药剂科(合理用药)【技术课堂】

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1、合理用药合理用药1特选课堂 前言 20世纪50年代以前主要凭个人经验的用药，导致了众多人为的医源性和药源性危害，人们开始意识到应该以科学的方法指导药物治疗。 不合理用药的影响是多方面的：（1)药物治疗的质量下降，可导致发病率和死亡率上升。（2）医疗资源的浪费，可导致其他重要药物短缺并增加费用。（3）非预期用药风险的增加，如药物不良反应和耐药的增加。（4）助长患者认为有“万灵药”等不良心理影响，这将导致对药物需求的显著增长。2特选课堂1987年，WHO提出相对完整的合理用药基本要素。1.处方的药应为适宜的药。2.适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。3.正确地调剂处方。4.以准确的剂量、正

2、确的用法和用药时间服用药物。5.确保药物质量安全有效。一、合理用药的概念：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。3特选课堂二、合理用药的基本原则：药品的安全性、有效性、经济性、适当性1、药品的安全性： 按规定的适应证和用法、用量使用药品后，人体产生毒副作用的程度。 药物在发挥治疗作用的同时，可对机体产生不同程度的损害或改变病原体对药物的敏感性，甚至产生药源性疾病。 产生药物治疗安全问题的原因：药物本身固有的药理学特性、药品的质量问题、药物的不合理应用。4特选课堂 尼美舒利颗粒（瑞芝清），属解热镇痛抗炎药，口服生物利用度大于90%，解热作用比对乙酰氨基酚强20

3、0倍，镇痛作用比阿司匹林强24倍。用于儿童退热时，发现该药对中枢神经及肝脏造成损伤。2011年5月20日，国家食品药品监督管理局发布通知，修改尼美舒利说明书。“禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童. 仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用。建议使用最小的有效剂量，最短的疗程，以减少药品的不良反应的发生。” 5特选课堂 沙利度胺（反应停），该药1954年由德国研制成功，1956年在德国上市，当时作为的一种镇静剂，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐。因其疗效显著，不良反应轻且少，迅速在全球广泛使用。但是在短短的几年里，全球发生了以往极其罕见的上万例海豹肢畸形儿，调查研究发现，导致这事件的罪魁祸

4、首就是当时风靡全球的沙利度胺。现在该药用于控制瘤型麻风反应症，禁用于孕妇和哺乳期妇女。患者在使用沙利度胺前，应被告知该药对育龄期妇女存在风险。 医生在选择某种药物时，不能单纯考虑它可能给患者带来的治疗效果，应结合患者的健康状况全面认识药品。用药安全是药物治疗的前提。6特选课堂2、药品的有效性： 在规定的适应证、用法和用量的条件下，能满足预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能的要求。 药物治疗的有效性是选择药物的首要标准。只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。影响药物治疗的有效性因素：A. 药物方面因素：药物的生物学特性、药物的理化性质、剂型、给药途径、药物之间的相互作用等因素

5、均会影响药物治疗的有效性。B. 机体方面因素：患者的年龄、体重、性别、精神因素、病理状态、时间因素等对药物治疗效果均可产生重要影响。C. 患者对药物治疗的依从性。7特选课堂3、药品的经济性： 获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。实现用药经济性的措施： A. 控制药物需求的不合理增长，不盲目追求新药、高价药。B. 控制有限药物资源的不合理配置，以免导致资源浪费与资源紧缺。C. 控制被经济利益驱动的过度药物治疗。8特选课堂4、药品的适当性： 将适当的药品，适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标

6、。A.适当的药物 在明确诊断的基础上，根据患者的病理生理特点，选择适当的药物，以其药效学与药动学特点实现治疗学目标。 上呼吸道感染等病毒性疾病，发热原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外），不宜使用抗菌药物。 腹泻未必都是细菌感染所致，如腹部受凉引起的肠蠕动加快，对乳制品、鱼、虾等食品过敏引起的变态反应，胰腺外分泌功能不足，甚至胰腺癌等都会有可能引起腹泻，此类腹泻没有细菌感染，不应选用抗菌药物治疗。 婴幼儿秋冬季腹泻和春季流行性腹泻是病毒感染所致，不宜使用抗菌药物。 9特选课堂B.适当的剂量 因人而异的个体化给药，应根据患者的年龄、性别、体重及肝肾功能状况，设计初始剂量和维持剂量、有些药物必

