康状况，起到无病早防、有病早治、促进健康、增强体质的作用。健康管理是对健康、亚健康、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。 健康管理服务美国研究人员经过20余年研究得出一个结论：健康管理将使人获得一个90%和10%的比例，即90%的个人和企业通过健康管理后，
5、医疗费用降到原来的10%。而未做健康管理的10%的人医疗费用比原来上升了90%。目前每10个美国人中就有7个享有健康管理服务。日本不到两亿人口就有6万多营养师为人们提供专业的健康管理服务，它使成千上万患者摆脱疾病困扰，走向健康长寿之路。现在日本人均寿命84岁，位居世界第一。慢性病风险因子生物学慢病风险因子：如高血压、血脂异常、高血糖、生物学慢病风险因子：如高血压、血脂异常、高血糖、超重与肥胖等；超重与肥胖等；行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、过量饮酒及酗酒；被动吸烟、过量饮酒及酗酒；精神心理危险因子：精神紧张与压力、抑郁、焦虑
6、、精神心理危险因子：精神紧张与压力、抑郁、焦虑、敌视性格、急、慢性应激等；敌视性格、急、慢性应激等；社会经济危险因素：教育程度社会经济危险因素：教育程度( (偏低偏低) )、经济收入、职、经济收入、职业环境因素等；业环境因素等；性别及遗传性风险因素：性别、遗传史及家族史等。性别及遗传性风险因素：性别、遗传史及家族史等。慢性病风险因子管理对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程。过程。其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果。其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果。武
7、留信，陈刚，强东昌.慢性非传染性疾病风险因素管理的关键环节与核心技术J.中华健康管理杂志，2009,3（6）：329-333.慢性病风险因子管理的关键环节1.1.提高公众慢病风险因子知晓率与健康管理专业提高公众慢病风险因子知晓率与健康管理专业人员认知度人员认知度 大力普及公众慢病风险因子预防与自我管理知识；预防性体检大力普及公众慢病风险因子预防与自我管理知识；预防性体检前后的相关理念、意识宣传与检后针对性培训指导教育；前后的相关理念、意识宣传与检后针对性培训指导教育； 积极发挥各级各类医疗健康机构医务人员的作用与知识才能；积极发挥各级各类医疗健康机构医务人员的作用与知识才能；倡导和鼓励医学人员
8、写科普、讲科普、积极传播慢病预防与慢病风倡导和鼓励医学人员写科普、讲科普、积极传播慢病预防与慢病风险因子管理知识及技能；险因子管理知识及技能；慢性病风险因子管理的关键环节2.2.预防性体检与慢病风险筛查预防性体检与慢病风险筛查 预防性体检包括：个性化疾病早期筛查与风险控制；免疫学预防性体检包括：个性化疾病早期筛查与风险控制；免疫学预防注射：根据不同人群进行预防接种；预防性用药；健康问题咨预防注射：根据不同人群进行预防接种；预防性用药；健康问题咨询与跟踪管理服务等。询与跟踪管理服务等。 慢病风险筛查是开展预防性体检的主要内容和实施检后慢病风慢病风险筛查是开展预防性体检的主要内容和实施检后慢病风险
9、因子管理的基础工作；慢病风险筛查的项目设置与检后评估干预险因子管理的基础工作；慢病风险筛查的项目设置与检后评估干预是实施慢病风险因子管理的核心内容。是实施慢病风险因子管理的核心内容。慢性病风险因子管理的关键环节3.3.建立慢病风险因子分层评估与数据模型建立慢病风险因子分层评估与数据模型 包括慢病风险因子的认识、辨识与甄别；慢病风险因子的分层包括慢病风险因子的认识、辨识与甄别；慢病风险因子的分层与分类原则与分类原则( (全面、科学、循证、客观、量化全面、科学、循证、客观、量化) )；慢病风险因子的调；慢病风险因子的调杳、标准化数据收集与利用；国人慢病风险评估模型的研制与应用；杳、标准化数据收集与
10、利用；国人慢病风险评估模型的研制与应用；慢病风险因子测量工具与标准、规范的制定。慢病风险因子测量工具与标准、规范的制定。慢性病风险因子管理的关键环节4.4.以改善不良生活方式为主的慢病风险因子管理以改善不良生活方式为主的慢病风险因子管理 强化生活方式管理是有效控制慢病风险因素的最佳途径。强化生活方式管理是有效控制慢病风险因素的最佳途径。 社区社区( (特别是城乡结合部特别是城乡结合部) )是慢病风险因子流行与危害的重灾区，是不是慢病风险因子流行与危害的重灾区，是不良生活方式泛滥与慢病后备军人群的积聚地，因此，研究建立社区慢病良生活方式泛滥与慢病后备军人群的积聚地，因此，研究建立社区慢病风险因子
