腹部损伤护理

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1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma 第一节第一节 概述概述范畴范畴: :腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点: :发生率高发生率高: :战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。 分类分类 闭合伤闭合伤: :有撞击、打击、坠落

2、、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。 开放伤开放伤: :腹膜是否破损？腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤: :如内窥镜检查。如内窥镜检查。 病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变临床表现临床表现 空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥

3、漫性腹膜炎。即即腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激征征等等，可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失；上上消消损损伤伤，立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎；下下消消损损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实实质质脏脏器器或或大大血血管管损损伤伤，主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内( (或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。腹腹痛痛呈呈持持续续性性，腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 v腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹

4、腹部部伤伤更更明明显显，易易掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。诊断诊断 受伤史受伤史:受受伤伤时时间间；暴暴力力的的性性质质、大大小小、方方向向、速速度度和和作作用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。闭合性腹部损伤诊断闭合性腹部损伤

5、诊断有无内脏损伤有无内脏损伤早期失血性休克；早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤提

6、示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现( (同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛) )者，者，提示上腹脏器提示上腹脏器( (肝或脾肝或脾) )损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤辅助检查辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管、血管造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹气体可显现，腹膜后积气等；选择性

7、动脉造影；膜后积气等；选择性动脉造影；超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%以上。以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于于B超超诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔灌洗腹腔灌洗诊断性诊

8、断性剖腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现并

9、处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。后壁。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 病病 例例患者，男，患者，男，7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8小时。小时。病病史史:8小小时时前前，患患儿儿不不慎慎从从3米米高高处处跌跌下下，左左侧侧身身体体着着地地于于硬硬物物上上，

10、伤伤后后出出现现左左侧侧季季肋肋部部疼疼痛痛，呈呈持持续续性性隐隐痛痛，呕呕吐吐一一次次，为为胃胃内内容容物物，无无咖咖啡啡色色样样液液或或鲜鲜血血,无无昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。检检查查:T36.8，P120次次/分分，R26次次/分分，BP10/6kpa。发发育育营营养养正正常常，神神清清，表表情情淡淡漠漠，检检查查合合作作，口口唇唇、 甲甲床床苍苍白白，外外耳耳道道、鼻鼻腔腔、口口腔腔无无血血性性液液体体或或血血凝凝块块，颈颈软软。双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，未未闻闻及及干干、湿湿罗罗音音，心心率率120次次/分分，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平

11、平坦坦，左左上上腹腹有有一一约约53cm淤淤斑斑，压压痛痛明明显显，有有肌肌紧紧张张，无无反反跳跳痛痛，腹腹部部移移 动动 性性 浊浊 音音 阳阳 性性 ， 肠肠 鸣鸣 音音 减减 弱弱 。 血血 常常 规规 ：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史受伤史左季肋痛，呈隐痛左季肋痛，呈隐痛 P120P120次次/ /分，分，R26R26次次/ /

12、分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡漠，表情淡漠，口唇、甲床苍白口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性张，移浊阳性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml2ml，RBCRBC降降低。低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术治疗治疗 现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道，及时补液输血迅速建立静脉通道，及时补液输血妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定非手术治疗非手术治疗动态观

13、察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备: :吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 1500u 。手术手术: :经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处

14、理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔: :生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理术后处理: :禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症第二节第二节 常见腹部创伤常见腹部创伤 腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创

15、。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约1274cm，重重约约150200克克，被被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜)，后后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受

16、伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或

17、粉碎性破裂脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组全脾切除自体脾组织移植织移植 脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术: :脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术: :脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术: :脾破裂脾破裂I I、IIII级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术: :全脾切除后

18、全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏保脾原则保脾原则: :先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状

19、。特点特点: :伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现: :失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗: :脾脏切除脾脏切除脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。 主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐

20、、头痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。、低血糖、电解质紊乱、休克。病案思考病案思考男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约行约2里路回家休息，里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。

21、发。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常，尿常规正常。规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问

22、:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断: :外伤性脾破裂外伤性脾破裂( (被膜下破裂被膜下破裂转为真性破裂转为真性破裂) )、失血性休克、弥、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤伤脾脏损伤脾脏损伤腹腔内出血腹腔内出血脾热脾热腹腔内化脓性感染腹腔内化脓性感染血管栓塞性疾病血管栓塞性疾病肝性脑病肝性脑病 早期早期上消化道出血上消化道出血粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻胰尾、胃底、结肠脾曲损伤胰尾、胃底、结肠脾曲损伤肝破裂肝破裂rupture of liver体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高

23、血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。胆瘘，充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞、填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)切除切除(resection)、补片修补、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflow occlusion)肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)