7、要时可通过血药浓度监测调整用药剂量。 血药浓度监测适用范围： 1.治疗指数低、毒性大的药物 2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物。 3.临床效果不易很快被觉察的药物。 4.同一剂量可能出现较大的个体间血液浓度差异，并可引起较大的药动学差异的药物。 5.肝肾功能不全使用主要经肝代谢或肾排泄的药物。 6.联合用药出现相互作用产生严重不良反应。10特选课堂C.适当的时间： 依据时辰药理学理论，把握最佳给药时机实现疗效最大化和对机体不良作用影响的最小化。时辰药理学：对于人体来说，正常的生理指标有节律性波动，而且病理过程及机体对致病原或药物的反应也有节律性。因此临床用药时不仅要考虑到剂量大小，还要

8、考虑到时间因素，即选择最佳的给药时间，以期把药物的疗效与毒性或副作用分开，使疗效最好而毒性或副作用最低，这就是药物时辰治疗。11特选课堂机体节律性对药物的影响：a.机体节律性对于药代动力学的影响： 药物吸收的时间差异：硝酸异山梨酯，早辰给药其达峰时间显著短于傍晚给药。 血浆蛋白结合和药物分布的时间性差异：安定，早上7点给药，血药浓度1小时后达最高峰，而晚上7点给药4小时后方能达到最高峰值，前者半衰期为3小时，后者则显著延长。 药物代谢的时间性差异：吲哚美辛，3个不同时间（晚上8点、早上8点、中午12点）服药，其代谢产物甲基吲哚美辛在晚上8点服后含量最高。12特选课堂 药物排泄的时间性差异：水杨

9、酸，傍晚给药较早晨给药排泄快。 b.机体节律性对药物毒性的影响： 药物的毒性强度不是恒定不变的，而是随时间、昼夜、季节呈现周期性波动。许多药物作用于神经系统、心血管系统，激素、抗生素、抗肿瘤药物等对于机体的毒性作用大小都具有昼夜节律变化，称之时间毒性。普萘洛尔，晚上注射其毒性比白天强，凌晨3点最大，LD50为95.8mg/KG,上午11点毒性最低，LD50（半数致死量）为129.4mg/KG。c.机体节律性对药效学的影响。赛庚定，在早上7点服药较晚上7点给药的效应发生较慢、较弱，但反应时间较长，晚上过早服药其抗组胺作用在次晨是很低的，所以在早晨给药是最合理的。13特选课堂D.适当的给药途径与给

10、药方法 给药途径和给药方法须根据病情缓急、用药目的、药物本身的性质等因素决定。 对于危重病人宜用静脉注射和静脉滴注给药，治疗肠道感染、胃部疾病等宜用口服制剂，治疗气管炎、哮喘可口服同时气雾吸入给药效果更好。 药效出现时间从快到慢顺序：静脉注射吸入肌肉注射皮下注射口服皮肤给药E.适当的患者 对于妊娠哺乳妇女、老人、新生儿、肝功能不全和肾功能不全这五类特殊病理生理状况人群应注意用药禁忌。14特选课堂F.适当的疗程 因增加治疗保险系数而延长药物治疗周期，或为节省医疗费用缩短药物治疗的两种行为都是违背治疗学原则的，可导致药物不良反应、细菌耐药性、疾病反复发作等药物不良治疗结果的出现。G.适当的信息 在

11、药物治疗过程中，给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息15特选课堂三、影响合理用药的因素：1.药物方面的因素：A.药物的剂型： 同一药物的不同剂型吸收速率和分布的范围可以不同，影响药物起效时间，作用强度和维持时间等。 口服制剂吸收速度排列：水溶液混悬液散剂胶囊剂片剂包衣片剂 口服给药时溶液剂吸收最快，片剂和胶囊需要先崩解，吸收较慢，但可减少药物对胃的刺激。16特选课堂B.药物的剂量：a.通常在一定范围内，药物的剂量越大，药物在体内的浓度愈高，作用效果也愈强。b.同一药物不同剂量，可产生不同的药物作用： 阿司匹林： 小剂量可预防血栓性疾病，中剂量具有解热镇痛作用，大剂量可

