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1、心脏起搏心电图心脏起搏心电图心脏起搏心电图心脏起搏心电图心脏起搏心电图心脏起搏心电图起搏器的基本时间间期起搏器的基本时间间期起搏系统故障的心电图表现起搏系统故障的心电图表现起搏系统故障的特殊分析起搏系统故障的特殊分析起搏器时间间期起搏器时间间期起搏器时间间期起搏器时间间期时间间期以毫秒为单位时间间期以毫秒为单位1 毫秒毫秒 = 1 / 1000 秒秒单腔时间间期单腔时间间期单腔时间间期单腔时间间期单腔时间间期术语单腔时间间期术语低限频率低限频率不应期不应期空白期空白期高限频率高限频率低限频率间期低限频率间期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60规定起搏器起搏的
2、最低频率规定起搏器起搏的最低频率不应期不应期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60由起搏的或感知的事件开始的间期由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制空白期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI / 60不应期的最开始部分不应期的最开始部分起搏器起搏器“看不见看不见”任何活动任何活动用来防止过感知起搏刺激用来防止过感知起搏刺激空白期空白期不应期不应期高限传感器频率间期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120规规定起搏器按定起搏器按传传感器的命令
3、起搏的最短感器的命令起搏的最短间间期（最高期（最高频频率）率） （AAIR、VVIR 模式）模式）空白期空白期不应期不应期高限传感器高限传感器频率间期频率间期单腔模式举例单腔模式举例单腔模式举例单腔模式举例VOO 模式模式空白期空白期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期VOO / 60非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何VVI 模式模式低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室感知心室感知空白期空白期/ /不不应应期期心室起搏心室起搏VVI / 60起搏器受自身活动的抑制起搏器受自身活动的抑制VVIR 心室起搏心室起搏心室起搏心室起
4、搏不不应应期期/ /空白期空白期低限频率高限频率间期高限频率间期（最大传感器频率）（最大传感器频率）VVIR / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏以传感器指定的频率起搏以传感器指定的频率起搏AAIR低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏不不应应期期/ /空白期空白期高限频率间期高限频率间期（最大传感器频率）（最大传感器频率）AAIR / 60 / 120（无体力活动）（无体力活动）基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室感知心室感知心室起搏心室起搏低
5、限低限频频率率间间期期 - 60 ppm滞后滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下率以下滞后滞后频频率率 - 50 ppm噪声转换噪声转换心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声感知的噪声低限频率间期低限频率间期VVI/60连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏的频率起搏双腔时间间期双腔时间间期双腔时间间期双腔时间间期频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏V-AAVV-
6、AAV心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏 心室感知心室感知心房起搏心房起搏心室感知心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式 心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种
