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1、CKD骨代谢及其疾病济南军区总医院 王素霞CKD的定义CKD (Continues Kidney Disease）l肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR下降，表现出下列之一者： 病理改变； 或有肾损害指标，包括血或尿检查异常、或影像学异常lGFR60ml / min / 1.73m23个月，有或无肾脏损害lCKD的确定是基于肾损害证据和/或GFR下降，与疾病的病因无关NKF-K/DOQI指南2003CKD的分期 分 GFR 期 说 明 ml/min/1.73m2 1 肾损害；GFR正常或 90 2 肾损害伴GFR轻度 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 15
2、29 5 肾衰竭 15（或透析）NKF-K/DOQI指南2003钙的平衡代谢l正常体内钙的含量与分布lCa+是人体内重要的二价阳离子，约占体重的2，大约为10001500glCa+在体内的分布:骨骼占98；肌肉占0.3；皮肤占0.07；肝脏占0.02；神经系统占0.01；其它组织占0.6细胞外液（包括血浆中）占1细细胞胞外外（血血清清）钙钙非弥散性钙非弥散性钙（与蛋白结合钙）47可弥散性钙可弥散性钙5353与白蛋白结合的钙：与白蛋白结合的钙：37与球蛋白结合的钙：与球蛋白结合的钙：1010与阴离子结合的钙：与阴离子结合的钙：8 8（与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合）离子钙（游离钙）：离子钙（游离钙）
3、：4545 (具有显著的生理作用)l正常血清正常血清总总钙浓度：钙浓度：2.12.12.55mmol/L2.55mmol/Ll正常血清游离钙浓度：正常血清游离钙浓度： 1.11.11.3mmol/L1.3mmol/L钙的平衡代谢磷代谢的平衡肠道肠道饮食摄入磷饮食摄入磷1200mg/日粪便排出粪便排出400mg由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收900mg/日骨化软组织骨化软组织磷池磷池（细胞外液）肾脏肾脏尿排出尿排出800mg/日形成破坏磷的平衡代谢正常体内磷的含量与分布l磷是重要矿物质，占体重的1，约500700gl磷在体内的分布：骨骼占85；软组织占14；细胞外液（包括血浆中）占1%l细
4、胞外液磷70为有机磷，30为无机磷酸盐（其中15与蛋白结合形成结合磷，85呈游离状态，以一价H2PO4-；二价HPO4、Na2PO4、MgPO4、CaPO4和三价磷形式存在）l临床测定的血清磷是指无机磷酸盐，正常值为： 2.5-4.5mg/dl（0.80-1.45mmol/L）-中国 2.7-4.6mg/dl（0.87-1.49mmol/L）-美国lCKD5期患者血清磷应6565易出现转移易出现转移性性钙化钙化高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响CKD钙磷代谢紊乱Moe SM, et al. Am J Nephrology, 2003, 23:369-79.肾性骨病肾性骨病v是是CKD
5、CKD患者常见的并发症之一患者常见的并发症之一v是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称v由于由于CKDCKD导致的体内维生素导致的体内维生素D D代谢异常、钙磷代谢紊乱以及代谢异常、钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）分泌亢进所致）分泌亢进所致v骨病理改变：骨病理改变： 高转运骨病：最多见高转运骨病：最多见 低转运骨病低转运骨病 混合性骨病混合性骨病慢性肾脏病慢性肾脏病- -矿物质及骨代谢异常矿物质及骨代谢异常（CKD-MBD)CKD-MBD)v具有下列一个或一个以上表现：具有下列一个或一个以上表现：F钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维
6、生素D D代谢异常代谢异常F骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常度的异常F血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化CKD-MBDCKD-MBD特点特点l普遍性l全身性l致残性l间接致死性-高磷与高死亡率相关 知晓率低！肾性骨病的主要类型l高转运肾性骨病：骨吸收和骨重塑速率增加，全段甲状旁腺素(PTH)增高 表现为囊性纤维性骨炎l低转运肾性骨病：骨转运和骨重塑降低，伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性降低，PTH降低或正常。分为骨软化和动力缺乏性骨病 表现为非矿性骨基质沉积或骨样容积增加（骨软化）；骨容积和矿化减少（动力缺乏性骨病）l混合型肾性
7、骨病：兼有两者的共同特点NKF-K/DOQI指南2003我国目前对我国目前对CKD-MBD的治疗现状的治疗现状：l很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗 大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性用活性VitD制剂制剂l治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一l缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等）l若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD随之发生随之发生l血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生lPTX未得到普及未得到普及高转化骨病（甲状旁腺功能亢进性骨病）v最常见的骨病类型。v由于