24、1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包肝表面积的包膜下小血肿；膜下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血的包膜下血肿或肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而，而10 cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝裂伤深度裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达达25%50

25、%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。 肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片22间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血胰腺损伤胰腺损伤 injury of pancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，

26、血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远远断端胰腺空肠吻合；断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室

27、化十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合。十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duode

28、num损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层

29、小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；缝合； 十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指胰十二指肠切除术。肠切除术。 Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；但无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二

30、指肠损伤合并严重胰腺损伤。 术式有术式有:十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和十二指肠造口引流术。消化道重建术十二指肠造口引流术。消化道重建术: 吻吻合术合术补片术补片术 短路转流术短路转流术(改道术改道术):十十二指肠空肠二指肠空肠Roux-en-Y吻合术吻合术 十二指肠十二指肠憩室化手术憩室化手术(Berne术术)改良的憩室化手术改良的憩室化手术(Cogbill术术)Cogbill改良憩室化手术再简化改良憩室化手术再简化手术手术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 损伤特点损伤特点:发生率最

31、高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。 结、直肠损伤结、直肠损伤 rupture of colon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重

32、。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机： . 一期手术一期手术: 指征指征:休克不严重；休克不严重；不超过两个以上腹不超过两个以上腹内脏器伤；内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8小时以小时以内手术；内手术；右半结肠损伤；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损

33、伤。腹壁无广泛的组织损伤。方方法法: 缝合修补；缝合修补；切除吻合。切除吻合。. 二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠损伤肠袢外置术；袢外置术；伤部缝（吻）合修补伤部缝（吻）合修补+近端造口术；近端造口术；伤段伤段切除切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端造口近端造口+远端缝闭。远端缝闭。 盲、升结肠盲、升结肠: :一期手术一期手术,；二期手术；二期手术 ；横结肠横结肠: :一期手术一期手术, , 二期手术二期手术 ；降结肠降结肠: :二期手术二期手术,；乙状结肠乙状结肠: :二期手术二期手术, ,;, ,;直肠直肠( (反折以上反折以

34、上):):二期手术二期手术, ;, ;直肠直肠( (反折以下反折以下):):二期手术二期手术, +, +骶骨前引流。骶骨前引流。 全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。 病病 例例患者患者,男性男性,48岁岁,农民。农民。入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。次，未作治疗送来本院。体检体检:T 38.8 ,

35、P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞，白细胞15.5109/L，中性中性0.89，淋巴，淋巴 0.09，单核，单核0.02。 入院诊断入院诊断: :腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤( (空腔脏器破裂空腔脏器破裂) )。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压, ,输液。输液。入院后入院后3h3h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻

36、醉下作剖腹探查, ,见游离见游离腹腔有约腹腔有约900ml900ml混有粪便的脓液混有粪便的脓液, ,横结肠中段横结肠中段有一直径有一直径2.5cm2.5cm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液, ,结肠破结肠破口修补口修补, , 冲洗腹腔冲洗腹腔, ,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。结肠损伤结肠损伤3次手术教训分析次手术教训分析 病病人人男男，11岁岁。于于1985年年4月月从从2m高高跳跳下下摔摔倒倒，竹竹桩桩刺刺伤伤右右侧侧阴阴囊囊，腹腹痛痛2小小时时入入院院。全全腹腹有有明明显显肌肌紧紧张张、压压痛痛，肝肝浊浊音音界界及及肠肠鸣鸣音音消消失失。急急诊诊手手术术，见见盲盲肠肠外外侧侧有有

37、4cm破破裂裂口口。行行盲盲肠肠修修补补，腹腹腔腔引引流流。术术后后10小小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术术后后第第2天天，腹腹痛痛不不缓缓解解，腹腹腔腔引引流流管管排排出出深深褐褐色色液液体体，T39，考考虑虑盲盲肠肠修修补补处处漏漏。从从原原切切口口入入腹腹，发发现现腹腹腔腔广广泛泛粘粘连连，多多处处肠肠间间脓脓肿肿，盲盲肠肠修修补补处处无无渗渗漏漏，但但其其上上10cm之之升升结结肠肠前前外外侧侧壁壁上上有有0.5cm穿穿孔孔被被遗遗漏漏。遂遂作作右右半半结结肠肠切切除除、回回肠肠-横横结结肠肠端端端端吻吻合合。并并将将吻吻合合之之肠肠管管经经

