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1、盆腔解剖与保留神经盆腔解剖与保留神经的腹腔镜下广泛子宫切除术的腹腔镜下广泛子宫切除术中山大学附属第一医院妇产科中山大学附属第一医院妇产科中山大学附属第一医院妇产科中山大学附属第一医院妇产科姚书忠手术手术彻底性彻底性子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的手术治疗功能保护功能保护广泛全宫切除广泛全宫切除（、型型）保留神经保留神经前哨淋巴结前哨淋巴结广泛宫颈切除广泛宫颈切除保留卵巢保留卵巢阴道延长阴道延长膀胱的神经支配及排尿控制膀胱的神经支配及排尿控制盆腔脏器神经支配及其功能盆腔脏器神经支配及其功能u上腹下神经丛上腹下神经丛u腹下神经腹下神经u盆腔内脏神经盆腔内脏神经u盆腔神经丛盆腔神经丛 盆腔的重要解剖结构
2、盆腔的重要解剖结构盆腔脏器镜下观察盆腔脏器镜下观察子宫动脉子宫动脉起源于髂内动脉前支，起源于髂内动脉前支，向内侧走行，在输尿向内侧走行，在输尿管前方经过，与子宫管前方经过，与子宫浅静脉伴行，进入子浅静脉伴行，进入子宫，在进入子宫前，宫，在进入子宫前，于输尿管前方分出输于输尿管前方分出输尿管营养支，供给输尿管营养支，供给输尿管血运。同时还分尿管血运。同时还分出子宫动脉下行支。出子宫动脉下行支。膀胱下动脉膀胱下动脉在子宫动脉分出后由髂内动脉前干分出，提在子宫动脉分出后由髂内动脉前干分出，提供膀胱的血供。供膀胱的血供。子宫浅静脉：子宫浅静脉：子宫浅静脉：子宫浅静脉：伴行于子宫动脉，在输尿管表面跨过，
3、进行伴行于子宫动脉，在输尿管表面跨过，进行 子宫，也可能与子宫深静脉在子宫旁汇合在子宫，也可能与子宫深静脉在子宫旁汇合在 一起，外侧也与膀胱浅静脉相连。一起，外侧也与膀胱浅静脉相连。膀胱浅静脉：膀胱浅静脉：膀胱浅静脉：膀胱浅静脉：连接膀胱与子宫浅静脉，血液回流入子宫浅连接膀胱与子宫浅静脉，血液回流入子宫浅 静脉。静脉。位于膀胱宫颈韧带前叶内，起源于膀胱壁，向内侧跨过位于膀胱宫颈韧带前叶内，起源于膀胱壁，向内侧跨过输尿管，与子宫深静脉汇合，静脉血引流入子宫深静脉输尿管，与子宫深静脉汇合，静脉血引流入子宫深静脉位于膀胱宫颈韧带后叶内，起源于膀胱，向宫颈走行，汇合于子宫深静脉，静脉血引流入子宫深静脉
4、。膀胱中静脉膀胱下静脉膀胱下静脉起源于膀胱后方，在膀胱中静脉内侧，宫颈侧方起源于膀胱后方，在膀胱中静脉内侧，宫颈侧方与之平行走行，也与子宫深静脉汇合并引流入子与之平行走行，也与子宫深静脉汇合并引流入子宫深静脉。宫深静脉。子宫深静脉子宫深静脉子宫深静脉子宫深静脉起源于髂内静脉，在宫旁组织内向子宫方向走行，在输尿管下方起源于髂内静脉，在宫旁组织内向子宫方向走行，在输尿管下方穿过，进入子宫，其深部有盆内脏神经的分支。穿过，进入子宫，其深部有盆内脏神经的分支。自髂总动脉处跨过血管，在腹膜外侧沿骨盆侧壁走行，自髂总动脉处跨过血管，在腹膜外侧沿骨盆侧壁走行，在宫颈旁与子宫动脉交叉，在子宫动脉后方进入膀胱在
