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1、 镇静与镇痛管理1 镇静镇痛的概念镇静镇痛的概念n n镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消是特指应用药物手段以减轻或消是特指应用药物手段以减轻或消是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。眠并诱导顺行性遗忘的治疗。眠并诱导顺行性遗忘的治疗。眠并诱导顺行性遗忘的治疗。n n镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗并不等同并不等同并不等同并不等同, ,对于同时存在疼痛因对于
2、同时存在疼痛因对于同时存在疼痛因对于同时存在疼痛因素的病人素的病人素的病人素的病人, ,应应应应首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗。n n镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑病人克服焦虑病人克服焦虑病人克服焦虑, ,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。2 镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的n n消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗消除人机
3、对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行n n减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感NSNS的过度兴奋，的过度兴奋，的过度兴奋，的过度兴奋，降低病人代降低病人代降低病人代降低病人代谢和氧需氧耗谢和氧需氧耗谢和氧需氧耗谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间，为器官功能的恢复赢得时间，为器官功能的恢复赢得时间，为器官功能的恢复赢得时间n n改善睡眠，改善睡眠，改善睡眠，
4、改善睡眠，诱导遗忘诱导遗忘诱导遗忘诱导遗忘，减少病人对，减少病人对，减少病人对，减少病人对ICUICU不良经历不良经历不良经历不良经历的记忆的记忆的记忆的记忆3 n n焦虑和躁动焦虑和躁动焦虑和躁动焦虑和躁动n n可引发意外拔管可引发意外拔管可引发意外拔管可引发意外拔管n n神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱n n氧供氧耗增加氧供氧耗增加氧供氧耗增加氧供氧耗增加n n心率失常心率失常心率失常心率失常n n血压升高、血压升高、n n心肌缺血心肌缺血n n伤口裂开伤口裂开伤口裂开伤口裂开n高度应激高度应激4 镇痛、镇静治疗镇痛、镇静治疗镇痛、镇静治疗镇痛、镇静治疗在我国的现状
5、在我国的现状在我国的现状在我国的现状担心镇痛、镇静治疗担心镇痛、镇静治疗担心镇痛、镇静治疗担心镇痛、镇静治疗对呼吸、循环系统对呼吸、循环系统对呼吸、循环系统对呼吸、循环系统的抑制的抑制的抑制的抑制缺乏恰当的治疗方案缺乏恰当的治疗方案缺乏恰当的治疗方案缺乏恰当的治疗方案社会因素等社会因素等社会因素等社会因素等难以把握镇痛、难以把握镇痛、难以把握镇痛、难以把握镇痛、镇静的程度镇静的程度镇静的程度镇静的程度（不足与过度）（不足与过度）（不足与过度）（不足与过度）5 指征疼痛疼痛焦虑焦虑睡眠障碍睡眠障碍躁动躁动谵妄谵妄6 Ramsay评分评分 分数 描述 1 患者焦虑、躁动不安 2 患者配合，有定向力
6、、安静 3 患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 无任何反应awakeawakeasleepasleep7 RASS评分评分分数分数分数分数 描述描述描述描述1 1 1 1 无法唤醒无法唤醒无法唤醒无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令2 2 2 2 过度镇静过度镇静过度镇静过度镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从
7、指令，可有自主活动躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动3 3 3 3 镇静镇静镇静镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令4 4 4 4 安静合作安静合作安静合作安静合作 安静，易于叫醒，听从指令安静，易于叫醒，听从指令安静，易于叫醒，听从指令安静，易于叫醒，听从指令 5 5 5 5 躁动躁动躁动躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静焦虑和中度躁动，要求坐起，言语
8、指令后安静焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静6 6 6 6 异常躁动异常躁动异常躁动异常躁动 反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束7 7 7 7 危险的躁动危险的躁动危险的躁动危险的躁动 拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员8 要求要求l l至少至少至少至少Q2hQ
9、2h评分一次评分一次评分一次评分一次l l更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分更改剂量可每小时评分l l评分记录在显眼的位置，方便执行评分记录在显眼的位置，方便执行评分记录在显眼的位置，方便执行评分记录在显眼的位置，方便执行l lRASSRASS评分一般评分一般评分一般评分一般3-43-4分较理想分较理想分较理想分较理想l l医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚医护合作，镇静目标要清楚l l评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务，评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务，评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成