7、形式频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心房感知心室感知心室感知心房感知心房感知心室感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数双腔时间间期参数低限频率低限频率房室间期和心房逸搏间期房室间期和心房逸搏间期高限频率间期高限频率间期不应期不应期空白期空白期低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏低限频率低限频率在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低在没有自身心房事
8、件时起搏器起搏心房的最低频率频率DDD 60 / 120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期AV 间间期期由起搏的或非不由起搏的或非不应应期感知的心房事件启期感知的心房事件启动动可分可分别设别设定的定的 房室房室间间期期 感知后房室感知后房室间间期期 (SAV) / 起搏后房室起搏后房室间间期期 (PAV)DDD 60 / 120心房逸搏心房逸搏间间期（期（V-A 间间期）期）低限频率间期- 心室间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 心房逸搏心房逸搏心房逸搏心房逸搏间间间间期（期（期
9、（期（V-A V-A 间间间间期）期）期）期） 由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之心房事件之间间的的间间期期 DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 msDDDR 60 / 120A-A = 500 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率高限活动（传感器）频率频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏
10、DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率）（高限跟踪频率） 窦房结频率：窦房结频率：100 bpm低限频率间期高限跟踪频率极限高限跟踪频率高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室对心房事件反应起搏的最大频率心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房 不应期 (PVARP)不应期不应期心室不心室不应应期和心室后心房不期和心室后心房不应应期由感知的或起期由感知的或起搏的心室事件启搏的心室事件启动动心室不心室不应应期是用来防止如期是用来防止如 T 波感知之波感知之类类的自抑制的自抑制 心室后心房不心室后心房不应应期是主要用来防止期是主要用来防止感知感知逆逆传传 P 波波APVP心室不应期 (VRP)房
11、室间期（心房不应期）空白期空白期不不应应期的最开始部分期的最开始部分 - 不能感知不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期心室后心房空白期 (PVAB) 心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期 （不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为高限频率行为高限频率行为高限频率行为高限高限频频率行率行为为 - 文氏文氏现现象和象和 2:1 阻滞阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率高限频率高限频率心房心房跟踪跟踪PVARP高限跟踪频率低限频率间期P 波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 30
12、0 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率窦房结频率 = 66 bpm (900 ms)SAVTARPPVARP心房心房总总不不应应期期 (TARP)房室间期和心室后心房不应期的总和房室间期和心室后心房不应期的总和SAVPVARP文氏现象文氏现象高限跟踪频率低限频率间期ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARP SAVPVARPP 波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 b
13、pm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms延延长长感知后房室感知后房室间间期期 (SAV) 直到达到高限直到达到高限频频率率限制限制TARPTARP文氏现象文氏现象DDD / 60 / 120 / 310每隔一个每隔一个 P 波都会波都会进进入不入不应应期并且不能重新开期并且不能重新开始始时间间时间间期期高限跟踪极限低限频率间期P 波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频
