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1、早期胃癌的内镜诊断与治疗早期胃癌的内镜诊断与治疗宁波市第二医院 消化内科 章维 副主任医师2概要概要1 1背景背景2 2概概念念3 3早期胃癌的早期胃癌的内镜诊断内镜诊断4 4早期胃癌的早期胃癌的内镜内镜治治疗疗3背景背景我国每年胃癌新发病例约我国每年胃癌新发病例约4040万例，死亡约万例，死亡约3535万例，万例，新发和死亡均占世界胃癌病例的新发和死亡均占世界胃癌病例的40%40%。进展期胃癌进展期胃癌5 5年生存率低于年生存率低于30%30%。大部分早期胃癌内镜治疗后大部分早期胃癌内镜治疗后5 5年生存率超过年生存率超过90%90%。我国早期胃癌的诊治率低于我国早期胃癌的诊治率低于10%1
2、0%，远低于日本，远低于日本（70%70%）和韩国（）和韩国（50%50%）。）。概念概念早期胃癌：病早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不的胃癌，而不论其大小及是否其大小及是否有淋巴有淋巴结转移。移。微小胃癌：病灶最大径微小胃癌：病灶最大径5mm的早期胃癌。的早期胃癌。小胃癌：病灶最大径小胃癌：病灶最大径510mm的早期胃癌。的早期胃癌。4概念概念胃癌前状胃癌前状态癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃生胃癌的危癌的危险性，性，为临床概念，如：慢性萎床概念，如：慢性萎缩性胃炎、性胃炎、胃胃溃疡、胃息肉、手、胃息肉、手术后胃、后
3、胃、Menetrier病（肥厚病（肥厚性胃炎）性胃炎）、恶性性贫血等。血等。癌前病癌前病变：已：已证实与胃癌与胃癌发生密切相关的病理生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤化，即异型增生（上皮内瘤变），），为病理学概念。病理学概念。5概念概念胃黏膜的胃黏膜的肠化生与胃癌之化生与胃癌之间有密切关系，但有密切关系，但肠化化生是否生是否为癌前病癌前病变，尚未得到直接，尚未得到直接证据。据。支持：支持：许多胃癌，特多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶是早期胃癌，常看到癌灶出出现在在肠化生区内，也看到化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的化生移行于胃癌的形形态变化；化；肠型胃癌形型胃癌形态上保存上保存肠上皮
4、化生上皮化生细胞胞的残迹；的残迹；酶酶的分布有的分布有类似改似改变；肠化生与胃癌化生与胃癌（肠型胃癌）的好型胃癌）的好发部位一致，胃部位一致，胃窦小弯小弯侧；肠化生与化生与肠型胃癌型胃癌较多多发生在胃癌高生在胃癌高发区，多区，多见于于男性及高男性及高龄患者。患者。6概念概念肠上皮化生分型：完全型小上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大型化生、完全型大肠型化生、不完全型小型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大型化生、不完全型大肠型化生（与癌的关系密切）型化生（与癌的关系密切）分分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确1/3以内以内为轻度，度，1/32/3者者
5、为中度，中度，2/3以上者以上者为重重度。度。不完全大不完全大肠型型肠化可能是一种癌前病化可能是一种癌前病变，需作，需作进一步研究。一步研究。7概念概念上皮内瘤上皮内瘤变是一种形是一种形态学上以学上以细胞学和胞学和结构学异常，构学异常，遗传学学上以基因克隆性改上以基因克隆性改变，生物学行，生物学行为上以易上以易进展展为具有侵具有侵袭和和转移能力的浸移能力的浸润性癌性癌为特征的癌前病特征的癌前病变。低低级别上皮内瘤上皮内瘤变（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：）：轻度和中度异型增生。度和中度异型增生。高高级别上皮内瘤上皮内瘤变（Highgradeint