12、用于关节炎治疗 镇静催眠药：小剂量时，有镇静作用，用于抗焦虑；随剂量的增大，出现催眠作用；剂量再增加，有抗惊厥和抗癫痫作用。c.一般而言,药物随剂量增大，其不良反应也增多。临床应使用常用量。 螺内酯：服用剂量200mg/日，男性乳房增大者有1/6；当剂量为300mg/日，乳房增大者有3/11. 糖皮质激素，长期大剂量应用，能使毛细血管变性出血，皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点，肾上腺皮质功能亢进。17特选课堂C.给药途径： 给药途径不同，可因其吸收、分布、代谢、排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应质的变化。临床上主要依据病情和药物的特点决定给药途径。 硫酸镁： 注射: 可产生抗惊厥作用，常

13、用于妊娠高血 压，治疗先兆子痫； 口服: 可导泻、利胆 外用: 热敷有消炎去肿作用。 一般来说，静脉滴注、肌肉注射相对于口服给药，不良反应发生率高，因此选择给药途径时，应遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。18特选课堂D.反复用药的影响： 在长期用药的过程中，可使机体产生耐受性、抗药性，甚至是药物依赖性。a. 耐受性：在连续用药过程中，有的药物的药效会逐渐减弱，需要加大剂量才能显效。b. 抗药性：在化学治疗中，病原体或肿瘤细胞对化学药物的敏感性降低。c. 药物依赖性：生理依赖、精神依赖19特选课堂E.给药间隔时间： 给药间隔时间对于维持稳定的有效血药浓度甚为重要。 治疗指数：最小中毒浓度

14、与最小有效血药浓度的比值，它是衡量药物安全性的指标。 1.半衰期小于30分钟：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药;治疗指数高的药物也可以分次给药。但维持量要随给药时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。 2.半衰期在30分钟8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药一次；治疗指数高的药物每13个半衰期给药一次。 3.半衰期在8-24小时：每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。 4.半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。20特选课堂F.疗程： 一般情况下，在症状消失后即可停止用药，但在应用抗菌药治疗某些感染性疾病时，为巩固疗效和避免

15、耐药性的产生，在症状消失后需再应用一段时间。某些慢性病则需长期用药。G.用药时间： 用药时间需从药物的性质、对胃的刺激、患者的耐受能力和需要药物发生作用的时间等方面考虑。 一般情况下，饭前用药吸收好，作用发挥快；饭后用药吸收较差，作用慢。大部分药物特别是刺激性药物宜饭后服用；滋补药、胃壁保护药、胃肠解痉药、利胆药等宜在饭前服；驱虫药宜空腹服用；消化药宜饭时服用；胰岛素宜饭前注射；催眠药宜在睡前服用。21特选课堂H.药物相互作用：a.药效学的相互作用：药效学的相互作用最终表现为两种有方式。药物效应的协同作用和拮抗作用。作用性质相同的药物联合应用，可产生药效相加或增强；作用性质相反的药物联用，将导

16、致药效减弱。 繁殖期杀菌剂（B-内酰胺类）与速效抑菌剂（四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素）合用发生拮抗作用。因为繁殖期杀菌剂发挥杀菌作用时，需要细菌在繁殖旺盛时期，当抑菌剂抑制细菌生长时，就发生了拮抗作用。 大环内酯类、氯霉素、林可霉素与细菌核糖体50s亚基上的结合点相同，当这些药物合用时发生相互拮抗作用。22特选课堂b.药动学过程的相互作用：主要表现在吸收、分布、代谢、排泄。吸收： 抗真菌药伊曲康唑，在胃内酸性环境中充分溶解，进而在小肠吸收。若合用升高胃内PH值的药物，质子泵抑制剂、H2受体阻断剂、抗酸药，可显著减少伊曲康唑的吸收，降低血药度。分布： 华法林与阿司匹林合用时，可在蛋白结

17、合部位发生竞争，华法林被置换出来，引起出血。代谢： 特非那丁，与抗真菌药（酮康唑、伊曲康唑），大环内酯类（克拉霉素、红霉素）等肝药酶抑制剂合用，可使特非那定代谢受阻，血液浓度明显升高，最终发生尖端扭转型室性心动过速而致患者死亡。排泄： 磺胺类药（颠茄磺苄啶片泻利停），服药期间多饮水，合用碳酸氢钠碱化尿液，可有效防止产生结晶尿、血尿。23特选课堂c. 配伍禁忌： 药物在体外配伍直接发生物理或化学的相互作用而影响药物疗效或毒性反应。 青霉素：在葡萄糖输液中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。因此青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且滴注时间不可过长。 头孢曲松钠不能