14、率跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms)AVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞阻滞2:1 阻滞阻滞DDD / 60 / 120 / 310文氏文氏现现象与象与 2:1 阻滞阻滞如果高限跟踪如果高限跟踪频频率率间间期比心房期比心房总总不不应应期期长长，起搏器首先表，起搏器首先表现现文氏文氏现现象行象行为为如果心房如果心房总总不不应应期比高限跟踪期比高限跟踪频频率率间间期期长长，那么将，那么将发发生生 2:1 阻滞阻滞故故故故 障障障障 排排排排 除除除除问题分类问题分类1.感知不良感知不良2.过感知过感知3.无夺获无夺获4.无输出无输出5.故障假象故障假象通过心电图诊
15、断通过心电图诊断一、感知不良一、感知不良有自身的除极活动存在，但起搏器未有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知能察觉或感知未感知未感知 P 波波心房感知不良心房感知不良心房感知不良心房感知不良心房过感知心房过感知u起搏方式起搏方式为为 AAIu心房心房导线导线感知感知 QRS 波波u降低心房感知灵敏度降低心房感知灵敏度(数数值值增大增大), 心房心房导线导线不再感知不再感知心室信号心室信号二、过感知二、过感知心室过感知心室过感知心室过感知心室过感知标记道显示自身活动标记道显示自身活动 尽管没有活动尽管没有活动 定定义义：感知到不适当的信号：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的可以是
16、生理的或非生理的(体内或体外体内或体外)VVI ; 频率频率=70 ppm; 输出电压输出电压V output=5 V; 脉宽脉宽PW=0.60 msVVVV剌激閾值测试剌激閾值测试Threshold test( (脉宽降低程控值的脉宽降低程控值的25%)25%)非磁铁起非磁铁起搏模式搏模式磁铁起磁铁起搏模式搏模式非磁铁起非磁铁起搏模式搏模式u 起搏标记后无除极迹象起搏标记后无除极迹象三、无夺获三、无夺获四、无输出四、无输出心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象已产生起搏输出，无起搏波峰迹象五五、故障假象故障假象故
17、障假象定故障假象定义为义为：不平常的不平常的未未预预料的料的古怪的古怪的 心心电图电图所所见见似乎由起搏器故障引起，似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能但仍代表了正常的起搏器功能故障假象可以分为以下几类：故障假象可以分为以下几类：1.频频率改率改变变2.房室房室间间期期/不不应应期改期改变变3.起搏模式改起搏模式改变变频率变化的原因频率变化的原因1.磁磁铁铁作用作用2.时间间时间间期期变变化化A-A 对对 V-V 时间间时间间期期3.高限高限频频率行率行为为假文氏假文氏现现象；象；2:1 阻滞阻滞4.电电路重新路重新设设置置5.电电池耗竭池耗竭6.起搏器介起搏器介导导心心动过动过速
18、的干速的干预预7.频频率反率反应应8.特殊治特殊治疗疗的作用的作用(1) 磁铁作用磁铁作用放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏(2) A - A 对对 V - V 时间间时间间期期V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 850A - A = 1000毫秒毫秒A - A = 1000 毫秒毫秒心房率保持心房率保持 60 ppm 不变不变A-A 间期间期(2) A - A 对对 V - V 时间间时间间期期V-A = 800 AV = 200AV = 150V-A = 800A - A = 1000 毫秒毫秒A - A = 950 毫
19、秒毫秒心房率随自身心室传导变化心房率随自身心室传导变化V-V 间期间期(3) 高限高限频频率行率行为为假文氏现象将引起频率波动假文氏现象将引起频率波动(3) 高限高限频频率行率行为为 2:1 阻滞作用将引起阻滞作用将引起频频率率骤骤降降(4、5) 电电路重新路重新设设置和置和电电池耗竭池耗竭在受到在受到电电磁干磁干扰时扰时可能会重置可能会重置(Reset)。 例如：例如： 电电刀刀术术、 除除颤颤引起反引起反转转至支持模式至支持模式将将发发生生频频率和模式率和模式变变化化设备设备可重新程控至以前的参数可重新程控至以前的参数择择期更期更换换指指证类证类似于支持模式似于支持模式询问询问起搏器将提示