8、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺素（PTH）分泌 过多产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等。v同时伴有1，25（OH）2 D3的缺乏。v典型的生化改变：血钙降低及血磷、碱性磷酸酶、 骨钙素的升高，血PTH水平显著升高。高转化骨病高转化骨病v骨骨X X线捡查：可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。线捡查：可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。v骨活检：骨活检： 纤纤维维性性骨骨炎炎为为主主要要改改变变，骨骨转转化化（骨骨形形成成和和吸吸收收）明明显显增增加加，骨骨小小梁梁周周围围出出现现大大量量纤纤维维化化。成成骨骨和和破破骨细胞活性增加。骨细胞活性增加。l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透
9、析前包括透析前或开始透析治疗后或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，都出现继发甲旁亢，当当GFR60ml/min时，可能出现时，可能出现l大约大约39%的透析病人的透析病人iPTH水平在正常值水平在正常值的的2-3倍以上。倍以上。l继发甲旁亢发生的主要危险因素继发甲旁亢发生的主要危险因素进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长女性女性长期高磷血症长期高磷血症lSHPT临床表现临床表现 常见的症状：中轻度常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重没有症状，重度可以出现度可以出现-退缩人综合征或退缩人综合征或/和面部畸和面部畸形形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形当有转移性钙化如钙
10、沉积在关节周围可当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬出现关节的炎症、疼痛及僵硬体征：骨骼触痛体征：骨骼触痛lSHPT实验室检查实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高( (正常值正常值10-10-65pg/ml65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（骨钙素（Osteocalcin )Osteocalcin )水平升高水平升高低转化性骨病低转化性骨病vv特点：特点：特点：特点： - -骨转运和重塑降低，骨转运和重塑降低，骨转运和重塑降低，骨
11、转运和重塑降低， - -伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。伴随破骨细胞和成骨细胞的数目减少和活性减低。vv根据组织学类型分为：根据组织学类型分为：根据组织学类型分为：根据组织学类型分为：FF骨软化骨软化骨软化骨软化FF骨再生不良骨再生不良骨再生不良骨再生不良低转化骨病低转化骨病-骨软化骨软化vv以骨矿物化障碍为主要特征。以骨矿物化障碍为主要特征。以骨矿物化障碍为主要特征。以骨矿物化障碍为主要特征。vv可能由于可能由于可能由于可能由于1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2
12、 2 2 2D D D D3 3 3 3缺乏、磷不足或铝过量导致。缺乏、磷不足或铝过量导致。缺乏、磷不足或铝过量导致。缺乏、磷不足或铝过量导致。vv生生生生化化化化检检检检查查查查: : : :血血血血钙钙钙钙水水水水平平平平多多多多正正正正常常常常，血血血血磷磷磷磷增增增增高高高高，血血血血铝铝铝铝水水水水平平平平通通通通常常常常升升升升高高高高，而而而而血血血血碱碱碱碱性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶、骨骨骨骨钙钙钙钙素素素素及及及及iPTHiPTHiPTHiPTH水水水水平平平平多降低。多降低。多降低。多降低。vv骨骼骨骼骨骼骨骼X X X X线检查线检查线检查线检查: : : :主要表
13、现为假性骨折。主要表现为假性骨折。主要表现为假性骨折。主要表现为假性骨折。v骨活检骨活检: : 特征性改变是非矿化的骨基质沉积特征性改变是非矿化的骨基质沉积, ,非矿化骨占据了骨非矿化骨占据了骨小梁容积相当大的部分。骨矿化率和生成率降低，钙化小梁容积相当大的部分。骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，常伴有铝沉积。骨面积减少，常伴有铝沉积。v9090的低转化骨病患者属于此型。的低转化骨病患者属于此型。v治疗原则：病因治疗。治疗原则：病因治疗。 磷不足磷不足- -增加磷摄入；铝过量增加磷摄入；铝过量- -去铁胺；维生素去铁胺；维生素D D缺乏缺乏低转化骨病低转化骨病-骨软化骨软化混合性骨病混合性
