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1、血浆代用品在围术期体液治疗中的合理应用 合理应用血浆代用品，减少血液制品用量，对减少并发症的发生率，提高病人安全性有重要意义。 血浆代用品能否在围术期被合理应用，取决于医生对应用血液制品观念的改变，以及对血液制品及人工胶体液的知识更新。体液的生理交换（1）细胞膜将体液分为细胞内液和细胞外液。水能自由通过细胞膜，但水的转运受渗透压和电解质浓度的影响电解质通过细胞膜时受细胞膜上能量依赖性Na+-K+泵维持跨膜离子浓度体液的生理交换（2）毛细血管壁将细胞外液分为血浆和组织间液毛细血管壁为半透膜，除蛋白质外，对水和小离子的Na+、CI-等晶体物质可自由出入毛细血管壁，每分钟交换量多达2升，每天可达11
2、00升。交换动力取决于毛细血管静水压及血浆渗透压静脉输液对血浆容量的扩增效应（Plasma Volume expansion,PVE）输注液体的分布容积由其溶质内容决定，PVE与分布容积有关，即PVE输液量（PV/Vd）,PV=血容量，Vd=分布占体重的百分比5%葡萄溶液分布到细胞内液细胞外，生理盐水分布到细胞外液，胶体液则分布在血管内例如输注5%葡萄溶液500ml，Vd占体重的60%，以70kg男性体重为例，Vd42L,PV3L,PVE=36ml;而输RL或0.9%的NS500ml,PVE=107ml;输万汶500ml，PVE=500ml单纯补充晶体，无法保证足够 的容量效力从容量治疗角度，
3、输注的晶体液大部分（80%）很快渗透到血管外，扩容效应差。当大量水分进入组织间隙，可致组织水肿，使毛细血管收缩、微循环血液量减少，必将影响器官功能及外科病人的吻合口、伤口的愈合微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为此，可以选择天然胶体液（白蛋白）和人工胶体液（右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉），可有效改善微循环灌注天然胶体与人工胶体的比较（1）有一组荟萃分析，结果认为：低血容量、烧伤、低蛋白血症者输注白蛋白作为容量扩张剂，其心脏指数、氧输送、胃粘膜Phi指数，都不及输注羟乙基淀粉（贺斯），白蛋白组每100例患者可增加6例死亡BMJ 1988,317:235-240同样一项研究表明：用白蛋白治疗创伤和脓
4、毒症的效果不如羟乙基淀粉（贺斯）。贺斯能改善内脏灌注，阻止Phi下降，而白蛋白无此作用天然胶体与人工胶体的比较（2）国内有一组大样本（620例），多中心、随机、开放、平行、对照研究万汶与白蛋白对腹部术后并发症的影响，结果认为：当血浆白蛋白2.5g/dl，万汶与20%白蛋白预防并发症效果相当、安全价廉，当希望以白蛋白、血浆来维持血容量，提高血管内外的胶体渗透压，从而减少并发症时，则万汶是较好的代用品白蛋白并不是理想的胶体液白蛋白分子量较小，输入后仍可能有一部分渗漏至血管外，致严重组织水肿，减少组织灌注通常情况下，即使大量出血，其损失的白蛋白的半数会在4h左右由机体的储存的白蛋白得到补充，因为正常
5、血管外间隙可交换的白蛋白池约为2.12.7 g/kg血浆白蛋白低于多少，需要补充，仍无定论。有认为 2.5g/dl或重度肝硬化、肝移植病人需要补充白蛋白h白蛋白不是促进伤口（切口、吻合口）愈合的主要因素（1）外科医生所关注的是吻合口/伤口愈合，所以首选白蛋白，但白蛋白不能作为营养制剂，应积极通过肠内或肠外营养补充，因为外源性白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致亮氨酸不足，从营养支持角度，几乎没有营养价值影响伤口愈合因素很多，包括已存在的营养不良状态、精湛的手术技巧、无张力缝合、良好的微循环和充分的组织氧供参与吻合口愈合的主要因素是某些细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞）、生长因子（IGF-1、