6、raepithelialneoplasia，HGIN）：重度异型增生和原位癌。）：重度异型增生和原位癌。8概念概念整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。标本。完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿瘤细胞浸润。瘤细胞浸润。治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。9概念概念局部复局部复发：术后后6个月以上原切除部位及周个月以上原切除部位及周围1cm内内发现肿瘤病灶。瘤病灶。残留：残留：术后后6个月内原切除部位及周个月内原切除部位及周围1cm内内发现肿瘤病
7、灶瘤病灶同同时性复性复发：术后后12个月内个月内发现新的病灶。新的病灶。异异时性复性复发：术后超后超过12个月个月发现新的病灶。新的病灶。10胃癌的高危人群胃癌的高危人群11年年龄不良的不良的饮食食习惯和和饮食食质量（高量（高盐、霉、霉变食物）食物）肿瘤家族史瘤家族史精神精神创伤史、性格史、性格临床症状床症状有有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、性胃炎、胃息肉、胃胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、襞症、恶性性贫血、隆起糜血、隆起糜烂胃炎。可能胃炎。可能转变成胃癌的病理学改成胃癌的病理学改变的癌前病的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等
8、加上皮化生、不典型增生等加强强随随访检查早期胃癌的筛查方法早期胃癌的筛查方法血清胃蛋白血清胃蛋白酶酶原（原（pepsinogen，PG）：）：血清血清PG阴性，阴性，HP阴性可不行内阴性可不行内镜检查血清血清PG阴性，阴性，HP阳性，至少每阳性，至少每3年胃年胃镜检查PG阳性，阳性，HP阳性至少每阳性至少每2年胃年胃镜检查PG阳性，阳性，HP阴性每阴性每1年胃年胃镜检查促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）：）：胃胃窦萎萎缩仅限于胃体的萎限于胃体的萎缩性胃炎性胃炎上消化道上消化道钡餐餐已逐步被内已逐步被内镜取代取代12内镜诊断内镜诊断普通胃普通胃镜染色内染色内镜（包括化学染色和（包括化
9、学染色和电子染色）子染色）放大内放大内镜激光共聚焦激光共聚焦显微内微内镜荧光内光内镜超声内超声内镜病例病例1 1 病理：重度浅表性炎病理：重度浅表性炎 伴中度肠化、中度不典型增生伴中度肠化、中度不典型增生 HP+ HP+1 1年后年后smsm胃腺癌胃腺癌15病例病例2 2病例病例3 3普通胃镜普通胃镜早期胃癌内早期胃癌内镜下黏膜特征下黏膜特征发红苍白白糜糜烂、出血、出血、颗粒、粒、结节血管走形紊乱、消失血管走形紊乱、消失异常异常肿瘤血管形成瘤血管形成腺管开口紊乱腺管开口紊乱1617良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别指状指状杵状杵状笔尖样变细笔尖样变细笔尖样变细笔尖样变细虫
10、蚀样虫蚀样良性良性恶性恶性溃疡底溃疡底 均一白苔，均一白苔，底平且低于粘膜面底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平多覆污苔，不平出血，凝血块附着出血，凝血块附着高于粘膜面高于粘膜面溃疡边缘溃疡边缘 平滑平滑不整不整易出血易出血溃疡边界溃疡边界 炎性水肿，软炎性水肿，软周堤低周堤低侵润性隆起，硬侵润性隆起，硬凹凸不平凹凸不平19内镜下良恶性溃疡鉴别要点内镜下良恶性溃疡鉴别要点色素内镜色素内镜也称化学染色内也称化学染色内镜，系指通，系指通过各种途径（口服、各种途径（口服、直接直接喷洒、注射）将色素（染料）洒、注射）将色素（染料）导入内入内镜下下要要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜
11、色色对比更比更加明加明显，从而有助于病，从而有助于病变的辨的辨认及目的性活及目的性活检。该法于法于1966年由日本学者年由日本学者Yamakawa倡立，至倡立，至90年代后，在染料的年代后，在染料的选择、显色的生物学基色的生物学基础、临床床应用价用价值等方面都取得了等方面都取得了长足的足的进步。步。碘染色碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原细胞呈深棕色（即过染）。糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染色。色。靛胭脂染色靛胭脂染色正常胃黏膜正常胃黏膜小区清晰可小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈
12、，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、厚、有光厚、有光泽、淡、淡红色。幽色。幽门腺黏膜小区呈腺黏膜小区呈现为：不不规则、薄、暗淡黄色。、薄、暗淡黄色。异常胃黏膜异常胃黏膜染色染色剂将出将出现异常沉异常沉积，使得，使得该部位染色加重，部位染色加重，着色区呈着色区呈现不均匀不均匀变化化(即阳性所即阳性所见)，病，病变区域区域与周与周围正常正常组织境界明境界明显。25电子染色内镜电子染色内镜内内镜窄窄带成像成像术（NarrowBandImaging，NBI）：）：利用利用滤光器光器过滤掉内掉内镜光源所光源所发出的出的红蓝绿光波中的光波中的宽带光光谱，仅留下窄留下窄带光光谱，使血管及，使血管及细微微结构更加构
13、更加突出。突出。智能智能电子分光技子分光技术（Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）：利用）：利用3种不同波种不同波长的光的光谱组合成多达合成多达50种种设置，从而置，从而获得不同黏膜病得不同黏膜病变的最的最佳佳图像。像。FICE放大内镜放大内镜结合合电子染色，不子染色，不仅能能够精确精确观察消化道黏膜上皮腺凹等察消化道黏膜上皮腺凹等显微微结构，构，还可以可以观察上皮微血管网的形察上皮微血管网的形态。能。能够更好地更好地帮助内帮助内镜医生区分黏膜病医生区分黏膜病变的良的良恶性，性，还可判断可判断恶性病性病变的的边界和范界和范围。激光共聚焦激光共聚焦显微内微内镜
14、（confocallaserendomicroscopy，CLE）：可在普通内）：可在普通内镜检查同同时，显示最高可放大示最高可放大1000倍倍的的显微微结构，构，实时模模拟组织学学检查，清晰，清晰显示目示目标部位胃部位胃小凹、小凹、细胞及胞及亚细胞水平的胞水平的显微微结构，达到构，达到“光学活光学活检”的的目的。目的。胃小凹胃小凹SakakiSakaki分型分型A型型:圆点状小凹点状小凹;B型型:短小棒状小凹短小棒状小凹,表表现为排列排列较为紧密密规则的短的短线棒状棒状形形态,可出可出现迂曲、延迂曲、延长或分支或分支;C型型:较B型稀疏而粗大的型稀疏而粗大的线状小凹状小凹;D型型:斑斑块状小
15、凹状小凹,小凹小凹扩大、迂曲相互大、迂曲相互连接而形成斑接而形成斑块状、状、网格网格样外外观;E型型:绒毛状小凹毛状小凹,形似于形似于肠绒毛毛样、指状外、指状外观;F型型:小凹小凹结构模糊不清、消失构模糊不清、消失,排列极度不排列极度不规则,糜糜烂面的面的钵形缺形缺损与周与周边界限不清界限不清,或缺或缺损区内呈区内呈现出出颗粒状隆起及粒状隆起及不不规则粗乱毛粗乱毛细血管。血管。33超声内镜超声内镜超声内超声内镜（EUS）是将内）是将内镜和超声相和超声相结合的消化合的消化道道检查技技术，将微型高，将微型高频超声探超声探头安置在内安置在内镜顶端，当内端，当内镜插入体腔后，在内插入体腔后，在内镜直接
16、直接观察消化道察消化道黏膜病黏膜病变的同的同时，可利用内，可利用内镜下的超声行下的超声行实时扫描，可以描，可以获得胃得胃肠道的道的层次次结构的构的组织学特征及学特征及周周围邻近近脏器的超声器的超声图像，从而像，从而进一步提高了内一步提高了内镜和超声的和超声的诊断水平。断水平。34第第1 1层层：粘膜层（高回声）粘膜层（高回声）第第2 2层层：粘膜肌层（低回声）粘膜肌层（低回声）第第3 3层层：粘膜下：粘膜下层层 （高回声）（高回声）第第4 4层层：固有：固有肌层肌层 （低回声）（低回声）第第5 5层层：外膜：外膜/ /浆膜层（高回声）浆膜层（高回声）胃息肉胃息肉 早期胃癌早期胃癌内镜下治疗内镜