14、骨病v高转运骨病和骨矿化障碍并存，为两者不同程度改变的混高转运骨病和骨矿化障碍并存，为两者不同程度改变的混合性骨病。合性骨病。v组织学表现：为纤维性骨炎和骨软化并存，既有大量纤维组织学表现：为纤维性骨炎和骨软化并存，既有大量纤维化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增化组织的形成，又有因骨矿化障碍引起的类骨质面积的增加。加。v多数透析病人（占多数透析病人（占4545-80-80）及非透析的终末期肾衰患）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。者的骨病变多属于此型。 肾性骨病的治疗原则肾性骨病的治疗原则J 尽量维持血钙磷水平正常；尽量维持血钙磷水平正常；J 防止和纠正甲旁亢及甲状旁
15、腺增生；防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺增生；J 预防和逆转骨外钙化；预防和逆转骨外钙化；J 减少铝在骨的沉积；减少铝在骨的沉积；J 促进儿童的生长发育；促进儿童的生长发育；J 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒。 CKD病人钙磷代谢的评估 所有慢性肾脏病和GFR60ml/min1.73m2的患者都应该定期测定血钙、血磷和全段甲状旁腺激素水平 CKD病人PTH和Ca、P水平测定频率 CKD分期 GFR范围 PTH的测定 Ca/P的测定 3 3059 每12个月 每12个月 4 1529 每3个月 每3个月 5 15或透析 每3个月 每1个月 NKF-K/DOQI指南2003CKD病人钙磷代谢的评估分期
16、 GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期30-5935-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期15-2970-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期15或透析150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)CKD病人各期PTH和Ca、P水平目标范围CaP10.210.2mg/dl, 2.54mmol/
17、L)mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTHiPTH 10.210.2mg/dlmg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）镁铝的磷结合剂（观点） 含钙的磷结合剂的应用含钙的磷结合剂的应用 v盐酸盐酸SevelamerSevelamer ( (RenagelRenagel) ) 环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日用法
18、：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷, ,高钙血症发生低高钙血症发生低 Am J Kidney Am J Kidney DisDis 1999, 33:694-701 1999, 33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂v碳酸镧碳酸镧Lanthanum Carbonate (Lanthanum Carbonate (FosrenolFosrenolTMTM) ) 多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明： 能够有效控制血磷能够有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低
19、于碳酸钙（6% 6% vsvs 49%49%） Kidney Kidney IntInt 2003,(Suppl)85:73-78 2003,(Suppl)85:73-78不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂控制继发性甲旁亢CKD35期病人应控制PTH在相应目标范围内l如果PTH高于目标范围，应测定血液25(OH)VitD水平 一 25(OH)VitD30ng/ml应给予补充VitD治疗 一 25(OH)VitD30ng/ml应给予活性VitD治疗l如果校正的血清总钙9.5mg/dl(2.37mmol/L)或血磷4.6mg/dl(1.49mmol/L)时应停止VitD治疗，直到恢复到各期的
20、目标范围后可重新开始治疗l如果血清PTH低于目标范围，应停止VitD治疗l对肾功能快速恶化的病人和依从性较差以及不能定期随访的病人不宜给予活性维生素D治疗l碳酸钙可有效控制高磷血症和轻到中度的继发性甲旁亢NKF-K/DOQI指南2003CKD病人骨病的治疗高转运和混合性骨病的治疗 CKD35期病人在限制磷摄入的基础上，如果不能维持各期PTH水平在其范围内时，须给予活性维生素D或其类似物(如alfacalcidol或doxercalciferol或paricalcit-ol)治疗，改善高PTH所致的骨矿化不良低转运性骨病的治疗l骨软化症骨软化症 由铝中毒导致者，应避免使用含铝制剂，并保证透析液铝
21、含量低于10ug/L；用去铁胺(DFO)治疗铝过量 由维生素D缺乏导致者，使用活性维生素D治疗，并维持血清磷在正常水平l动力缺失性骨病动力缺失性骨病 减量或停止使用钙剂以及维生素D，使血浆PTH水平上升到各期范围内较高的水平，维持血磷在正常水平NKF-K/DOQI指南2003l活性维生素活性维生素D D是治疗是治疗SHPTSHPT的重要药物的重要药物l有利于高转运性、高有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗型骨病的治疗l有利于全身其它脏器损害的好转有利于全身其它脏器损害的好转l l活性维生素活性维生素D应用不当，会导致应用不当，会导致lPTH过度抑制，过度抑制，ABD发生率（发生率（Adynam