5、宫颈旁与子宫动脉交叉，在子宫动脉后方进入膀胱宫颈韧带内的输尿管遂道，向前内下方走行，在阴道宫颈韧带内的输尿管遂道，向前内下方走行，在阴道前方进入膀胱。前方进入膀胱。输尿管输尿管位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其入口起始于子宫动脉跨过输尿管处，终止于输尿管进入入口起始于子宫动脉跨过输尿管处，终止于输尿管进入膀胱处。膀胱处。输尿管遂道输尿管遂道u腹下神经腹下神经u盆腔内脏神经盆腔内脏神经u膀胱支配神经膀胱支配神经u子宫支配神经子宫支配神经盆腔血管及组织结构与盆腔神经的关系盆腔血管及组织结构与盆腔神经的关系林武周教授手术画面林武周教授手术
6、画面林武周教授手术画面林武周教授手术画面保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时子宫骶骨韧带的处理子宫骶骨韧带的处理子宫骶骨韧带的处理子宫骶骨韧带的处理保留神经保留神经非保留神经非保留神经腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结分布盆腔淋巴结分布盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫Fig. 1. 盆腔壁（右侧）: 1. 提肛肌；闭孔内肌； 3. 闭孔动脉； 4. 闭孔静脉； 5. 闭孔神经；6. 无名静脉（Circumflex vein）; 7. 髂外静脉; 8.髂内静脉; 9.坐骨神经; 10. 髂内动脉；
7、11. 膀胱上动脉; 12. 输尿管 l闭孔组淋巴结闭孔组淋巴结l髂内动脉组淋巴结髂内动脉组淋巴结l髂外动脉组淋巴结髂外动脉组淋巴结l髂总动脉组淋巴结髂总动脉组淋巴结l腹股沟深组淋巴结腹股沟深组淋巴结n髂总动、静脉髂总动、静脉n髂内动、静脉髂内动、静脉n髂外动、静脉髂外动、静脉n闭孔动、静脉闭孔动、静脉n腹壁下动、静腹壁下动、静 脉脉n旋髂深静脉旋髂深静脉n膀胱上动脉膀胱上动脉与盆腔淋巴结清扫相关连的血管与盆腔淋巴结清扫相关连的血管腰大肌腰大肌闭孔内肌闭孔内肌提肛肌提肛肌腱弓腱弓生殖股神经生殖股神经闭孔神经闭孔神经坐骨神经坐骨神经与盆腔淋巴结清扫相关的肌肉和神经与盆腔淋巴结清扫相关的肌肉和神经
8、林武周教授手术录像林武周教授手术录像腹腔镜下广泛子宫切除术腹腔镜下广泛子宫切除术附件处理附件处理保留右附件保留右附件切除右附件切除右附件子宫动脉处理子宫动脉处理子宫动脉可用子宫动脉可用超声刀切断，超声刀切断，也可用电凝闭也可用电凝闭合血管后切断合血管后切断膀胱上动脉膀胱上动脉闭孔内肌及盆内筋膜闭孔内肌及盆内筋膜键弓键弓膀胱腹下筋膜膀胱腹下筋膜Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：耻骨；提肛肌；闭孔神经；闭孔静脉和动脉；髂外动脉；髂内动脉；膀胱上动脉；髂外静脉；髂内静脉；直肠侧间隙；输尿管；膀胱腹下筋膜；子宫 膀胱侧间隙膀胱侧间隙膀胱子宫间隙膀胱子宫间隙Fig. 3. 膀胱宫颈韧带（右
9、侧）: 膀胱；阴道前壁筋膜；子宫；膀胱上动脉；膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱宫颈韧带；输尿管；闭孔神经。前上方是膀胱子宫韧带，侧后方是髂内静脉，后方是骶骨，内前上方是膀胱子宫韧带，侧后方是髂内静脉，后方是骶骨，内侧壁是输尿管系膜和直肠、乙状结肠壁，侧壁是输尿管系膜和直肠、乙状结肠壁，直肠侧间隙分离直肠侧间隙分离直肠侧间隙分离直肠侧间隙分离Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧间隙直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱上动脉；膀胱下动（提肛肌）；膀胱上动脉；膀胱下动脉：子宫动脉；髂内动脉；直肠脉：子宫动脉；髂内动脉；直肠侧间隙；直肠侧间隙；输尿管；侧间隙；直肠侧间隙；输尿管；腹下神经；直