11、监测服务网络与人群管理平台，积极推动强化社区慢病风险因风险因子监测服务网络与人群管理平台，积极推动强化社区慢病风险因素管理行动十分重要和紧迫。素管理行动十分重要和紧迫。慢性病风险因子管理的关键环节5.5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理普适技术包括：普适技术包括：健康自测技术健康自测技术( (自测量表与仪器等自测量表与仪器等) )；主要慢病风险检测技术，如血压、心电、血糖、血脂、血尿酸等；主要慢病风险检测技术，如血压、心电、血糖、血脂、血尿酸等；自主监测技术自主监测技术( (可穿戴式技术与手机技术等可穿戴式技术与手机技术等) )；自我干预技术自我干预
12、技术( (减肥、恢复疲劳、营养调理等减肥、恢复疲劳、营养调理等) )；慢性病风险因子管理的关键环节5.5.推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理推广健康管理普适技术，自主慢病风险管理自主慢病风险管理包括：自主慢病风险管理包括：高血压与高血压前期管理；高血压与高血压前期管理；血脂监测与管理；血脂监测与管理；血糖监测与管理；血糖监测与管理；体重监测与管理；体重监测与管理；不良生活方式监测与管理；不良生活方式监测与管理；运动与自我能量消耗管理等。运动与自我能量消耗管理等。慢性病风险因子管理的关键环节6.6.探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式研究探索慢病状态研
13、究探索慢病状态( (阶段阶段) )人群三级管理模式：人群三级管理模式：一级管理：针对慢病早期和亚临床阶段实施的以生活方式改善及非一级管理：针对慢病早期和亚临床阶段实施的以生活方式改善及非药物干预为主的综合管理；药物干预为主的综合管理；二级管理：针对慢病中期二级管理：针对慢病中期( (没有出现明显合并症阶段没有出现明显合并症阶段) )或康复期人群或康复期人群进行的强化非药物干预与药物维持治疗的综合管理；进行的强化非药物干预与药物维持治疗的综合管理；三级管理：针对慢病晚期或伴有明显合并症的人群实施的以临床综三级管理：针对慢病晚期或伴有明显合并症的人群实施的以临床综合干预为主，辅助以非药物干预管理。
14、合干预为主，辅助以非药物干预管理。慢性病风险因子管理的关键环节6.6.探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式探索实施慢病风险分层分级管理的创新模式研究制定针对不同慢病风险分层的管理方案：研究制定针对不同慢病风险分层的管理方案：低危人群：教育指导与生活方式管理；低危人群：教育指导与生活方式管理；中危人群：生活方式管理与非药物干预；中危人群：生活方式管理与非药物干预；中高危人群：非药物干预与严格生活方式管理；中高危人群：非药物干预与严格生活方式管理；高危人群：严格生活方式管理结合非药物干预与适当药物干预；高危人群：严格生活方式管理结合非药物干预与适当药物干预；极高危人群：药物干预与非药物干预并重。
15、极高危人群：药物干预与非药物干预并重。慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术u慢病风险因素评估技术慢病风险因素评估技术u慢病风险因素综合干预技术慢病风险因素综合干预技术慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术目的：发现未知的重要慢病风险因子；寻找潜在的重要目的：发现未知的重要慢病风险因子；寻找潜在的重要慢病风险因子；明确早期病变或异常慢病风险因子；明确早期病变或异常( (如癌前病变、糖如癌前病变、糖耐量异常耐量异常) )；跟踪；跟踪( (复查复查) )预测预警指标变化；辨识亚预测预警指标变化；辨识亚健康亚临床状态与发展趋势。健康亚临床状
16、态与发展趋势。慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素筛查技术慢病风险因素筛查技术(1)(1)慢病风险因素筛查问卷量表慢病风险因素筛查问卷量表(2)(2)慢病早期风险检测技术慢病早期风险检测技术(3)(3)慢病早期风险自我监测技术慢病早期风险自我监测技术慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素评估技术慢病风险因素评估技术慢病风险因子评估的主要内容包括：行为风险评估；生慢病风险因子评估的主要内容包括：行为风险评估；生活方式风险评估；运动活方式风险评估；运动+ +营养状态评估；慢病干预与管营养状态评估；慢病干预与管理效果评估；主要慢病早期预测预警评估；慢病各阶理效果评估；主要慢病早期预测预警评估；