22、ic bone disease)l血钙、磷过高，血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化过高，转移性钙化v每日口服：每日口服： 适用于轻适用于轻- -中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进 v口服冲击疗法：口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应提高治疗的有效性，减少不良反应活性维生素活性维生素D D的应用的应用剂量调整方案剂量调整方案v如果血如果血iPTHiPTH水平降到目标值以下，停用活性维生素水平降到目标值以下，停用活性维生素D D，直到血，直到血iPTHiPTH水平恢复到目标值以上时，重新开始
23、活性维生素水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D D治疗，治疗，并且剂量减半（观点）并且剂量减半（观点）v如果校正的血钙如果校正的血钙9.59.5mg/dlmg/dl（2.37mmol/L2.37mmol/L）停用活性维生素）停用活性维生素D D，直至校正的血钙，直至校正的血钙 9.59.5mg/dlmg/dl（2.37mmol/L)2.37mmol/L)，重新开始活性，重新开始活性维生素维生素D D治疗，并且剂量减半（观点）治疗，并且剂量减半（观点）v如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素时，停用活性
24、维生素D D，直至血磷水平，直至血磷水平 70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）l治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周，每周2次（次（812ug/w）III、剂量调整、剂量调整l若若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，水平调整剂量，最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持PTH在目标范围在目标范围.l若若iPTH水平没有明显下降，则
25、增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗。治疗48周后周后iPTH仍无下降，可继续加大仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。临床治疗建议lCKD5期透析患者建议使用生理钙透析液，钙离子浓度2.5mEq/L(1.25mmol/L)。合并有高磷、高PTH患者加用碳酸钙同餐嚼服l维持总二氧化碳22mmol/Ll有严重的甲状旁腺功能亢进，血PTH持续800pg/m
26、l(88pmol/L)并伴有高磷和/或高钙血症，积极常规治疗效果不佳时，推荐行甲状旁腺切除NKF-K/DOQI指南2003介入治疗指征介入治疗指征: :甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植术及甲状旁腺全切术加自体移植l经治疗仍不能控制的有严重症状的纤经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎维性骨炎l顽固的高钙血症、转移性钙化顽固的高钙血症、转移性钙化l钙化防御钙化防御l严重瘙痒，有甲旁亢证据严重瘙痒，有甲旁亢证据v包括甲状旁腺次全切除术、全切术加自体移植包括甲状旁腺次全切除术、全切术加自体移植v适用于有生化、适用于有生化、X X线及组
27、织学证据的严重继发性甲旁亢并能线及组织学证据的严重继发性甲旁亢并能排除铝相关骨病可能的患者。当内科治疗不能奏效时，通过排除铝相关骨病可能的患者。当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除手术切除甲状旁腺，消除PTHPTH过度产生对骨的作用。过度产生对骨的作用。v适应症：适应症： 严重的甲状旁腺功能亢进（严重的甲状旁腺功能亢进（iPTHiPTH持续持续 800800pg/mL)pg/mL)，并且有顽，并且有顽固的高钙血症和或高磷血症，对治疗抵抗者（观点）固的高钙血症和或高磷血症，对治疗抵抗者（观点）甲状旁腺手术治疗甲状旁腺手术治疗谢谢 谢谢 ！赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设置置如
28、果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。542、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生
29、变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。54PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。55赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（
30、如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。572、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。57PPT放映设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1. 单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循环放映，按ESC键终止”。58