10、评分任务，评估时机：在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务，在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息）9 镇痛评估镇痛评估可交流患者的自我报告可能是最好的可交流患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式疼痛报告方式数字疼痛评分，从数字疼痛评分，从0-100-10（不痛（不痛- -疼痛难忍）疼痛难忍）视觉模拟法视觉模拟法语言评分法语言评分法面部表情评分法面部表情评分法术后疼痛评分法术后疼痛评分法10 ICU镇静镇痛镇静镇痛相关的药物相关的药物治疗谵妄治疗谵妄肌松药物肌松药物l苯二氮
11、卓类l丙泊酚l右美托咪定l氟哌啶醇l吗啡l芬太尼l维库溴铵镇静药物镇静药物镇痛药物镇痛药物11 镇痛镇静治疗的不足与过度的危害镇痛镇静治疗的不足与过度的危害 镇痛镇静治疗不足会引起谵妄、躁动、反复给药（最终导致药物蓄积中毒）、治疗的依从性更差。而过度镇静会导致机械通气时间延长，VAP的发生率增高、深静脉血栓形成、抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、气道保护能力降低、免疫功能下降、住院时间延长、医疗费用增加等12 面对镇痛镇静治疗的“双刃剑”欲化弊为利，必须“识弊”和“除弊”，在实施镇痛镇静治疗之前，对患者的生命体征（心率、血压、呼吸、尿量等）和意识、认知状态以及器官功能进行监测和评估，确定镇痛镇静
12、治疗的可行性，及时发现问题，调整药物的种类、剂量、方案，维护生命体征稳定。13 ICU 病人镇痛镇静的护理（一）准确评估疼痛程度（一）准确评估疼痛程度n n1 1 1 1病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉主动询问，耐心倾听患者主诉主动询问，耐心倾听患者主诉主动询问，耐心倾听患者主诉 疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质疼痛程度及部位，性质n n2. 2. 2. 2. 选择合适的评分方法，避免评估误差选择合适的评分方法，避免评估误差选择合适的评分方法，避免评估误差选择合适的评分方法，避免评估误差14 （二）
13、选择恰当的（二）选择恰当的镇痛镇静镇痛镇静措施措施n n1.1.1.1.去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态因素：不良姿势，低氧状态因素：不良姿势，低氧状态因素：不良姿势，低氧状态n n2.2.2
14、.2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前遵医嘱予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗应先给予充分的镇痛治疗应先给予充分的镇痛治疗应先给予充分的镇痛治疗n n3.3.3.3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：的效果如果患者出现反复的烦躁、
15、不安应先排除其他原因如：的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：的效果如果患者出现反复的烦躁、不安应先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良疼痛、憋尿、腹胀、呼吸机模式不当、光线、噪声等等不良刺激，随后才考虑增加药量。刺激，随后才考虑增加药量。刺激，随后才考虑增加药量。刺激，随后才考虑增加药量。15 n n4.4.4.4.镇静过程中实施镇静过程中实施镇静过程中实施镇静过程中实施每日唤醒每日唤醒每日唤醒每日唤醒计划计划计划计划 为避免药物蓄积和药为避
16、免药物蓄积和药为避免药物蓄积和药为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，效延长，应每日定时中断镇静，效延长，应每日定时中断镇静，效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估宜在白天进行，以评估宜在白天进行，以评估宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静通气时间和重症监护室停留时间，
17、避免过度镇静n n5.5.5.5.加加加加强强强强宣宣宣宣教教教教：告告告告诉诉诉诉病病病病人人人人及及及及家家家家属属属属使使使使用用用用镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂或或或或镇镇镇镇痛痛痛痛剂剂剂剂时时时时，能能能能减减减减少少少少病病病病人人人人在在在在机机机机械械械械通通通通气气气气时时时时对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机的的的的对对对对抗抗抗抗，增增增增加加加加舒舒舒舒适适适适感感感感，且且且且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响16 （三）严密监测及处理不良反应，防
18、止并发症 1 1 1 1 实施常规监护实施常规监护实施常规监护实施常规监护 2 2 2 2 呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制 可可可可能能能能表表表表现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率减减减减慢慢慢慢，幅幅幅幅度度度度小小小小，缺缺缺缺氧氧氧氧， 二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 3 3 3 避免过度镇静避免过度镇静避免过度镇静避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇
19、静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 4 4 4 低低低低血血血血压压压压 镇镇镇镇静静静静初初初初期期期期极极极极易易易易发发发发生生生生低低低低血血血血压压压压，应应应应严严严严密密密密监监监监测测测测血血血血 压，心率，心律压，心率，心律压，心率，心律压，心率，心律 5 5 5 5 尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 6 6 6 6 皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒 (四) 心理护理17 护士管理病人意识增强护士管理病人意识增强n n灯光调暗、音量放小n n导线、引流管整理在最佳位置n n舒适卧位n n定时放松约束带并检查皮肤情况n n遮挡病人n n有意识进行心理安慰和鼓励18
20、应当注意的是：应当注意的是： 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗不评估不不评估不使用使用不监测不不监测不使用使用不熟悉药不熟悉药物不使物不使不明确诊不明确诊断不使用断不使用不可控制不可控制药物作用不使用药物作用不使用19 每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标基本观察指标基本观察指标l l病人的神志、感觉与病人的神志、感觉与运动功能、基本的生运动功能、基本的生理防御反射、生命体理防御反射、生命体征（心率、血压高低征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率数及强弱、呼吸频率等）等）特别关注指标特别关注指标l l（1 1）呼吸机的工作状）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、
21、况、实用模式、参数、人机协调情况人机协调情况l l（2 2）镇静药物用法及）镇静药物用法及用量、镇静药物与其用量、镇静药物与其他药物和手段之间的他药物和手段之间的关系关系基本观察指标基本观察指标l l病人的神志、感觉与运病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）呼吸频率等）特别关注指标特别关注指标l l（1 1 1 1）呼吸机的工作状）呼吸机的工作状）呼吸机的工作状）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人况、实用模式、参数、人况、实用模式、参数、人
22、况、实用模式、参数、人机协调情况机协调情况机协调情况机协调情况l l（2 2 2 2）镇静药物用法及）镇静药物用法及）镇静药物用法及）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药用量、镇静药物与其他药用量、镇静药物与其他药用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系物和手段之间的关系物和手段之间的关系物和手段之间的关系20 常用评分方法有：常用评分方法有：（1）语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序：按从疼痛最轻到最重的顺序以以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己
23、选择不同分值来量化疼痛病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。程度。21 视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)(Visualanaloguescale,VAS)：用：用：用：用一条一条一条一条100mm100mm的水平直线，两端分别定为不痛到的水平直线，两端分别定为不痛到的水平直线，两端分别定为不痛到的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。画垂线标记，以此量
24、化其疼痛强度。画垂线标记，以此量化其疼痛强度。画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VASVAS已被证已被证已被证已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。靠方法。靠方法。靠方法。不痛不痛疼痛难疼痛难忍忍0100图一、视觉模拟评分法（图一、视觉模拟评分法（VASVAS）不痛 疼痛难忍22 数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)(Numeric rating scale, NRS)：NRSNRS是一个从是一个从0 01010的点
25、状标尺，的点状标尺， 0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上面选一代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺图二、数字疼痛评分尺23 面部表情评分法：（面部表情评分法：（面部表情评分法：（面部表情评分法：（FacesPainScaleFacesPainScale， FPSFPS）: :由由由由六种面部表情及六种面部表情及六种面部
26、表情及六种面部表情及0-100-10分分分分 （或（或（或（或0-50-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPSFPS与与与与VASVAS、NRSNRS有很好的相关性，可重复性也较有很好的相关性，可重复性也较有很好的相关性，可重复性也较有很好的相关性，可重复性也较好。好。好。好。不痛不痛
27、微痛微痛有些痛有些痛很痛很痛疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛难忍疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法图三、面部表情疼痛评分法24 术后疼痛评分法（5）术后疼痛评分法）术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从0分到分到4分共分共 分为分为5级，评分方法级，评分方法 如下：如下：分值分值描述描述0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受25