6、TGF-B）、纤维连结蛋白、胶原、疤痕形成等白蛋白不是促进伤口（切口、吻合口）愈合的主要因素（2）体内不同蛋白质之间是不能直接相互转换的，输入的人体白蛋白不可能直接转变成伤口愈合所需的纤维蛋白或胶原等成分，也就是不可能直接参与伤口的愈合过程白蛋白的应用指征主要是重度肝功能不良致显著低白蛋白血症者，以及肝移植病人如果是毛细血管渗漏综合征所致的低白蛋白血症者，补充白蛋白后反而会使水肿加重。应积极治疗原发病、限制入水量并加强利尿等人工胶体溶液可有效改善微循环灌注障碍人工胶体液（如万汶、代斯）扩容效应达100%，维持容量效应时间达4-6h对毛细血管渗漏综合征病人有毛细血管的堵漏作用，其机制可能是生物物
7、理作用-分子电荷吸附堵漏毛细血管或是生物化学作用-调节炎性介质反应提高胶体渗透压与白蛋白同样有效，通过血液稀释，改善微循环（增加有效循环血量和改善血粘度），增加氧输送，保证组织的良好灌注人工胶体液在各种原因引起体液失衡中的应用颅脑创伤（BBB破坏）病人的液体治疗无论输晶、胶溶液都加重脑水肿，但应尽量避免COP降低。输胶体液+晶体液可快速扩容，维持循环稳定（收缩压110mmHg）。血容量不足，脑灌注压低，加重脑水肿人工胶体液在各种原因引起体液失衡中的应用用胶体液或高渗盐水治疗可迅速恢复脑血管自动调节机制，降低颅内压脑出血病人用高渗高张溶液（HHS，国内上市的商品名为“霍姆”，其成分为4.2%氯化
8、钠和7.6%贺斯）或7.5%NS比用乳酸林格溶液好。先用7.5%NS1 00-200ml1小时内滴完,或4ml/kg可改善脑出血后脑水肿出血性休克病人的液体治疗活动性出血病人，在彻底止血前，可给管活性药物及适量平衡液维持重要器官的血供（MAP60mmHg）若出血未控制前，给予大量输液、输血，血压过高，反加重出血及稀释凝血因子（所谓延迟性或限制性液体复苏）。如果出血量大，复苏时机必须积极把握失血性休克伴脑挫伤，血压维持在110mmHg以上，不伴颅脑外伤，则收缩压控制在90mmHg左右麻醉中人工胶体液的应用麻醉药物及麻醉方法引起的血容量不足，主要选择人工胶体液补充（补偿性扩容）术中失血导致血容量不
9、足，主要采用人工胶体液+晶体液，一般用量是晶胶比为2：1，血色素78g/dl，可输红细胞过敏性休克的体液复苏 过敏性休克时，由于多种介质被连续激活，主要表现为毛细血管壁的通透性增加，几乎血管内容量的一半在数分钟内转移到血管外隙晶、胶体液均有效，但以HSS或HHS更有效严重低血容量病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液+晶体液迅速补足血容量，以保证充足的组织灌注感染性休克的体液复苏 严重感染致外周血管扩张和毛细血管壁通透性增加，大量体液转移到血管外间隙，致严重的低血容量，中分子羟乙基淀粉对毛细血管有堵漏作用 体液治疗恢复血容量非常重要，特别是感染早期应及时体液复苏，可改善组织缺氧，减少ARDS的