17、下治疗内内镜下黏膜切除下黏膜切除术（EMR）内内镜下下黏膜剥离黏膜剥离术（ESD）内内镜激光治激光治疗内内镜射射频消融消融治治疗内内镜冷冷冻治治疗内内镜药物治物治疗EMR 内内镜下粘膜切除下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）是）是对扁平隆起性病扁平隆起性病变（早期胃（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内内镜下措施下措施（注射和吸引）使病（注射和吸引）使病变与其固有与其固有层分离，造成一分离，造成一假蒂，然后圈套假蒂，然后圈套电切的技切的技术。最常用的是透明帽。最常用的是透明帽法（法（EMRC）和套扎器法（）和套扎器法（EM
18、RL）。）。内内镜下分片黏膜切除下分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指将病灶分几部分多）指将病灶分几部分多次切除，适用于病次切除，适用于病变最大径最大径2cm的巨大平坦病的巨大平坦病变且且传统EMR法无法一次性完整切除。法无法一次性完整切除。早期食管癌早期食管癌EMRESD内内镜下粘膜下粘膜剥离剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌，粘膜肌层及大部分粘膜下及大部分粘膜下层。整整块切除：内切除：内镜下一次性整下一次性整块切除病切除病变。完整切
19、除：整完整切除：整块切除切除标本在病理学水平达到水平、本在病理学水平达到水平、垂直切垂直切缘均均为阴性。阴性。治愈性切除：无或低淋巴治愈性切除：无或低淋巴结转移移风险的完整切除。的完整切除。ESD早期胃癌早期胃癌ESDESD疗效效评估估ESD治治疗胃早癌可胃早癌可实现较高的整高的整块切除率切除率（92%97%）和完整切除率（）和完整切除率（73.6%94.7%），），5年年总生存率和生存率和5年疾病生存率分年疾病生存率分别为96.2%97.1%和和100%。ESD适适应症（胃）症（胃）1.不不论病灶大小，无合并病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。的分化型黏膜内癌。2.肿瘤直径瘤直径30mm、
20、合并、合并溃疡的分化型黏膜内癌。的分化型黏膜内癌。3.肿瘤直径瘤直径30mm、无合并、无合并溃疡的分化型的分化型SM1黏膜下癌。黏膜下癌。4.肿瘤直径瘤直径20mm、无合并、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。的未分化型黏膜内癌。5.20mm的胃黏膜高的胃黏膜高级别上皮内瘤上皮内瘤变。6.EMR术后复后复发、再次行、再次行EMR困困难的黏膜病的黏膜病变。7.高高龄、有手、有手术禁忌禁忌证或疑有淋巴或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒移的黏膜下癌，拒绝手手术者可者可视为ESD相相对适适应证。术后随访术后随访对癌前病癌前病变患者，在患者，在ESD术后第后第1年及第年及第2年各行内年各行内镜检查1次，以后每次，
21、以后每3年年连续随随访1次。次。早癌早癌ESD术后后3、6、12个月定期内个月定期内镜随随访，并行，并行肿瘤指瘤指标和影像学和影像学检查；无残留或复；无残留或复发者者术后每年后每年连续随随访1次；有残留或复次；有残留或复发者者视情况情况继续行内行内镜下下治治疗或追加外科手或追加外科手术切除，每切除，每3个月随个月随访1次，病次，病变完全清除后每年完全清除后每年连续随随访1次。次。射射频消融消融术（radiofrequencyablation，RFA）光光动力力疗法（法（photodynamictherapy，PDT）氩离子凝固离子凝固术（APC）激光激光疗法法热探探头治治疗冷冷冻疗法法内镜下非切除治疗内镜下非切除治疗食管早癌食管早癌RFA如何提高胃癌诊断、特别是早期胃癌诊断如何提高胃癌诊断、特别是早期胃癌诊断重视病史（现病史、既往史、家族史、重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）体征）临床临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌认识早期胃癌的特点认识早期胃癌的特点必要的检查必要的检查+ +特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）镜、共聚焦内镜等）正确的取材部位与合格的标本正确的取材部位与合格的标本高危人群的密切跟踪高危人群的密切跟踪随访，特别是癌随访，特别是癌前疾病与癌前病变前疾病与癌前病变52