38、探探查查切切口口上上端端拖拖出出外外置置，剩剩余余切切口口创创缘缘搔搔刮刮后全层间断缝合。后全层间断缝合。术术后后第第8天天外外置置吻吻合合口口瘘瘘切切口口红红肿肿化化脓脓。第第18天天切切口口裂裂开开。在在抗抗感感染染和和静静脉脉营营养养治治疗疗 下下，5周周后后瘘瘘及及切切口口愈愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。 分析分析: 本例开放性结肠损伤历经本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，次手术方获痊愈，有以下教训：有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，剖腹切口

39、偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕结肠多发伤缺乏应有的警惕 。结肠穿孔微结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔小结；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。要警惕多方向的多发损伤。分析分析:(2)(2)再次手术的失误再次手术的失误:术式选择不恰当。第术式选

40、择不恰当。第1 1次次 手手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，口的

41、再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。增加了治疗难度。(3)(3)术后处理的不足术后处理的不足: : 术后未加腹带。术后未加腹带。未采取未采取有效措施控制感染。有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。早期未行静脉营养支持。多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析 女女性性，63岁岁。被被人人以以物物击击伤伤头头顶顶胸胸腹腹等等处处近近1小小时时于于1998年年8月月28日急诊入院。日急诊入院。查查体体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神神志志清清楚楚，痛痛苦苦貌貌。左左头头顶顶枕枕部部有有一一约约15cm弧弧形形裂裂口口，边边缘缘

42、整整齐齐，深深及及骨骨膜膜，皮皮肤肤剥剥离离成成皮皮瓣瓣状状。双双眼眼瞳瞳孔孔等等大大，光光反反应应好好。前前胸胸皮皮肤肤肿肿胀胀压压痛痛，无无胸胸廓廓挤挤压压痛痛。腹腹平平，全全腹腹轻轻压压痛痛，肝肝脾脾触触诊诊欠欠满满意意，Murphy征征(+)，移移浊浊()，肠肠鸣鸣音音减减弱弱。病病人人伤伤后后曾曾呕呕吐吐1次次，导导出出血血性性尿尿500ml，麦麦氏氏点点诊诊断断性性腹腹穿穿()。来来院院后后即即行行清清创创缝缝合合，肌肌注注TAT1500， 再再抗抗菌菌、止止血血、输输液液等等治治疗疗。尿尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超超检检查查提提示示急急性性胆胆囊囊炎炎、肝肝脾脾胰

43、胰未未见见异异常常、双双肾肾小小结结石石、膀膀胱胱左左上上方方大大片片液液性性暗暗区区。腹腹部部平平片片未未见见膈膈下下游游离离气气体体。生生理理盐盐水水灌灌注注膀膀胱胱无无内内漏漏。拟拟诊诊:头头皮皮切切割割撕撕脱脱伤伤，脑脑挫挫伤伤，多多处处软软组组织织挫挫伤伤，肠肠壁壁膀膀 胱胱挫挫伤伤，左左下下腹腹前前壁壁瘀瘀血血，急急性性胆胆囊囊炎炎，双双肾肾结结石石。病病人人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析入入院院24小小时时 ，病病人人诉诉上上腹腹略略胀胀，考考虑虑为为肠

44、肠壁壁挫挫伤伤引引起起肠肠胀胀气气所所致致。但但入入院院30小小时时 病病人人翻翻身身时时突突感感左左上上腹腹痛痛，并并即即出出现现胸胸闷闷心心慌慌、视视物物不不清清、全全身身乏乏力力。查查体体:面面色色苍苍白白，腹腹膨膨隆隆，血血压压测测不不到到，腹腹穿穿抽抽出出不不凝凝血血液液。考考虑虑脾脾破破裂裂，失失血血性性休休克克。抗抗休休克克同同时时拟拟急急诊诊手手术术，但但终终因因病病情情急急危危，于于送送手手术术途途中中因因心心跳跳呼吸停止，抢救无效死亡。呼吸停止，抢救无效死亡。尸尸检检报报告告:脑脑挫挫伤伤，胃胃十十二二指指肠肠、空空回回肠肠肠肠壁壁挫挫伪伪，胃胃后后壁壁十十二二指指肠肠降降

45、部部前前壁壁外外伤伤性性穿穿孔孔，肠肠系系膜膜撕撕裂裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。挫伤瘀血。讨论讨论:1.误诊原因误诊原因? 2.从中吸取什么教训从中吸取什么教训? 误诊原因分析：误诊原因分析： 本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠十二指肠穿孔可不出现

46、膈下游离气体，本例过分相信穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和腹部平片和B B超报告，未再进行追踪观察。超报告，未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。 教训教训: :多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟

47、疑如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。难决时，宁可尽早剖腹。对于闭合性腹部损伤的病人应掌握对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧宁宽不紧”的手术原则。的手术原则。腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。时间再穿或腹腔灌洗。在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行行X X线、线、