10、发生率小容量HSS比晶、胶液体可能更有效。HSS对改善微循环、增加心肌收缩力、增加尿量、保证组织氧供等具有一定优越性ARDS的体液治疗（1） ARDS是一种急性呼吸衷竭，临床表现为严重低氧血症，对纯氧治疗效果差。肺内分流增加，肺顺应性降低，肺容量减少，但无左心衰竭的临床表现，PCWP18mmHg 由于肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞受损，肺泡毛细血管膜通透性增加，含蛋白的体液渗漏到肺间质和肺泡内，形成非心源性肺水肿ARDS的体液治疗（2）有限制（负平衡5001000 ml/d）和非限制性输液也有认为：早期严格控制液体的入量，使肺保持“干一些”，此时输任何液体，均致组织水肿，胶体液也不会增高胶体
11、渗透压，只有后期阶段，肺泡和上皮细胞已修复，此时可用胶体液目前认为：在维持循环稳定，保证器官灌注下，限制性输液（输晶体，慎用胶体）联合利尿治疗，使体液处于负平衡中等以上手术，术后人工胶体液的应用 一项大样本、随机对照、多中心临床研究数据显示：中等以上手术创伤病人术后使用万汶进行胶体治疗，但费用更经济在术后应激反应期，针对术后显性及隐性失血、渗血、引流及创面大小，为改善微循环灌注，建议在手术后6h开始补充人工胶体，如万汶500ml/d2-3d，酌情加量（50ml/kg/d）及天数临床常用人工胶体溶液的特性人工胶体溶液有明胶类（海脉素即血代、菲克雪浓和琥珀明胶即血定安或佳乐斯）和羟乙基淀粉（右旋糖
12、酐、706代血浆、贺斯、代斯、海斯及万汶）右旋糖酐 (1)是合成的长链多糖，根据分子量大小，有10%的右旋糖酐40（D40）和6%右旋糖酐70（D70），平均分子量分别为40,000Dalton和70,000Dalton输注D70 500ml可增加血管内容量500ml，与贺斯的扩容效果相当。其半衰期为12h右旋糖酐 （2） D70对凝血功能影响较大，尤其是D40，可能与降低血浆中因子的相关活性，从而减少血小板黏附输注D70会影响血型交叉配合，影响肾功能，目前应用逐渐减少。类过敏反应发生率高，约0.01%4.7%D40血管内半衰期为6h，降低血液黏滞度，可改善微循环，可用于预防深静脉血栓形成明胶
13、类其原料为动物蛋白，来自牛骨胶支链淀粉，如血定安是由牛胶原经水解和琥珀酰化后配制而成。分子量从5,000到50,000Dalton，平均分子量30,000Dalton快速输注500ml，增加血管内内容量约350 ml，半衰期约4h，由血浆胶原酶代谢，80%由肾排出。严重肾衰可使半衰期延长612h 对凝血功能影响甚微明胶类过敏反应发生率为0.05%1.0%，与组胺释放有关，与抗原-抗体的免疫反应无关 明胶类扩容效果与晶体液比较无明显优点，且有潜在过敏反应的危险，在发展中国家已不再应用 ValumeReplacement in trauma Turkish Journal of Trauma Em
14、ergency Surgery. 2009；15（4）：311-316中分子右旋糖酐（1）由粘玉米、土豆或谷物的支链淀粉制成，含有羟乙基化葡萄糖。目前临床上应用的是经不断升级换代的中分子羟乙基淀粉（如贺斯、代斯、海斯、万汶），平均分子量由20万道尔顿到13万道尔顿，取代级由0.5到0.4，而C2/C6比值由5：1，6：1到9：1。取代级越低或/和C2/C6比值越小，对凝血功能影响越小，如万汶为130/0.4，C2/C6 9：1中分子右旋糖酐（2）扩容效应为100%，输入8h后仍有57%的容量效应，达到4-8h的循环稳定效果，半衰期约24h，由a-淀粉酶降解，经肾排泄对凝血功能有轻微影响严重肝肾功能不全者忌用，但有报导肾移植术中输注万汶4%琥珀明胶更利于患者术后肾移植功能的恢复类过敏反应发生率极低，约0.0158%0.1% 万汶目前日最大用量为50ml/kg，其他制品为33 ml/kg 谢谢！