20、起搏器将提示择择期更期更换换指指证证(6)起搏器介起搏器介导导心心动过动过速的干速的干预预用以终止起搏器介导的心动过速用以终止起搏器介导的心动过速 （7 7）频频率适率适应应性起搏性起搏起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR / 60 / 120VVIR / 60 / 120（8 8）由于特殊治疗设备由于特殊治疗设备 作用引起频率变化作用引起频率变化频率滞后频率滞后频率骤降反应频率骤降反应模式转换模式转换睡眠功能睡眠功能频率滞后频率滞后允许感知事件之后发生较低频率，起搏频允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高率较高低限频率 70 ppm滞后频率 50 ppm频率骤降反应在
21、频率偶尔发生骤降时，以高频发放起在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏搏起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人模式转换模式转换设备设备从跟踪从跟踪 (DDDR) 转换转换到非跟踪到非跟踪 (DDIR) 模式模式睡眠功能睡眠功能低限频率睡眠频率频率30分钟30分钟卧床时间唤醒时间时间起起起起 搏搏搏搏 心心心心 电电电电 图图图图 分分分分 析析析析 （一）一）一）一）诊断？诊断？(起搏模式、起搏模式、 运作过程？运作过程？) 慢性期起搏器，常慢性期起搏器，常规规随随访访 DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs:
22、2.5 V at 0.5 ms (A&V) Sensitivity: 房房= 0.5mV 室室 = 1.25 mVCase 1诊断诊断?4 年起搏器年起搏器 VVIR/ 60/1202 mV/mmCase 2护士报告：奇怪的起搏现象护士报告：奇怪的起搏现象慢性期起搏器慢性期起搏器DDD 60/120 PAV/SAV 200/200 ms PVARP 280Case 3Marker Channels，答案？答案？从从ECG能看出什么？能看出什么？ 有什么有什么可能性？还需要什么资料吗？可能性？还需要什么资料吗？Case 4起搏器置入后起搏器置入后6年，病人主诉近来常有疲劳感。年，病人主诉近来常有
23、疲劳感。为进一步分析，您还需要什么为进一步分析，您还需要什么？正常吗？正常吗？Case 5FFRW 解决方法解决方法调调整心房空白期整心房空白期有些起搏器可能不适用有些起搏器可能不适用调调整心房感知灵敏度整心房感知灵敏度降低灵敏度降低灵敏度 (数数值变值变大大)调调整心房感知极性整心房感知极性可能减少可能减少 FFRW，注意注意权权衡心房衡心房过过感知感知(肌肌电电)/感知不足感知不足缩缩短短 SAV/PAV将增加将增加 V pacing机会机会, 但但导导致致 Vp/Vs 进进入心房空白期入心房空白期调调整心房整心房导线导线位置位置估价估价问题问题的的严严重性重性-问题问题是否引起病人是否引
24、起病人过过于敏感于敏感?起起起起 搏搏搏搏 心心心心 电电电电 图图图图 分分分分 析析析析（二）二）二）二）ECG正常吗？正常吗？随访记录的随访记录的ECG.Fusion vs. UndersensingVVI 60, VRP 325ms 2.5V 0.60 ms 2.5mV, bipolar leadCase 1诊断、进一步处理建议？诊断、进一步处理建议？DDD 60-130, PAV/SAV 200/200 ms PVARP 250 ms Atr: 2.5 .42ms 1.0mV. V: 2.5 .42ms BipolarCase 2病人最近有一次晕厥病人最近有一次晕厥; 6 年前置入双
25、腔起搏器。年前置入双腔起搏器。如何诊断？如何处理？如何诊断？如何处理？Case 3患者女，患者女，72岁，因停搏达岁，因停搏达6秒置入秒置入AAI起搏器，起搏器，A图中图中测定起搏阈值，感知灵敏度测定起搏阈值，感知灵敏度1mV时的心电图。时的心电图。A1.A图中起搏频率为什么不一致？图中起搏频率为什么不一致？2.应怎样处理？应怎样处理？Case 4Case 5什么情况下见过这样的图什么情况下见过这样的图？患者右臂用力内收时，有患者右臂用力内收时，有2.5秒间隙，其间无起搏信号秒间隙，其间无起搏信号(上条上条)；脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂
26、，无起搏信号脱落。病例病例6女性女性 65岁岁 因病因病窦窦植入植入SD203，心房心房电电极极为为4524，心室，心室电电极极为为4023，植入，植入6天后出天后出现现下述心下述心电图电图: 女性，病窦，女性，病窦，6天前植入天前植入SD203，术中电极参数均正常，起术中电极参数均正常，起搏器参数设置搏器参数设置nominal随访随访A lead impedence 474 ohms 4524V lead impedence453 ohms 4023Atrial lead PAV, V lead lost capture病例病例6Mark channel病例病例6心室阈值测试 4.0/0.4
27、病例病例7 患者，男性，患者，男性，74岁岁，因病，因病窦窦III AVB植植入入SD203，手手术术中所有参数均符合植入中所有参数均符合植入标标准，一周后患者出准，一周后患者出现头现头昏，心悸昏，心悸Holter显显示示“心房起搏、感知不良心房起搏、感知不良”，胸片提示心房，胸片提示心房电电极位置无明极位置无明显显改改变变，将起搏器心房，将起搏器心房输输出出由由3.5v/0.4ms上升至上升至7.5v/1.0ms仍有仍有间间歇歇性起搏不良。性起搏不良。病例病例7病例病例7患者有痛患者有痛风风病史，当病史，当时时考考虑虑是否是否为为痛痛风风所所致心肌局部致心肌局部强强烈的炎症反烈的炎症反应应，
28、给给予激素治予激素治疗疗4天，心房天，心房阈值阈值下降至下降至0.9v/0.4ms。病例病例8患者植入SD203一月，随访发现DDD 60/120, PAV/SAV180/150, PVARP 310, A 0.5, 3.5/0.4, 376, UNI, 4592; V 2.8, 3.5/0.4, 677, UNI,4024病例8X X线线透透视发现视发现心室心室电电极位于心影外，考极位于心影外，考虑虑电电极穿孔，重新手极穿孔，重新手术术，放置新的心室，放置新的心室电电极极导线导线。一月后随一月后随访发现访发现：A UNI, 212 , threshold 0.5/0.4, BI, 100 ,
29、 V UNI, 538 , threshold 0.5/0.4 WHAT HAPPENED?起起起起 搏搏搏搏 心心心心 电电电电 图图图图 分分分分 析析析析 （三）三）三）三）病例病例1男性男性76岁岁房房颤长间颤长间歇植入歇植入SS103，手手术术中中发发生快房生快房颤颤，当心率达，当心率达140bpm时时出出现现如下心如下心电图电图表表现现 起搏器起搏器设设置：置： VVI 60；Sensitivity 2.8；Output 3.5v/0.42ms V 不不应应期期 330ms病例病例1噪音反转噪音反转VPVPSRSRSRSR感知的噪音低限频率间期VVI/60连续连续在噪音取在噪音取样
30、样期感知将引起以低限期感知将引起以低限频频率或率或传传感器感器驱动驱动的的频频率起搏率起搏 病例病例2VVI 60病例病例3患者两年以前植入美敦力患者两年以前植入美敦力SVVI103，一一月前突月前突发晕发晕厥，去医院厥，去医院检查发现检查发现，心室，心室失失夺获夺获，且感知不良。起搏，且感知不良。起搏测试测试分析分析阈阈值值5.0v/0.4ms，阻抗阻抗355欧姆。欧姆。 什么原因造成心室失什么原因造成心室失夺获夺获？病例3病例病例4男性，男性，75岁岁 8年前植入美敦力年前植入美敦力8165起搏器起搏器此次因囊袋感染入院，心此次因囊袋感染入院，心电图检查发现电图检查发现起起搏心率搏心率65
31、bpm，程控程控仪仪随随访访提示提示ERI，所所有参数均不能修改，起搏器有参数均不能修改，起搏器发发生什么情况生什么情况？ 病例病例4病例病例4病例病例4病例病例5患者，男性，植入患者，男性，植入SVVI103一年余，患者自一年余，患者自测测脉搏小于脉搏小于60bpm，去医院随去医院随访访，当，当时时起搏器起搏器设设置置LR 为为60bpm，感知感知2.8，输输出出3.5v/0.4ms，阻抗正常，自身阻抗正常，自身窦窦律律为为72bpm，将起搏器将起搏器频频率率增至增至100bpm，仍无起搏信号，而将模式改仍无起搏信号，而将模式改为为VOO时时，则则起搏良好，在起搏良好，在VOO状状态态下下进
32、进行行阈值阈值测试测试，心室，心室阈值阈值0.5/0.4，为为什么会出什么会出现这现这种情种情况？况？病例病例5病例病例5病例病例5病例病例5病例病例6女性，女性，50岁岁，因病，因病窦窦植入植入SVVI103，植入后一植入后一周内，周内，时时有晚有晚间间心率低于心率低于60bpm情况出情况出现现。 起搏器起搏器设设置：置： VVI 60, Sensitivity2.8, output3.5/0.4病例病例6随访时，无EKG无起搏脉冲信号，起搏阻抗201380欧姆病例病例7男性男性 50岁岁，因病，因病窦窦植入植入SD203一周一周起搏器起搏器设设置如下：置如下：DDDLR 60bpmUTR 120bpmPAV 150msSAV 120msSensitivity A 0.5mvV 2.8mvLead 40234523病例病例7谢谢谢谢 谢谢谢谢