48、B B超等动态观察。超等动态观察。思考题思考题 患患者者，男男，38岁岁，左左上上腹腹、右右背背部部被被尖尖刀刀刺刺伤伤3小小时时。病病史史:3小小时时前前，患患者者被被他他人人用用刀刀刺刺伤伤，伤伤及及左左上上腹腹，右右背背部部，伤伤后后觉觉伤伤处处疼疼痛痛，伤伤口口出出血血，继继之之觉觉气气紧紧，腹腹痛痛；并并发发现现肠肠管管经经腹腹部部伤伤口口，突突出出体体表表。气气紧紧较较轻轻，可可忍忍受受，不不伴伴有有咳咳嗽嗽、咯咯血血，很很快快腹腹痛痛遍遍及及全全腹腹，以以左左上上腹腹为为甚甚，呈呈持持续续性性，并并渐渐加加重重，自自觉觉口口渴渴、心心慌慌。患患者者无无呕呕血血、便便血血。检检查查

49、:T36，P84次次/分分，R23次次/分分，BP13/9Kpa，神神清清；检检查查合合作作， 头头颈颈无无异异常常，右右肩肩部部有有一一约约5cm长长的的伤伤口口与与右右侧侧胸胸膜膜腔腔相相通通，有有鲜鲜血血外外渗渗，右右侧侧语语颤颤减减弱弱，叩叩诊诊为为过过清清音音，呼呼吸吸音音减减弱弱，心心脏脏未未发发现现异异常常。左左上上腹腹有有一一约约6cm长长的的伤伤口口，与与腹腹腔腔相相通通，有有的的50cm长长的的肠肠管管突突出出，呈呈紫紫黑黑色色，少少部部分分充充血血，全全腹腹有有肌肌紧紧张张、 压压痛痛、反反跳跳痛痛、尤尤以以脐脐周周为为甚甚。血血常常规规:Hb 125g/L,RBC 4.

50、51012/L， WBC 9109/L，N O.78，L O.22。写出对本病诊断及诊断依据写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则写出治疗原则 1.1.诊断诊断:左上腹壁穿通性损伤左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔肠坏死肠穿孔 弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎右侧开放性气胸右侧开放性气胸依据依据: : 左上腹、右背部被尖刀刺伤左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小时小时, ,伤处疼痛，伤伤处疼痛，伤口出血口出血气紧，腹痛气紧，腹痛, ,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌续性，口渴、心慌右肩部有一约右肩部有一约5cm5cm长的伤口与右侧胸膜长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜

51、血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱吸音减弱左上腹有一约左上腹有一约6cm6cm长的伤口，与腹腔相通，有的长的伤口，与腹腔相通，有的50cm50cm长的肠管突出，呈紫黑色长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、全腹有肌紧张、 压痛、反压痛、反跳痛跳痛2. 2. 手术进行肠切除肠吻合手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸变开放性气胸为闭合性气胸护理诊断护理诊断体液不足体液不足/损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐。损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐。疼痛疼痛/与腹部损伤有关。与腹部损伤有关。焦虑、恐惧焦虑、恐惧/意外创伤刺激、出血及脱出内脏意外创伤

52、刺激、出血及脱出内脏的视觉刺激、急症手术及顾虑预后。的视觉刺激、急症手术及顾虑预后。潜在并发症潜在并发症/腹腔感染、腹腔脓肿。腹腔感染、腹腔脓肿。观察期间病人的护理观察期间病人的护理体位体位:不随意搬动伤者，病情稳定半卧位。不随意搬动伤者，病情稳定半卧位。禁食禁食:静脉补液。静脉补液。定时监测生命体征和腹部体征定时监测生命体征和腹部体征:每每30分钟分钟1次。次。定时实验室检查定时实验室检查:血常规、血常规、B超、腹穿、灌洗。超、腹穿、灌洗。抗生素抗生素:预防性使用广谱抗生素。预防性使用广谱抗生素。禁用吗啡类止痛剂。禁用吗啡类止痛剂。禁灌肠。禁灌肠。禁导泻。禁导泻。与患者沟通。与患者沟通。术前护理术前护理心理护理心理护理尽快完善术前准备尽快完善术前准备常规准备常规准备配血要足配血要足胃管胃管尿管尿管术后护理术后护理麻醉、术式、病情、各种引流管的位置。麻醉、术式、病情、各种引流管的位置。体位体位:饮食饮食:生命体征、尿量、生命体征、尿量、CVP严密观察和及时记录。严密观察和及时记录。鼓励病人在病情好转后早期下床活动。鼓励病人在病情好转后早期下床活动。引流管的护理。引流管的护理。