10、肠；子宫浅静脉；腹下神经；直肠；子宫浅静脉；子宫。子宫。okabayashis间隙间隙Fig. 4. 直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧直肠侧间隙（右侧）：膀胱侧间隙（提肛肌）；膀胱上动脉；间隙（提肛肌）；膀胱上动脉；膀胱下动脉：子宫动脉；髂内动膀胱下动脉：子宫动脉；髂内动脉；直肠侧间隙；直肠侧间隙；脉；直肠侧间隙；直肠侧间隙；输尿管；腹下神经；直肠；输尿管；腹下神经；直肠；子宫浅静脉；子宫。子宫浅静脉；子宫。从上到下，可见到子宫浅静脉、子宫动脉、子宫深静脉、从上到下，可见到子宫浅静脉、子宫动脉、子宫深静脉、直肠中动脉，这些组成宫旁组织的直肠中动脉，这些组成宫旁组织的 。宫旁组织血管部分（右侧）阔韧带
11、；输尿管；提肛肌；髂内静脉；髂内动脉；子宫动脉；子宫浅静脉；输尿管动脉分支；子宫深静脉；髂内动脉后支；宫旁组织：血管部分宫旁组织：血管部分在宫旁组织深部，也就是其下在宫旁组织深部，也就是其下1/3，有盆腔内脏神，有盆腔内脏神经根，这组成宫旁组织的神经部分经根，这组成宫旁组织的神经部分宫旁组织神经部分（右侧）直肠侧间隙（提肛肌）；盆腔内脏神经；坐骨棘；骨盆壁；膀胱侧间隙；直肠中静脉；直肠宫旁组织：神经部分宫旁组织：神经部分宫旁组织：神经部分宫旁组织：神经部分子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带阴道直肠隔阴道直肠隔盆腔神经丛盆腔神经丛Fig. 6. 子宫骶骨韧带（右侧）：宫颈后方；膀胱上动脉；闭孔神经；输尿管
12、；腹下神经；直肠侧间隙；子宫骶骨韧带外侧叶；直肠保留神经丛膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道前叶Fig. 7 (A)膀胱子宫韧带（输尿管遂道）（右侧）：膀胱；阴道前壁筋膜；膀胱宫颈静脉；输尿管；左侧输尿管遂道打开Fig. 7（）阴阴道道侧侧间间隙隙（右右侧侧）：膀膀胱胱；阴阴道道前前壁壁筋筋膜膜；输输尿尿管管；膀膀胱胱子子宫宫韧韧带带内内侧侧叶叶；膀膀胱胱子子宫宫韧韧带带内内侧侧叶叶；盆盆腔腔神神经丛的传出神经；阴道深静脉经丛的传出神经；阴道深静脉膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶膀胱子宫韧带：输尿管遂道后叶林武周教授手术画面林武周教授手术画面林武周教授手术画面林武周教授手术画面保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时保留神经与非保留神经时子宫骶、主韧带的处理子宫骶、主韧带的处理子宫骶、主韧带的处理子宫骶、主韧带的处理保留神经保留神经非保留神经非保留神经阴道壁切开阴道壁切开以举宫杯以举宫杯边缘为标边缘为标志，确定志，确定切除阴道切除阴道的长度的长度手术结束时画面手术结束时画面保留的神经保留的神经