17、慢病各阶段或不同状态风险评估段或不同状态风险评估( (分级与分层分级与分层) )；慢病单一风险；慢病单一风险因子与多个风险因子累积或叠加评估；因子与多个风险因子累积或叠加评估；慢性病风险因子管理核心技术u慢病风险因素综合干预技术慢病风险因素综合干预技术运动干预技术，营养干预技术，康复干预技术，中医调运动干预技术，营养干预技术，康复干预技术，中医调适技术，其他各种非药物干预技术：如减肥技术、戒适技术，其他各种非药物干预技术：如减肥技术、戒烟技术、戒酒技术、消疲劳技术等。烟技术、戒酒技术、消疲劳技术等。高血压的诊断评估高血压的诊断评估2013欧洲高血压管理指南对高血压患者的评估应包括：确定高血压的
18、诊断；寻找继发性高血压的原因；评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检查、实验室检查和进一步诊断性试验。高血压水平分级级级 别别收收 缩缩 压（压（mm Hgmm Hg）舒舒 张张 压（压（mm Hgmm Hg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值12012013913980808989高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）1601601791791001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）1801801
19、10110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2014 JSH日本高血压指南高血压危险分层高血压危险分层个人史和家族史评估个人史和家族史评估1高血压的持续时间和既往血压水平，包括家测血压2继发性高血压 ： a）慢性肾病家族史（多囊肾） b）肾病、尿路感染、血尿史及滥用止痛药史（肾实质疾病） c）特殊药物 / 物质摄入，如口服避孕药、甘草、甘珀酸、缩血管滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素、盐皮质激素和环孢素 d）反复发作出汗、头痛、焦虑和心悸（嗜铬细胞瘤
20、） e）发作肌无力和手足搐搦（醛固酮增多症） f）提示甲状腺疾病的症状个人史和家族史评估个人史和家族史评估3危险因素 a）高血压和心血管疾病的家族史和个人史 b）血脂异常的家族史和个人史 c）糖尿病的家族史和个人史（药物治疗、血糖水平、多尿） d）吸烟 e）饮食习惯 f）近期体重改变 ；肥胖 g）体育锻炼数量 h）打鼾 ；睡眠呼吸暂停（也包括从他人处得到的信息） i）低出生体重个人史和家族史评估个人史和家族史评估4器官损害和心血管疾病的病史和症状 a）脑和眼 ：头痛、眩晕、视力损伤、短暂脑缺血发作、感觉和运动缺失、卒中、颈动脉再血管化 b）心脏：胸痛、气短、踝部水肿、心肌梗死、再血管化、晕厥、
21、心悸、心律失常病史，特别是心房颤动 c）肾脏 ：口渴、多尿、夜尿、血尿 d）周围动脉 ：肢端发冷、间歇跛行、无痛行走距离、周围动脉再血管化 e）打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暂停史 f）认知功能障碍个人史和家族史评估个人史和家族史评估5高血压治疗 a）目前服用的降压药物 b）既往服用的降压药物 c）治疗依从性好或差的证据 d）药物有效性和不良反应2013欧洲高血压管理指南高血压危险分层高血压危险分层u高血压生活方式改善建议高血压生活方式改善建议推 荐推荐强度证据等级限盐：每日 56 gIA酒精消耗：男性每日不超过乙醇2030g； 女性不超过1020gIA增加蔬菜、水果和低脂饮食数量IA减重 ：BMI
22、 25 kg/m2IA腰围：男性102 cm；女性88 cmIA规律锻炼：至少中度运动每周57天，每天至少30分钟IA建议并帮助所有吸烟者戒烟IA注：基于降压或减少危险因素的证据等级u高血压患者的随访高血压患者的随访高血压患者起始治疗后24周应评价降压药物的降压作用和可能的不良反应。血压达标后随访间期可延长为几个月。建议至少每2年评估危险因素和无症状靶器官损害。在检查的同时，教育患者进行生活方式的改善。医生治疗惰性是世界范围血压控制不佳的主要原因之一。随访时患者血压较高应寻找原因，如果由于疗效不足导致的血压控制不佳，应该立即更改治疗方案。随访中的检查还包括血脂、血糖、血清肌酐和血钾。一些患者治疗后血压在相当长的时间内保持良好控制，可以逐渐减少服用降压药物的数量和剂量，这可能与健康生活方式改变有关。患者在减药同时仍应密切随访。u高血压病的管理高血压病的管理研究显示，多种医疗服务提供者组成的团队管理模式较标准管理可以进一步降低血压几个毫米汞柱。团队应包括全科医生、专家、护士和药师。另一种是治疗传递的模式。高血压患者的治疗可以在全科医生诊室、专家办公室以及医院，还可以通过电话咨询、远程医学（如视频会诊）的方式。这种信息和通信技术使得医生和患者能够更方便的交流，更及时有效的调整治疗方案和进行康复指导。