18、加入林格氏液等含钙的溶液中使用，其与含钙或含钙产品合并用药，有可能导致严重的不良反应事件。 葡萄糖酸钙与地塞美松磷酸钠配伍可产生沉淀。 氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）与B-内酰胺类（青霉素类和头孢菌素类）混合时可导致相互失活，联合应用时，必须分瓶滴注。24特选课堂d.药物相互作用的不良反应： 非诺贝特与辛伐他汀合用，增加不良反应横纹肌溶解症的发生率。 氨基糖苷类与强利尿剂合用，导致不良反应耳毒性、肾功能损害发生率增加。 西咪替丁可降低茶碱的肝清除率，合用时可增加茶碱的血清浓度和毒性。25特选课堂2.机体方面的因素： 同样剂量的某一药物，在不同的患者不一定能达到相等的血药浓度，相等的血药浓度也

19、不一定都能达到等同的药效。差异可能很大，甚至出现质的差异。这种因人而异的药物反应称为个体差异。26特选课堂 A. 年龄： a.新生儿与早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，对药物的反应一般比较敏感。 新生儿肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶，若服用氯霉素可导致“灰婴综合症”。 磺胺类药，可置换胆红素与血桨蛋白结合，能引起新生儿核黄疸症。 b.儿童，体力和智力都处于迅速发育阶段，易受药物影响。 激素对儿童的生长发育影响较大，可使儿童的生长发育出现异常或障碍。 四环素类药，可影响儿童钙的代谢，使牙齿黄染或骨骼发育停滞。8岁以下儿童、妊娠5个月以上孕妇、哺乳期妇女禁用。 奎诺酮类药，对幼年动物可

20、引起软骨组织损害，18岁以下患者、孕妇、哺乳期妇女禁用。 c.60岁以上老人，生理功能逐渐减退，对药物的耐受性较差，用药剂量一般为成人剂量的3/4左右。 老年人组织器官退化及免疫功能降低，使用抗菌药应尽量选择不良反应小的杀菌药，重视整体情况，避免使用毒性大的氨基糖苷类，常减量应用B-内酰胺类抗菌药物。27特选课堂B. 性别： 药物反应和药物代谢酶的活性有性别差异。 特非那定，对女性的心脏毒性较男性更敏感。 酒精在女性体内代谢较男性慢，女性更易发生酒精中毒反应。 妇女在月经期和妊娠期，禁用剧泻药和抗凝血药，以免引起月经过多、流产、早产或出血不止；在妊娠的最初3个月内，禁用抗代谢药、激素等能使胎儿

21、致畸的药物；临产前禁用吗啡等可抑制胎儿呼吸的镇痛药；哺乳期用药也要注意，有些药物可进八乳汁影响婴儿。C. 精神因素： 医护人员鼓励性的语言，良好的服务态度和患者对医护人员的信任，以及患者的乐观情绪，能对药物治疗的效果产生良好的影响。28特选课堂D. 疾病：a.肝肾功能不全的患者： 可的松、泼尼松、需要在肝经生物转化后才有药效，严重肝功能不全患者，由于肝的生物转化速率减慢，因而作用减弱。 氢化可的松、泼尼松龙、不经肝脏转化，肝功能不全患者，使用不受影响。 庆大霉素、卡那霉素等主要经肾排泄的药物，肾功能不全患者，药物排出减慢，半衰期延长，易引起积蓄中毒，造成对第八脑神经的损害，引起听力减退，甚至耳

22、聋。b.营养不良的患者： 由于蛋白质合成减少，药物与血桨蛋白结合率降低；肝微粒体酶活性降低，使药物代谢减慢;因脂肪组织较少，可影响药物的储存。综合结果使药物的半衰期延长，药物作用增强，易引起中毒。29特选课堂E. 安慰剂效应： 安慰剂效应源于医患关系、治疗手段和医师对患者的心理影响。F. 遗传因素： 先天性6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏的患者，对治疗量的磺胺类药、阿司匹林、呋喃妥因、维生素K，可引起溶血。30特选课堂 3.人员因素： 临床用药不只是医生单方面的事，而是涉及诊断、开方、配方发药、给药及服药各个方面，涉及医生、药师、护士、患者及其家属乃至社会各有关人员。 4.社会因素： A.医疗机构的医务人员对临床不规范用药缺乏有效的行政与技术干预措施。 B.某些药品生产或经营企业以违法违章的手段促销药品，形成了商品经济市场临床不合理用药的畸形发展。 C.零售药店销售处方药失控造成不合理用药的现象。31特选课堂 谢谢各位同事 再见！32特选课堂33特选课堂